Vrijdag 10 juli 2015
Vitamine D-status bij professionele en amateurvoetballers in de wintermaanden in Nederland in relatie tot huidskleur en vitamine D-inname
Samenvatting
Het doel van dit onderzoek is de vitamine D-spiegels van volwassen mannelijke professionele en amateurvoetballers in de wintermaanden te bepalen. Tevens wordt de relatie tussen vitamine D-spiegel en huidskleur, vitamine D-inname en aantal doorgebrachte dagen in het buitenland onderzocht. Ten slotte wordt bij de professionele spelers de vitamine D-spiegel in zomer- en winter vergeleken. Dertien professionele voetballers en 20 amateurvoetballers werden geïncludeerd. Bij de professionele spelers waren vijf spelers (38%) vitamine D-deficiënt (vitamine D-spiegel < 50 nmol/L), en waren de vitamine D-spiegels in de winter significant lager dan in de zomer (p<0.01). Bij het amateurteam waren negentien spelers (95%) deficiënt. De vitamine D-spiegel was geassocieerd met vitamine D-inname (r=0.41; p=0.018). Blanke spelers hadden significant hogere vitamine D-spiegels dan getinte spelers (p<0.01). Vitamine D-deficiëntie komt zowel voor bij amateur- als professionele voetbalspelers in de wintermaanden. Verder onderzoek met grotere populaties is nodig om de resultaten van deze studie beter te onderbouwen.
Abstract
The aim of this study is to investigate vitamin D levels in male adult professional and amateur soccer players during the winter months. In addition, the relation between vitamin D levels and skin color, vitamin D intake and amount of days spent abroad was investigated. Furthermore, vitamin D levels in summer and winter were compared among professionals. Thirteen professional and 20 amateur soccer players were included. Five of the professional players (38%) were vitamin D deficient (vitamin D level < 50 nmol/L). Vitamin D levels were significantly lower in winter than in summer (p<0.01). Nineteen amateur players (95%) were deficient. Vitamin D levels correlated positively with vitamin D intake (r=0.41; p=0.018). Caucasian players had significant higher vitamin D levels than black players (p<0.01). Vitamin D deficiency is prevalent among amateur- and professional soccer players during winter. Future studies using larger athletic groups are required to confirm the results of this study.
Trefwoorden: sporters, vitamine D-deficiëntie
Key words: athletes, vitamin D deficiency
Inleiding
Meerdere studies hebben uitgewezen dat vitamine D-deficiëntie bij een groot deel van de wereldbevolking voorkomt.1 De laatste jaren zijn verscheidene studies verschenen waaruit blijkt dat vitamine D-deficiëntie ook bij sporters vaak voorkomt. Zo werd in een onderzoek met Ierse topsporters bij 94% van de proefpersonen (N=34) van de Gaelic Athletes Association (GAA) een vitamine D-spiegel onder de 50 nmol/L gemeten.2 Een andere studie concludeert dat suppletie met vitamine D een gunstig effect heeft op de botdichtheid en spiermassa bij zwemmers en duikers.3 Vitamine D-deficiëntie bij sporters speelt mogelijk een rol bij het vermogen om te trainen, blessurepreventie en herstelperiode.4 Verhoging van de vitamine D-spiegel kan leiden tot een toename van de eiwitsynthese, ATP-concentratie, kracht, springsnelheid, en fysieke prestatie.4 Binnen de voedingswetenschap wordt vitamine D al vele jaren gezien als een belangrijke voedingsstof en wordt suppletie geadviseerd wanneer blootstelling aan zonlicht te beperkt is. Factoren zoals het seizoen, het gebruik van zonnebrand, huidpigmentatie en breedtegraad beperken de synthese van vitamine D in de huid. Getinte personen hebben gemiddeld een 3-5 keer langere blootstelling aan zonlicht nodig om dezelfde hoeveelheid vitamine D te produceren als een persoon met een blanke huidskleur.5 Naast de blootstelling aan zonlicht is het ook mogelijk om vitamine D via de voeding binnen te krijgen. Dit gebeurt in de vorm van vitamine D2 (ergocalciferol) of vitamine D3 (cholecalciferol). Er zijn echter weinig voedingsmiddelen die van nature vitamine D bevatten.1
Er is geen onderzoek gedaan naar de vitamine D-status van Nederlandse voetballers en naar de relatie met de leefstijl en huidskleur. Het doel van dit onderzoek is om de vitamine D-spiegels van volwassen mannelijke professionele- en amateurvoetballers uit Nederland in de wintermaanden te bepalen, en om de relatie met factoren die invloed kunnen hebben op de vitamine D-spiegel (huidskleur, vitamine D-inname en het aantal doorgebrachte dagen in het buitenland in de afgelopen drie maanden) te onderzoeken. Hiernaast werd bij professionele voetballers de vitamine D-spiegel in zomer en winter vergeleken. Gekozen is voor de bovengenoemde onderzoeksgroepen, omdat de verwachting is dat professionele voetballers een betere vitamine D-status hebben dan amateurspelers door mogelijk meer aandacht voor voeding en veelvuldiger verblijf in het buitenland.
