Voorspellende factoren voor een primaire Achillespeesruptuur

Introductie

De incidentie van de Achillespeesruptuur is 6-37/100.000 persoonsjaren^1-6 en lijkt toe te nemen.^3,7 De meeste Achillespeesrupturen worden veroorzaakt tijdens sportactiviteiten.^8-10 Een Achillespeesruptuur kan een professionele sportcarrière belemmeren of zelfs beëindigen. Een derde van de atleten kan na een Achillespeesruptuur het oude sportniveau niet meer behalen.¹¹
De meest voorkomende locatie van de Achillespeesruptuur is 3-6 cm boven de insertie van de Achillespees aan de calcaneus.^12,13 Dit is het middelste gedeelte van de Achillespees. Het frequente voorkomen op deze locatie kan deels worden verklaard door de hoge krachten (+/- 70 mega pascal (MPa)) die de Achillespees in dit gedeelte opvangt.¹⁴ Biomechanische modellen kunnen het risico op een Achillespeesruptuur deels verklaren, maar het is onduidelijk welke andere determinanten van invloed zijn. Verschillende intrinsieke en extrinsieke risicofactoren zijn geassocieerd met een Achillespeesruptuur. Modificeerbare factoren, zoals bijvoorbeeld een hoge body mass index (BMI) zijn vooral klinisch relevant om dat deze een Achillespeesruptuur zouden kunnen voorkomen.
Het doel van onze studie is een systematisch overzicht geven van alle determinanten die het risico op een Achillespeesruptuur beïnvloeden.

Methode

Inclusie criteria

Studies werden geïncludeerd indien er sprake was van: (1) een beschrijving van een determinant die een Achillespeesruptuur beïnvloedt; (2) een Achillespeesruptuur als uitkomstmaat; (3) een studie opzet met minimaal 10 volwassen patiënten met een Achillespeesruptuur; (4) het gebruik van een statistische test die de significantie van wel of geen associatie van een factor en de Achillespeesruptuur kan bepalen; (5) de beschikbaarheid van een volledig manuscript; en (6) een artikel geschreven in het Engels, Duits, Nederlands of Spaans. Dierstudies werden geëxcludeerd.

Zoekstrategie

We hebben in de databases: EMBASE, MEDLINE, OvidSP, Web of Science, Cochrane Central, PubMed Publisher en Google Scholar naar manuscripten gezocht tot en met 2 februari 2014. De volgende zoektermen werden gebruikt: ('achilles tendon rupture'/de OR (('tendon injury'/de OR 'tendon rupture'/de OR rupture/de) AND ('achilles tendon'/de OR 'achilles tendinitis'/de)) OR (achill* NEAR/3 (rupture* OR injur* OR tear* OR disorder*)):ab,ti) AND (risk/exp OR Etiology/de OR 'tendon injury'/exp/dm_et OR histopathology/de OR (risk* OR etiolog* OR etiopatholog* OR aetiopatholog* OR aetiolog* OR causal* OR causat* OR cause OR predipos* OR precipitat* OR reinforce* OR enabling OR pathogenes* OR etiopathogenes* OR aetiopathogenes* OR histopatholog* OR 'associated with' OR 'result from' OR 'owing to'):ab,ti) NOT ([animals]/lim NOT [humans]/lim). De EMBASE zoekstrategie is omgezet naar een vergelijkbare zoekstrategie voor de andere databases en referenties van geïncludeerde artikelen zijn doorgezocht naar mogelijk relevante studies.

Studie selectie

De studieselectie is uitgevoerd door twee onafhankelijke onderzoekers (FC en DM). Verschillen in mening werden in consensus opgelost.

