'Versterk je enkel, voorkom blessures'; De ontwikkeling van een implementatiestrategie voor een gedragsinterventie door middel van Intervention Mapping

Inleiding

Enkelblessures behoren al jaren tot de meest voorkomende blessures in Nederland^1,2. Naast een goede behandeling, om het herstel zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen en restklachten te voorkomen, is ook enkelblessurepreventie belangrijk om de kans op een recidief letsel te verkleinen. Naar oorzaken, risicofactoren en effectieve preventieve maatregelen aangaande enkelblessures is al veel onderzoek gedaan. Zo is gebleken dat door het gebruik van een enkelbrace of enkeltape en/of het uitvoeren van balans- en coördinatieoefeningen het risico op enkelblessures vermindert^3,4,5.
Een effectieve blessurepreventieve maatregel wordt echter niet automatisch toegepast door een sporter. Dit vraagt om een specifieke gedragsverandering. Er bestaan verschillende manieren om deze noodzakelijke gedragsverandering te bewerkstelligen. Het verplicht stellen van het gebruik van effectieve maatregelen is een dergelijke manier. Een mooi voorbeeld hiervan is het verplicht stellen van het gebruik van scheenbeschermers tijdens voetbalwedstrijden, waarna het aantal gerelateerde onderbeenblessures significant daalde⁶.
Het verplicht stellen van preventieve maatregelen om enkelblessures te voorkomen lijkt geen passende strategie. Blessurepreventieve maatregelen ter voorkoming van enkelblessures zijn vooral relevant voor sporters met een eerdere enkeldistorsie en/of een verminderde stabiliteit (secundaire preventie). Het ligt daarom minder voor de hand om deze maatregelen verplicht te stellen voor alle sporters. Het gebruik van preventieve maatregelen moet daarom worden gestimuleerd bij de relevante doelgroep, door deze te overtuigen van het nut van de maatregelen en door vooroordelen over bijvoorbeeld eventuele negatieve bijwerkingen weg te nemen. Uiteindelijk is het de sporter zelf die beslist of hij of zij maatregelen gaat nemen zoals het gebruik van een enkelbrace en/of het uitvoeren van balans- en coördinatieoefeningen.
VeiligheidNL heeft diverse succesvolle gedragsinterventies ontwikkeld voor het implementeren van effectieve maatregelen om ongevallen, letsels en blessures te voorkomen⁷. In dit artikel wordt het proces beschreven van de implementatie van de gedragsinterventie ‘Versterk je Enkel, voorkom blessures’ ter vermindering van het risico op recidieve enkelblessures. Tijdens dit proces is gebruik gemaakt van intervention mapping (IM).

Intervention Mapping

Intervention Mapping (IM) is een protocol voor het gebruik van empirische gegevens en theoretische inzichten bij de ontwikkeling van programma’s en interventies om gezond gedrag te bevorderen⁸. Hoewel minder gebruikelijk, kan IM ook gebruikt worden voor het succesvol implementeren van een (gedrags)interventie.
De procedure van IM bestaat in totaal uit zes stappen (Figuur 1). In de eerste stap, ‘Needs assessment’ wordt bepaald wat nu precies het gezondheidsprobleem is. Nagegaan wordt welk gedrag daarbij hoort en welke factoren het probleem veroorzaken.

De tweede stap van IM is de stap van het kiezen van de veranderdoelen. Het gaat hierbij om een keuze van specifieke doelen voor belangrijke veranderbare factoren en (sub)doelgroepen. In de derde stap worden de methodieken en technieken bepaald die een bijdrage leveren aan het verwezenlijken van de veranderingsdoelen. Een methodiek is een aan de theorie ontleend proces van verandering, terwijl een techniek de praktische vorm is waarin de methodiek wordt gegoten⁹. In stap 4 worden de verschillende technieken gecombineerd in één interventie en worden interventiematerialen daadwerkelijk ontworpen. De materialen worden getest bij de doelgroep om vervolgens op grote schaal geproduceerd te worden. In stap 5 wordt de interventie uitgevoerd en vindt er een registratie plaats van wat er gebeurt. In de zesde en laatste stap wordt het effect van de interventie geëvalueerd, de veranderingen in de gezondheid en kwaliteit van het leven en de veranderingen in gedrag geanalyseerd en wordt nagegaan of de doelen behaald worden.