Materiaal en methoden
Dit onderzoek betrof een observationele studie onder een professioneel en een amateurvoetbalteam. Voor het professionele team hebben wij drie eredivisieclubs benaderd. Het geselecteerde team was bereid mee te werken aan het onderzoek. Het team bestond uit 26 volwassen professionele spelers, waarvan er 13 aanwezig waren bij beide halfjaarlijkse sportonderzoeken, waarbij de bloedafname plaatsvond. De spelers die niet bij beide afnamen aanwezig waren zijn uitgesloten van deelname. Van de professionele voetballers kregen zes spelers (vitamine D-spiegel < 75 nmol/L) eenmalig 2 ml á 50.000 IE/ml cholecalciferol drank direct na de eerste meting in de zomer. Alle professionele voetballers trainden zeven keer per week.
Vijftien amateurclubs zijn benaderd voor het onderzoek. Uiteindelijk bleek één team bereid mee te werken. Het bestond uit twintig volwassen amateurvoetballers in het seizoen 2012/2013. Deze trainden 3-4 keer per week en kwamen uit in de 4e klasse. Alle spelers uit het team namen deel aan het onderzoek.
Alle deelnemers gaven voorafgaand schriftelijk toestemming voor deelname aan het onderzoek.
Vitamine D-bloedafname en bepaling
Alle bloedmonsters werden afgenomen door middel van venapunctie tijdens de wintermaanden (november 2012– januari 2013). Van de professionele spelers was ook de vitamine D-spiegel in de zomer (2012) bepaald. De bloedafnames bij de professionele spelers vonden plaats tijdens een halfjaarlijks sportonderzoek. Alle monsters zijn na afname gecentrifugeerd en gekoeld bewaard. Bij de professionals werden deze geanalyseerd met behulp van de LIAISON® 25 OH Vitamin D TOTAL Assay. De variatiecoëfficiënt van de assay ligt tussen 9.5% en 12.6%, en het concentratiebereik tussen 10-375 nmol/L. Alle monsters van de amateurs werden geanalyseerd door middel van de Elecsys totaal-vit-D test van Roche. Het concentratiebereik van deze test loopt van 10-250 nmol/L, en de variatiecoëfficiënt is kleiner dan 6.2%. Bij beide assays wordt de totale concentratie van zowel 25(OH)D3 als 25(OH)D2 bepaald. Vitamine D-spiegels onder de 25 nmol/L werden gedefinieerd als ernstig deficiënt, 25-50 nmol/L als deficiënt, 50-75 nmol/L als onvoldoende en boven de 75 nmol/L als voldoende.6
Vragenlijst
Alle deelnemers vulden een vragenlijst (zie addendum) in met vragen over multivitamine supplementen, verblijf in het buitenland in de afgelopen drie maanden, de huidskleur en het gemiddelde aantal uren dat de deelnemer per dag buiten doorbracht. Ook werden er vragen over het voedingspatroon gesteld. Voedingsdata werden geanalyseerd met behulp van de Nederlandse voedingsmiddelentabel (NEVO, versie 2011/3.0).7 De totale vitamine D-inname per dag is de som van de vitamine D-inname uit voeding en uit eventuele voedingssupplementen, waarbij uitgegaan is van een gemiddelde vitamine D concentratie van 4 µg per multivitamine-tablet. De vraag over de blootstelling aan zonlicht uit de vragenlijst is niet meegenomen in de analyse, omdat de interpretatie van de vraag voor beide teams verschillend bleek te zijn.