Methodologische kwaliteitsbeoordeling

De kwaliteit van alle geïncludeerde artikelen is beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (FC en RV). Bij verschillen in mening is consensus verkregen door middel van een derde onderzoeker (DM). Voor de kwaliteitsbeoordelingen hebben we gemodificeerde criteria gebaseerd op een gestandaardiseerde lijst gebruikt (Tabel 1).^15-17  Indien er aan een criterium werd voldaan, werd er "1 punt" gescoord. In alle andere gevallen, werden er "0 punten" gegeven. Een maximale score van 10 punten kon worden behaald. Indien er een totaalscore van 6 punten of hoger werd behaald én er een punt voor criteria 6, 7, 8 en 10 werd gescoord, was er volgens onze vooraf gestelde criteria sprake van een artikel van hoge kwaliteit.¹⁸

Data extractie

De data extractie is uitgevoerd door 1 auteur (FC). De volgende data zijn geëxtraheerd: studie populatie, studie opzet, onderzochte determinanten, uitkomst en de associatie tussen de determinant en de Achillespeesruptuur.
De determinanten werden gegroepeerd in: patiëntkarakteristieken, voorgeschiedenis, BMI, gebruikte medicatie, enkel/ voet positie, eerder vastgestelde peesziekte of ziekte die de samenstelling van een pees kan veranderen, genetische factoren en milieu factoren.

Samenvatting van niveau van bewijs ("level of evidence")

Omdat de observationele studies heterogeen waren met betrekking tot de studiepopulatie, methodologische kwaliteit, follow-up duur en evaluatie van determinanten hebben we een 'best-evidence' synthese uitgevoerd, gebaseerd op de studie van van Tulder.¹⁸ Sterk bewijs voor een determinant is gedefinieerd als twee of meer studies met een hoge methodologische kwaliteit een overeenkomstig resultaat laten zien (≥ 75% van de studies rapporteren gelijke resultaten). Voldoende bewijs is gedefinieerd als 1 studie van hoge methodologische kwaliteit en twee of meer studies van lage methodologische kwaliteit een overeenkomstig resultaat laten zien (≥ 75% van de studies rapporteren gelijke resultaten). Matig bewijs is gedefinieerd als 1 of meerdere studies van lage kwaliteit een overeenkomstig resultaat laten zien (≥ 75% van de studies rapporteren gelijke resultaten). Er is sprake van tegenstrijdig bewijs als minder dan 75% van de studies vergelijkbare resultaten rapporteerden.

Resultaten

Literatuur selectie

Er zijn geen extra relevante artikelen gevonden na het doorzoeken van de referenties van de geïncludeerde artikelen. In het totaal hebben we 31 studies geïncludeerd (figuur 1).

Methodologische kwaliteitsbeoordeling

Er was sprake van twee studies van hoge kwaliteit.^19,20 Tabel 2 laat de scores van de methodologische kwaliteitsbeoordeling zien. Er was consensus met betrekking tot de kwaliteit (hoog versus laag) van de artikelen. In 5 van de 310 beoordeelde criteria (1.6%) is consensus verkregen door een derde reviewer.

Studie opzet

Vijf van de geselecteerde studies waren follow-up studies, twaalf case-control studies en vijftien cross-sectionele studies. Er zijn geen randomized controlles trials (RCT) geïncludeerd. De leeftijd van de geïncludeerde patienten in de 31 studies varieerde tussen de 36 en 69 jaar. De follow-up tijd varieerde van 1 tot 45 jaar. Tabel 3 toont een overzicht met karakteristieken van de geïncludeerde studies. Tabel 4 illustreert de determinanten die het Achillespeesruptuur risico beïnvloeden.

Niet modificeerbare predictoren

Patiënt karakteristieken
Leeftijd
Er is matig bewijs gevonden dat op hogere leeftijd de kans op een Achillespeesruptuur toeneemt. Corrao en van der Linden vonden een hogere kans op een Achillespeesruptuur bij een leeftijd van 60 jaar en hoger.^21,22 Eén studie toonde een stijgend risico bij patiënten van 45 jaar en ouder²¹ en één studie liet geen hoger risico op een Achillespeesruptuur zien bij hogere leeftijd.²² Eén studie beschreef dat de gemiddelde leeftijd van patiënten met een Achillespeesruptuur lager was dan bij andere peesrupturen.²³

Ras
Twee studies van lage kwaliteit lieten een verhoogd risico op een Achillespeesruptuur zien bij negroïde mensen.^10,24

Geslacht
Vier studies van lage kwaliteit hebben onderzocht of geslacht van invloed is op een Achillespeesruptuur.^25-28 Vosseller toonde geen verband.²⁷ Drie studies lieten een verhoogde kans op een Achillespeesruptuur bij mannen zien.^25-28