Statistiek
De Independent Samples T-test is gebruikt om het verschil tussen de vitamine D-spiegels van twee groepen aan te tonen. Om het verschil tussen de zomer- en winterwaarden van de professionele club te onderzoeken werd de Paired Samples T-test gebruikt. De relatie tussen vitamine D-spiegel en vitamine D-inname, aantal doorgebrachte dagen in het buitenland in de afgelopen drie maanden werd onderzocht met behulp van de Spearman’s Rank Correlation Coëfficiënt (non-parametrische variabelen) en de Pearson Correlation Coëfficiënt (parametrische variabelen). Verschillen werden significant geacht bij een p-waarde <0.05. Percentages werden afgerond op hele getallen.
Resultaten
De baseline karakteristieken van de deelnemers zijn weergegeven in tabel 1.
Vitamine D-spiegels
In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de vitamine D-status, per team en per huidskleur. Er was een significant verschil tussen de vitamine D-waarden van de professionele en de amateurvoetballers (57.2 ± 24.5 resp. 27.0 ± 10.8 nmol/L; p<0.01), en tussen de waarden van alle blanke en getinte spelers (56.3 ± 27.3 resp. 32.3 ± 17.2 nmol/L; p<0.01). De vitamine D-spiegels van de blanke en getinte spelers van de professionele club verschilden niet significant (p=0.326). Bij de professionele spelers was de vitamine D-spiegel in de winter vergeleken met zomer 2012 significant lager (81.0 ± 28.3 resp. 57.2 ± 24.5 nmol/L; p<0.01).
Vragenlijst
Een overzicht van de vitamine D-inname en aantal doorgebrachte dagen in het buitenland wordt gegeven in tabel 3. De vitamine D-inname van de blanke spelers was niet significant verschillend (p=0.392) van de getinte spelers (2.6 ± 1.1 resp. 2.2 ± 1.0 µg/dag). Eén amateurvoetballer gebruikte een multivitamine (1x per week), tegenover zes van de professionals (2x per week).
Correlaties
Over de hele groep werd een positieve correlatie gevonden tussen de vitamine D-spiegels en de vitamine D-inname (r=0.41; p=0.018)(fig.1). Er werd geen significante correlatie gevonden tussen de vitamine D-spiegel en het aantal doorgebrachte dagen in het buitenland bij de professionals (r=-0.26; p=0.390).
Discussie
Bij de amateurvoetballers is sprake van een zeer hoog percentage vitamine D-deficiëntie (95%). Onder professionele voetballers wordt in de winter bij 38% een deficiëntie gevonden. Hun vitamine D-status is in de winter beduidend slechter dan in de zomer, ondanks suppletie bij zes spelers (vitamine D-spiegel < 75 nmol/L) na de eerste meting in de zomer. Bij een vergelijkbaar onderzoek bij twintig voetballers uit de FA Premier League bleek dat de vitamine D-spiegels in december aanzienlijk lager waren dan in augustus (51.0 ± 19.0 resp. 104.4 ± 21.1 nmol/L), wat een vitamine D-deficiëntie van 65% in de winter opleverde.8 Bescos Garcia vond in een onderzoek bij 21 professionele basketballers uit Barcelona een vitamine D-spiegel van 47.8 ± 21.9 nmol/L.
Bij deze studie werd een hoog percentage (57%) vitamine D-deficiëntie gevonden (vitamine D-spiegel < 50 nmol/L).9 De auteurs verklaren dit doordat basketbal een zaalsport is, en door het toegenomen gebruik van zonnebrandcrème en beschermende kleding.
Concluderend steekt het percentage vitamine D-deficiëntie dat wij vonden bij de Nederlandse profvoetballers gunstig af ten opzichte van de buitenlandse sporters, maar toch was bijna veertig procent vitamine D-deficiënt in de wintermaanden. De eenmalige suppletie met cholecalciferoldrank (100.000 IE) in de zomer heeft dit niet kunnen voorkomen. Dit komt overeen met een studie naar de werkingsduur van eenmalige suppletie met 100.000 IE, waaruit blijkt dat na 84 dagen de vitamine D-spiegel weer tot het uitgangsniveau is gedaald.10
Voor zover wij weten zijn er geen studies naar vitamine D-deficiëntie onder amateursporters verricht.