Nierfalen
Drie lage kwaliteit studies lieten geen effect van nierfalen op een Achillespeesruptuur zien.^22,25,26 Er is matig bewijs gevonden dat een niertransplantatie het risico op een Achillespeesruptuur niet vergroot.²⁵

Diabetes Mellitus
Vier studies van lage kwaliteit toonden dat diabetes mellitus het risico op een Achillespeesruptuur niet beïnvloedt,^22,25,26,29

Overige niet-musculoskeletale aandoeningen
In een studie van lage methodologische kwaliteit is geen verhoogd risico gevonden op een Achillespeesruptuur indien er sprake was van arteriële hypertensie of hartaandoeningen.²⁹ Een lage kwaliteit studie rapporteerde een stijgende kans op een Achillespeesruptuur indien er sprake was van ipsilaterale ischialgie.³⁰

Er was matig bewijs voor een associatie tussen een Achillespeesruptuur en psoriasis of inflammatory bowel disease.²⁶ Huid- of wekedelen infecties, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), astma, systemische lupus erythematodes, hyperparathyroidie, ziekenhuisopname door infectie, urogenitale infectie en andere infecties verhogen de kans op een Achillespeesruptuur niet.²⁵

Trauma
Er was matig bewijs dat stomp Achillespeestrauma de kans op een Achillespeesruptuur verhoogt.²⁵

Musculoskeletale ziekten
Gediagnosticeerde tendinitis, Achilles bursitis, enthesopathie en polibezoeken aan de orthopaedie en podotherapie in de voorgeschiedenis verhogen de kans op een Achillespeesruptuur.²⁵
Een toenemend aantal Achillespeesrupturen wordt gezien bij patiënten met auto-immuun artritis, infectieuze artritis en osteoartritis.²⁶  Er is geen verband gevonden tussen spondylartropathieeën, jicht, niet articulair reuma en een Achillespeesruptuur.²²
Er is beperkt bewijs gevonden dat een tendinopathie, gedefinieerd als Achillespeespijn in de voorgeschiedenis de kans op een Achillespeesruptuur vergroot.³¹
Lysyl pyridinoline, hydroxylysyl pyridinoline en pentosidine zijn enzymen die voor cross-linking zorgen en daarmee de stijfheid van het peesweefsel beïnvloeden. Minder lysyl pyridinoline, minder hydroxylysyl pyridinoline en minder pentosidine hebben geen invloed op een Achillespeesruptuur.³²
Er is matig bewijs getoond voor een toename van Achillespeesrupturen bij een afname van de hoeveelheid collageen en een lagere Young's modulus, dus pezen met een groter elastisch vermogen hadden grotere kans op een ruptuur.³²

Veranderde elementen van Achillespeesweefsel
Een sterkere type I collageen kleuring is gezien in normale Achillespezen in vergelijking met geruptureerde Achillespezen.³³ Een toename van type III collageen verhoogt de kans op een Achillespeesruptuur.³³
Eén studie toonde dat door een afname van de lengte van de fibrillen van de Achillespees (60-150 nm) de kans op een Achillespeesruptuur steeg.¹⁹
De gemiddelde collageenvezel diameter ( ± standaard deviatie - SD) van geruptureerde Achillespezen was 18.2 +/- 1.0 µm versus 28.5 +/- 2.7 µm in de controle groep (P <0.0001) 34. Er was voldoende bewijs dat de collageenvezel diameter van invloed is op de Achillespeesruptuur.
De gemiddelde maximale anteroposterior diameter van de geruptureerde Achillespees was 11.7 mm, terwijl de contralaterale Achillespees een gemiddelde diameter van 5.4 mm had en de gemiddelde diameter in gezonde controle patiënten 4.9 mm was.³⁵

De gemiddelde hoek (± SD) van de collageenvezels in een geruptureerde Achillespees was 14.7◦ +/- 2.2 en de gemiddelde hoek in de controle groep was 16.6◦ +/- 1.0 (P = 0.003). De hoek van de collageenvezels is gemeten op vier verschillende punten in de lengte richting van een collageenvezel met een elektronenmicroscoop.³⁴