Wij vonden een significant verschil tussen de vitamine D-spiegel bij blanke en getinte sporters in de gehele groep. Bescos Garcia vond een vergelijkbaar verschil tussen blanke en getinte spelers (55.3 ± 16.5 resp. 23.7 ± 7.5 nmol/L).9 Mogelijk zorgt de grotere hoeveelheid pigment in de huid voor een grotere absorptie van UV-straling bij getinte personen, met als gevolg dat er minder vitamine D3 wordt gevormd.11 Bij de amateurvoetballers kon geen uitspraak gedaan worden over vitamine D-spiegel en huidskleur vanwege het geringe aantal blanke spelers. Bij de professionele club was dit verschil niet significant. Dit kan mogelijk verklaard worden door het geringe aantal proefpersonen en door meer aandacht voor voeding bij de professionele voetballers.
Bij de professionals vonden wij geen correlatie met aantal in het buitenland doorgebrachte dagen en de vitamine D-spiegel. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat het verblijf in het buitenland in Europese landen plaatsvond. De associatie tussen het aantal doorgebrachte dagen in het buitenland en de vitamine D-spiegel bij de amateurs kon niet onderzocht worden, omdat geen van de amateurspelers dagen in het buitenland had doorgebracht. Voor zover wij weten zijn er geen studies gedaan naar het verband tussen de vitamine D-spiegel en een verblijf in het buitenland.
De vitamine D-inname bij de professionele voetballers (3.0 ± 1.0 µg/dag) is beduidend hoger dan die bij de amateurvoetballers (2.0 ± 1.0 µg/dag). Deze door ons gevonden waarden bij voetballers komen overeen met die uit het rapport van de Gezondheidsraad (inname uit voeding bij volwassen Nederlandse mannen: 2.3-4.1 µg/dag en 1 µg lager voor mannen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond).12 De vitamine D-inname van de professionele voetballers is vergelijkbaar met die van de professionele basketballers in de eerder genoemde studie (3.5 ± 2.0 µg/dag).9 Deze onderzoekers vonden, net als wij, een correlatie tussen de vitamine D-spiegels en de dagelijkse vitamine D-inname (r=0.65; p=0.001). Het verschil in sterkte van de correlatie zou verklaard kunnen worden doordat de onderzoekers het gehele voedingspatroon van de basketballers analyseerden, wat een nauwkeuriger beeld van de vitamine D-inname geeft. Wij vonden dat de vitamine D-inname van de blanke spelers niet hoger was dan van de getinte spelers, in tegenstelling tot de studie met professionele basketballers.9 In het rapport van de Gezondheidsraad wordt gesteld dat mannen van 5 tot 70 jaar per dag 10 µg vitamine D nodig hebben.12 De geschatte vitamine D-productie in de huid door blootstelling aan zonlicht bedraagt 6 tot 7 µg per dag gemiddeld over het hele jaar. Deze geschatte vitamine D-productie door de huid is in de winter echter beduidend lager (≤3 µg per dag).12 Uitgaande van bovenstaande gegevens lijkt in onze studie de totale vitamine D-voorziening (via de huid en voeding) in de wintermaanden te laag te zijn bij zowel de professionele als de amateurspelers. Dit is mogelijk een verklaring voor het hoge percentage vitamine D-deficiëntie bij onze proefpersonen in de wintermaanden.
Vitamine D is van belang bij het prestatievermogen en blessurepreventie. De actieve vorm van vitamine D, 1,25(OH)D3, bind aan de vitamine D-receptor (VDR) in de spieren en stimuleert daar de eiwitsynthese en spiergroei.13 In dierexperimenteel onderzoek leidt het uitschakelen van zo’n receptor tot een verminderde motorische functie van de spieren.14 Een onvoldoende vitamine D-status verlaagt de calciumabsorptie uit de darm en mobiliseert calcium uit de botten, wat mogelijk het risico op stressfracturen vergroot.1 In een studie met professionele balletdanseressen werd na suppletie met vitamine D gedurende vier maanden in de winter, een significante toename van kracht en springhoogte waargenomen. Ook nam het aantal blessures in de gesuppleerde groep significant af.15
Beperkingen van de studie
Onze studie heeft meerdere beperkingen, allereerst door de kleine onderzoeksgroepen. Er is mogelijk een selectiebias opgetreden doordat meerdere teams afzagen van deelname. Studies uitgevoerd bij topsporters zijn zeldzaam, omdat het lastig is om deze doelgroep te rekruteren. Echter, het design van de studie is relatief eenvoudig en vergt weinig tijdsinvestering van de deelnemers waardoor het toch mogelijk was deze studie uit te voeren. Een andere beperking is de geringe diepgang van de vragenlijst waardoor deze slechts een ruwe schatting van de vitamine D-inname geeft. Tenslotte zijn de vitamine D-spiegels in twee verschillende laboratoria bepaald. De nauwkeurigheid van beide bepalingen is echter hoog, zodat wij verwachten dat de resultaten hierdoor niet of nauwelijks beïnvloed zijn.
Dit onderzoek is het eerste onderzoek naar de vitamine D-spiegels van professionele voetballers in Nederland, daarnaast is dit ook het eerste onderzoek waarbij amateurvoetballers betrokken zijn. Wij verwachten dat de resultaten bij de door ons onderzochte groep voetballers generaliseerbaar zijn voor alle professionele en amateurvoetballers in Nederland, daar de leefomstandigheden en etniciteit van teams niet zeer zullen verschillen in ons land. Gezien het hoge percentage voetballers met een vitamine D-deficiëntie is het ons inziens van belang te onderzoeken wat het effect is van vitamine D-suppletie bij Nederlandse sporters. In toekomstige studies is het belangrijk om een meer nauwkeurige vitamine D-inname te berekenen.
Conclusie
Vitamine D-tekort komt zeer veel voor onder amateurvoetballers maar ook bij een aanzienlijk percentage professionele voetballers, in elk geval in de wintermaanden. Behalve met huidskleur wordt ook een verband gevonden met vitamine D-inname. Uitgaande van het advies van de Gezondheidsraad12 waarin de vitamine D-productie in de huid gedurende de winter wordt geschat op ≤3 µg per dag lijkt de totale vitamine D-voorziening (huid en voeding) bij professionele en amateurvoetballers in de wintermaanden onvoldoende.
Uit ons onderzoek blijkt dat het van groot belang is meer aandacht te hebben voor vitamine D-deficiëntie bij amateur- en professionele voetballers.
Dankwoord
Wij bedanken Taoufik Ameziane en Francis Donders van de amateurclub R.K.T.V.V. voor het meewerken aan de praktische uitvoering van het onderzoek. Wij bedanken Cas Hendricks voor de hulp bij het verzamelen van de data. Marjan van den Brink bedanken wij voor ondersteuning bij de statistiek. Klinisch chemicus Ralf Triepels en laborant Janny van der Klundert van het Tweestedenziekenhuis Tilburg hebben het uitvoeren van het bloedonderzoek bij de amateurs mogelijk gemaakt.
Referenties:
1. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-281.
2. Magee PJ, Pourshahidi LK, Wallace J MW, Cleary J, Conway J, Harney E, Madigan SM. Vitamin D Status and Supplementation in Elite Irish Athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2013;(Epub ahead of print).
3. Lewis RM, Redzic M, Thomas DT. The Effects of Season-Long Vitamin D Supplementation on Collegiate Swimmers and Divers. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2013;(Epub ahead of print).
4. Shuler FD, Wingate MK, Hunter Moore G, and Giangarra C. Sports Health Benefits of Vitamin D. Sports Health: A Multidisciplinary Approach 2012;4(6):496-501.
5. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, and Weaver CM. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930.
6. Lee JD, O’Keefe JH, Bell D, Hensrud DD, Holick MF. Vitamin D Deficiency: An important, Common, and Easily Treatable Cardiovascular Risk Factor? J Am Coll Cardiol. 2008;52(24):1949-1956.
7. National Institute for Public Health and the Environment. The Dutch Food Composition Database (NEVO). http://nevo-online.rivm.nl. NEVO-online version 2011/3.0.