Er was matig bewijs dat de kans op een Achillespeesruptuur werd beïnvloed door een grotere afstand tussen collageenvezels, een toegenomen golving van de collageenvezels, verlies van collageenvezel structuur, een afgenomen aantal kernen in de tenocyten, rondere kernen in de tenocyten, toename van cellen, toegenomen vascularisatie, een afgenomen hoeveelheid collageen en een toegenomen hoeveelheid glycosaminoglycanen. Tenocyten spelen een belangrijke rol in de peestructuur, doordat ze pro-collagen produceren. Glycosaminoglycanen vormen een bestanddeel van collageenrijke vezels.³⁶

Positie van de enkel en voet
Verminderde pronatie van de enkel
Eén studie liet zien dat een verminderde pronatiestand van de enkel de kans op een Achillespeesruptuur vergroot.³⁷ De stand van de enkel is gemeten in rust. Een stand van 4 graden of minder werd gezien als een verminderde pronatie stand.

Hoog voetgewelf
Een verhoogde incidentie van de Achillespeesruptuur werd in een onderzoek gezien wanneer er sprake is van een hoog voetgewelf.³⁷ De hoogte van de boog werd gemeten door middel van een voetafdruk op een tafel. Indien de afdruk van het middelste gedeelte van de voet niet zichtbaar was, is dit gedefinieerd als een hoge boog. Een hoog voetgewelf was geassocieerd met een verminderde pronatie stand in deze studie.

Genetische factoren
Een studie van hoge en een studie van lage kwaliteit rapporteerden het effect van de matrix metalloproteinase (MMP) 3 gen expressie op een Achillespeesruptuur.^20,38 Raleigh liet geen effect zien²⁰, terwijl Jones een verhoogde kans op een Achillespeesruptuur vond bij de aanwezigheid van het MMP3 gen, dat codeert voor het enzym dat voor de afbraak van collageen zorgt. Tegengesteld bewijs is gevonden.

Er was matig bewijs voor een associatie tussen een Achillespeesruptuur en de aanwezigheid van enzymen die de extracellulaire matrix beïnvloeden (opbouw en afbraak van collageenweefsel); MMP1, MMP7, MMP9, MMP11, MMP14, MMP19, MMP24, MMP25, MMP28, a disintigrin and metalloproteinase trombospondin motifs (ADAMTS) 4, ADAMTS7, ADAMTS13, tissue inhibitory if metalloproteinase (TIMP) 1, TIMP2, TIMP3, TIMP4, a disintigrin and metalloproteinase (ADAM) 8, ADAM 12 en ADAM 17 zien 38. MMP17 verlaagt de kans op een Achillespeesruptuur.³⁸

Twee studies van lage kwaliteit hebben geen effect van het COL1A1 Sp1-binding site polymorfisme op een Achillespeesruptuur gevonden.³⁹

Twee studies van lage kwaliteit hebben het effect van de vascular endothelial growth factor (VEGF) op een Achillespeesruptuur onderzocht.^40,42 VEGF stimuleert de vaatvorming. In de studie van Peters is geen associatie gevonden.⁴¹ Legerlotz toonde een verhoogd risico bij aanwezigheid van VEGF.⁴¹

Matig bewijs is getoond voor een hoger risico op een Achillespeesruptuur indien hogere cyclo-oxygenase (COX) 2 expressie, hogere oncostatin M (OSM) expressie, hogere leukaemia inhibitor factor (LIF), hogere ciliary neurotrophic factor (CNTF), hogere interleukine (IL) 6 expressie of lagere interleukine 6 receptor (IL6R) expressie. COX 2, OSM, LIF, CNTF en IL 6 zijn anti-inflammatoire mediatoren, die verhoogd zijn bij een Achillespeesruptuur.⁴¹

Twee studies van lage kwaliteit hebben gekeken naar het effect van de ABO bloedgroep op de Achillespeesruptuur.^42,43 Een studie liet een verschil in ABO bloedgroep distributie in patiënten met een Achillespeesruptuur in vergelijking met de controle groep zien (P = 0.030).⁴² Een verlaagde bloedgroep A/O ratio is gerapporteerd in de Achillespeesruptuur groep.

Modificeerbare predictoren

Patiënt karakteristieken
Obesitas
Drie studies van lage kwaliteit onderzochten het effect van de body mass index (BMI) op een Achillespeesruptuur.^25,26,39 Van der Linden en Seeger vonden een verhoogd risico op een Achillespeesruptuur bij een BMI > 40 kg/m2.^25,26 Posthumus vond een verhoogd risico bij een BMI > 25 kg/m2.³⁹

Hypercholesterolemie
Twee studies van lage kwaliteit onderzochten of hypercholesterolemie het risico op een Achillespeesruptuur beïnvloedt.^26,29 In één studie is er geen verband gezien.29 In een andere studie is hypercholesterolemie geassocieerd met een verhoogd risico op een Achillespeesruptuur.²⁶ Er is geen consensus aangetoond.

Sportactiviteiten
Eén studie liet geen verband tussen sportactiviteiten en een Achillespeesruptuur zien.⁴⁴ Het type sportactiviteiten onderzocht in deze studie is niet gespecificeerd. Een andere studie vond een hogere prevalentie Achillespeesrupturen bij mannelijke voormalig professionele sprinters.⁴⁵ Eén studie rapporteerde een hogere incidentie van Achillespeesrupturen in amateursporters in vergelijking met andere peesrupturen.²³

Medicatie
Quinolonen
Er is matig bewijs in vijf studies van lage kwaliteit gevonden dat quinolonen antibiotica het risico op een Achillespeesruptuur verhogen.^{22,25,26,46,47} Alhoewel Seeger geen verband vond tussen het gebruik van ofloxacine, levofloxacine, ciprofloxacine en het risico op een Achillespeesruptuur.²⁸

Andere antibiotica
Seeger vond geen verband tussen het gebruik van azitromycine en claritromycine en het risico op een Achillespeesruptuur.²⁸ Van der Linden liet geen relatie tussen de kans op een Achillespeesruptuur en tetracycline, amoxicilline, penicilline en macrolides zien.²²

Corticosteroïden
Twee studies van lage kwaliteit rapporteerden een matig bewijs voor een positief verband tussen gebruik van orale corticosteroïden en het risico op een Achillespeesruptuur.^25,26
Eén lage kwaliteit studie vond geen verband tussen corticosteroïden injecties en de kans op een Achillespeesruptuur.³³

Salicylaten
Er is geen relatie tussen het gebruik van salicylaten en een Achillespeesruptuur aangetoond.²⁹

Milieufactoren
Er was matig bewijs dat roken de kans op een Achillespeesruptuur niet beïnvloedt.²⁹ Een Achillespeesruptuur kwam vaker voor bij patiënten die in een stad wonen in vergelijking met het platteland.⁷ Er was matig bewijs dat er in de lente en zomer een grotere kans op een Achillespeesruptuur is.²⁸