8. Morton JP, Iqbal Z, Drust B, Burgess D, Close GL, Brukner PD. Seasonal variation in vitamin D status in professional soccer players of the English Premier League. Appl Physiol Nutr Metab. 2012;37(4):798-802.
9. Bescos Garcia R, Rodriquez Guisado FA. Low levels of vitamin D in professional basketball players after wintertime. Relationship with dietary intake of vitamin D and calcium. Nutr Hosp 2011;26:945-951.
10. Ilahi M, Armas LAG, Heaney RP. Pharmacokinetics of a single, large dose of cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2008;87:688-691.
11. Clemens TL, Henderson SL, Adams JS, Holick MF. Increased Skin Pigment Reduces The Capacity Of Skin To Synthesise Vitamin D3. Lancet 1982;1:74–76.
12. Health Council of the Netherlands. Evaluation of the dietary reference values for vitamin D. The Hague: Health Council of the Netherlands 2012;2012/15.
13. Cannell JJ, Hollis BW, Sorenson MB, Taft TN, Anderson JJ. Athletic performance and vitamin D. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(5):1102-1110.
14. Minasyan A, Keisala T, Zou J, et al.. Vestibular dysfunction in vitamin D receptor mutant mice. J Steroid Biochem Mol Biol. 2009;114(3- 5):161-166.
15. Wyon MA, Koutedakis Y, Wolman R, Nevill AM, Allen N. The Influence of winter vitamin D supplementation on muscle function and injury occurrence in elite ballet dancers: A controlled study. J Sci Med Sport 2013;(Epub ahead of print).
Over de auteurs:
Joost B. Koedijk, Rolf Timmermans en Wilma A. Oranje
Joost Koedijk Vwo-diploma behaald en aankomend student geneeskunde. Rolf Timmermans sportarts St. Anna Zorggroep/Topsupport en clubarts van PSV Eindhoven. Wilma Oranje internist-endocrinoloog TweeStedenziekenhuis Tilburg.
Corresponderend auteur: Joost Koedijk; j.b.koedijk@hotmail.com; 0634385324
Addendum
VITAMINE D VRAGENLIJST
Voeding
Bent u een vegetariër of veganist?
Ja, ik ben een vegetariër ( Ga direct naar vraag 3)
Ja, ik ben een veganist ( Ga direct naar vraag 3)
Nee
Hoeveel porties van de volgende dierlijke producten heeft u in de afgelopen 7 dagen gegeten?
Dierlijk product Hoeveelheid Aantal
Rood vlees (rundvlees, varkensvlees, etc.) 100 gram
Vis ( o magere vis, o vette vis ) 100 gram
Melk( o volle melk, o halfvolle melk, o magere melk, o soja melk ) 0.2 liter
Yoghurt ( o volle yoghurt, o halfvolle yoghurt, o magere yoghurt , o soja yoghurt) 0.2 liter
Kaas ( o roomkaas, o minder vette, o vetarme ) 100 gram
Eieren 1 stuk
Boter 1 portie (5 gram)
Olijfolie 1 Eetlepel
Supplementen
Slikt u multivitaminen? Zo ja, hoe vaak per week?
Ja, …… per week
Nee
Vakantie
In de afgelopen 3 maanden, bent u op een andere plaats waar u normaal woont geweest, zoals een vakantie of een congres?
Ja, op vakantie
Ja, op congres
Ja, andere reden
Nee
Zo Ja, vul de naam in de van het land en het aantal dagen dat u daar bent verbleven:
Land:……………………………………………
Aantal dagen:…………………………………...
Wat voor kleding heeft u hier voornamelijk gedragen?
Lange broek en lange mouwen
Korte broek en korte mouwen
Heeft u hier veel, een beetje of geen zonnebrand gebruikt?
Veel (50-100% van de tijd)
Een beetje (20-50% van de tijd)
Geen
Afkomst
Wat is de kleur van uw huidskleur ?
Blank
Licht getint
Getint
Wat is uw nationaliteit?
Nederlands
Anders, namelijk………………………..
Activiteit
Hoeveel uur heeft u gemiddeld in de afgelopen 6 maanden per dag buiten in de zon tussen 10:00u en 14:00u doorgebracht?
april-juni:….. uur per dag
juli-september:….. uur per dag
oktober-december:…… uur per dag