Discussie

Deze systematische review van 31 artikelen laat zien dat de kans op een Achillespeesruptuur multifactorieel is. Er is voldoende bewijs dat een afgenomen vezelgrootte van de Achillespees, gemeten met elektronen microscopie, het risico op een Achillespeesruptuur vergroot. Alhoewel dit moeilijk te meten is in de kliniek en niet modificeerbaar is. Matig bewijs is gevonden voor de volgende modificeerbare determinanten: obesitas, het oraal gebruik van quinolonen en corticosteroïden, wonen in een stad en hypercholesterolemie. Clinici moeten daarom voorzichtig zijn met het voorschrijven van quinolonen en corticosteroïden om een Achillespeesruptuur te voorkomen bij patiënten met een intensief activiteitenpatroon. Patiënten met een BMI boven 25 kg/m² zouden gewicht moeten verliezen om de kans op een Achillespeesruptuur te verkleinen.³²
Het verband tussen de mechanische sterkte en de grootte van de vezels is in de mens nog niet eerder onderzocht.⁴⁸ Alhoewel uit dierstudies blijkt dat een toename van de diameter van de Achillespeesvezels een grotere peessterkte liet zien.^49,50
De tegenstrijdige uitkomsten ten aanzien van het verband tussen sportactiviteiten en de kans op een Achillespeesruptuur kunnen verklaard worden doordat Raunest de sportactiviteiten niet heeft gespecificeerd. Bovendien was de onderzochte studiepopulatie klein.⁴⁵ Kujala liet een verhoogde kans op een Achillespeesruptuur bij professionele sprinters zien.⁴⁵
In een andere studie was de incidentie van een Achillespeesruptuur hoger bij amateursporters dan andere peesrupturen.²³ Verschillende studies rapporteerden de hoogste incidentie van Achillespeesrupturen bij sporten waarbij veel gerend en gesprongen wordt.^9,23
Het gebruik van quinolonen en corticosteroïden, hypercholesterolemie, mannen van hogere leeftijd en toegenomen fysieke activiteiten zijn vaak genoemde risicofactoren voor een Achillespeesruptuur.⁴⁸ Waarom quinolonen van invloed zijn op een Achillespeesruptuur is onduidelijk. Volgens Shakibaei zouden quinolonen de interactie tussen cellen en de matrix kunnen verstoren door het vrijkomen van divalente ionen.⁴⁹ Quinolonen kunnen interfereren met de regulatie van de proteïnen door tenocyten en zo Achillespees schade veroorzaken.⁴⁹ Twee studies rapporteerden necrose en neovascularisatie zonder inflammatie in geruptureerde Achillespezen.^50,51 In een laat stadium zou door quinolonen geïnduceerde apoptose kunnen ontstaan.⁵²
Wij vonden beperkt bewijs dat het gebruik van orale corticosteroïden het risico op een Achillespeesruptuur verhoogt.^25,26 Dierstudies laten zien dat corticosteroïdeninjecties in pezen vermeden zouden moeten worden, maar de ware incidentie van Achillespeesrupturen na corticosteroïdeninjecties is onbekend. In de literatuur laten vele studies een hogere incidentie van Achillespeesrupturen zien na het gebruik van orale corticosteroïden. Er is maar één case-control studie van lage kwaliteit uitgevoerd die naar het effect van lokale corticosteroïdeninjecties op het Achillespeesrisico heeft gekeken.^52,53
Een hogere incidentie van Achillespeesrupturen bij ouderen zou verklaard kunnen worden door de degeneratieve veranderingen door langdurige stress op de Achillespees en mogelijk door een afname van de vezelgrootte.¹⁹ Het is onbekend of andere factoren, zoals meer comorbiditeit, meer medicatiegebruik, een toegenomen serum lipiden en een afgenomen fysieke activiteit een rol spelen bij ouderen.
Een hogere incidentie Achillespeesrupturen bij mannen kan veroorzaakt worden doordat mannen in het algemeen een grotere spiermassa hebben en hierdoor kunnen ze een grotere contractiekracht genereren. Vosseler liet geen verband tussen mannelijk geslacht en Achillespeesrupturen zien.²⁷
Hoewel er frequent in de literatuur een relatie wordt beschreven tussen verhoogd cholesterol en voorkomen van peesrupturen, hebben wij dit in deze systematische review niet kunnen bevestigen. Het kleine aantal geïncludeerde patiënten in de studie van Kraemer kan een mogelijke verklaring zijn voor het tegenstrijdig bewijs dat hypercholesterolemie van invloed is op Achillespeesrupturen.²⁹ Er kan sprake zijn van een type II statistische fout. Hierbij wordt een onware nulhypothese niet verworpen.
Een hogere incidentie Achillespeesrupturen is gezien in patiënten met bloedgroep O. Dat kan komen door een genetische koppeling.^42,54 In één studie is geen verband tussen de ABO bloedgroep en Achillespeesrupturen gezien.⁴³ De tegenstrijdige resultaten kunnen worden verklaard door verschillen in ABO bloedgroep distributie tussen populaties.
Tegenstrijdig bewijs is gevonden voor het verband tussen MMP3 expressie en Achillespeesrupturen. Jones includeerde maar 12 patiënten. MMPs zijn betrokken bij de opbouw van de extra cellulaire matrix, omdat zij een proteolytische functie hebben.⁵⁵ TIMPS remmen de activiteit van MMPs. Hierdoor kan de balans tussen MMP en TIMPS, beiden belangrijk voor de collageenproductie in pezen, verloren gaan.⁵⁶
Tegenstrijdige resultaten voor het verband tussen de hoeveelheid VEGF en een Achillespeesruptuur zijn gerapporteerd.^40,41 VEGF is een krachtige stimulator van neovascularisatie.⁵⁷ Het is onduidelijk of deze neovascularisatie een wenselijk fenomeen is, aangezien de Achillespees normaal gesproken relatief avasculair is.
IL-6 en COX₂ expressie zijn hogere indien er sprake is van weefselschade.⁵⁸ Dit kan een verklaring zijn voor de hoge IL-6 en COX 2 levels in geruptureerde Achillespezen. De lagere IL-6R levels kunnen een gevolg zijn van de hoge IL-6 levels. OSM, CTNF en LIF onderdrukken de synthese van proteoglycanen in gewrichtskraakbeen.⁵⁹ Een vergelijkbaar proces zou mogelijk kunnen zijn in de Achillespees.
Er zijn verscheidene zwakke punten in de geïncludeerde studies van deze systematische review. Doordat verschillende aspecten van de studies niet heterogeen waren, konden we geen meta-analyse doen. Als alternatief hebben we een best-evidence synthese uitgevoerd. Met behulp van gemodificeerde vragen van bestaande kwaliteitscriteria hebben we de methodologische kwaliteit beoordeeld.^15-17 Deze review is voornamelijk gebaseerd op cross-sectionele data en daarom is de mate van bewijs beperkt door de kwaliteit van de beschikbare studies. Er zijn vijf cohortstudies geïncludeerd, allen met een retrospectieve opzet.
Verschillende kwaliteitscriteria zijn niet duidelijk beschreven; voornamelijk informatie over potentiele bias (zoals inclusie bias), wat er gedaan is met ontbrekende gegevens en de reden van verlies van follow-up. In de meeste studies is de informed consent status beschreven, maar zijn de in- en exclusie criteria onduidelijk, daarom kan er sprake zijn van inclusiebias.
De histologische bevindingen beschreven in deze review zijn retrospectief en de oorzaak-gevolg relaties zijn niet bewezen.
Maar 17 van de 31 studies (54.8%) hebben gecorrigeerd voor confounders.^{10,19,20,22,24-26,29,33,35,39,45-47} Daardoor is het mogelijk dat de determinanten die van invloed zijn op het Achillespeesrisico beïnvloed worden door andere factoren. Een volgend zwak punt is de grootte van de populatie in de geïncludeerde studies, maar 14 studies (14%) evalueerden meer dan 100 patiënten.^{7,10,22-28,30,37,45-47}
In de dagelijkse praktijk worden negatieve bijwerkingen niet altijd gemeld, waardoor dit kan zorgen voor een onderschatting van de bijdrage van een risicofactor.
Er is mogelijk sprake van verificatiebias in verschillende studies. De diagnostische test voor de determinant was in patiënten en controles niet altijd hetzelfde. Dit kan van invloed zijn op de keuze van de referentiestandaard.
Toekomstige studies naar determinanten die de kans op een Achillespeesruptuur voorspellen zouden idealiter een grote patiëntengroep moeten includeren en een diagnostische test moeten gebruiken die gelijk is voor de patiënten en controles.

Conclusies

Er is voldoende bewijs dat een afgenomen vezelgrootte van de Achillespees het risico op een Achillespeesruptuur vergroot. Er is een matig bewijs voor vele andere factoren, waarvan sommigen modificeerbaar zijn, zoals overgewicht, het gebruik van orale corticosteroïden en quinolonen en het wonen in een stedelijk gebied. Deze factoren zijn interessant voor toekomstige interventiestudies. Er zijn meer studies van hoge kwaliteit nodig die voorspellende factoren voor een Achillespeesruptuur onderzoeken.

Acknowledgment

De auteurs bedanken G.B. de Jonge en W. Bramer, medische bibliothecarissen van het Erasmus MC voor hun hulp bij de zoekstrategie en het verkrijgen van de geschikte literatuur.