Stap 1: Needs assessment

Het gezondheidsprobleem waarop ingespeeld wordt met de interventie ‘Versterk je Enkel, voorkom blessures’, omvat de enkelblessures. Bij de “needs assessment” is onderzocht bij welke sporten enkelblessures het meest voorkomen. En daarnaast is onderzocht welke determinanten een rol spelen bij het wel of niet toepassen van effectieve maatregelen, namelijk het gebruik van een brace en het uitvoeren van balans- en coördinatieoefeningen.

Enkelblessures komen voor in veel dynamische sporttakken. Als het gaat om het totaal aantal enkelblessures in Nederland, waren in 2006-2008 voetbal (31%), hardlopen (11%) en volleybal (6%) de belangrijkste sporttakken. Voor de meer ernstige enkelblessures geldt dat twee op de vijf (39%, 10.000) enkelblessures waarvoor sporters op de SEH kwamen, ontstaan waren tijdens veldvoetbal. Ook volleyballers (6%, 1.700), moesten zich relatief vaak laten behandelen op een SEH¹⁰. VeiligheidNL koos er voor deze twee sporttakken (veldvoetbal en volleybal) centraal te stellen. In deze teamsporten kwamen enkelblessures veelvuldig voor en tevens was er reeds onderzoek naar blessurepreventie gedaan^3,11.

Gedragsdeterminanten

Om een effectieve gedragsinterventie te kunnen implementeren is inzicht nodig in de determinanten die samenhangen met het accepteren van de interventie en die veranderbaar zijn. Voorbeelden van gedragsdeterminanten zijn Kennis, Bewustwording, Attitude en Sociale invloed.
Zowel het gebruik van een enkelbrace als het uitvoeren van balans- en coördinatie oefeningen zijn bewezen effectieve maatregelen in de preventie van enkelblessures⁵. Toch zijn er veel sporters die of niet bekend zijn met deze maatregelen (gebrek aan kennis) of wel bekend zijn, maar ze alsnog niet uitvoeren omdat ze negatieve overtuigingen over het gebruik hebben (Voor meer informatie over determinanten van sporters, zie Kadertekstblok 1). De effectieve maatregelen inzake enkelblessurepreventie blijken niet voldoende geïmplementeerd bij de sporters. Voorafgaand aan de implementatie van de gedragsinterventie ‘Versterk je Enkel, voorkom blessures’ is bij de doelgroep nagegaan hoe zij bereikt kunnen en willen worden als het gaat om blessurepreventie.
Uit een grootschalig onderzoek naar de veiligheidsbeleving (blessurepreventie) onder sporters bleek dat zowel bij voetbal als volleybal een sterke voorkeur bestond voor informatievoorziening (kennisoverdracht) via het internet (46% van de veldvoetballers en 44% van de volleyballers), daarnaast hadden sporters een voorkeur voor informatievoorziening via de sportvereniging/trainer (39% van de veldvoetballers en 28% van de volleyballers)¹⁴.

Doelgroep

Zowel veldvoetballers en volleyballers stonden open voor kennisoverdracht via hun sportvereniging¹⁴. Binnen een vereniging zijn er diverse intermediairs, zoals trainers en teamcoaches/teambegeleiders (voetbal en volleybal) en fysiotherapeuten betrokken bij de doelgroep. Kwalitatief en kwantitatief onderzoek onder deze intermediairs toonde aan dat trainers/coaches de beste intermediairs waren om de uiteindelijke doelgroep, de veldvoetballers en volleyballers, te bereiken¹⁵. Trainers/coaches stonden open voor blessurepreventie wanneer:

• de gedragsinterventie werd gericht op het voorkomen van recidieven van enkelblessures en niet op het voorkomen van enkelblessures in het algemeen;
• de informatie die zij kregen makkelijk toepasbaar was;
• balans- en coördinatieoefeningen makkelijk toepasbaar en relevant waren, het liefst spelsituationeel, zodat zij makkelijk in de training opgenomen konden worden;
• de afzender van de gedragsinterventie een aansprekende en ter zake doende deskundige was (sportbond, overkoepelende organisatie of bekende speler/club);
• de materialen van de gedragsinterventie het liefst aangeboden werden door alleen de club of sportbond.

Naar aanleiding van dit onderzoek en het feit dat beide sporttakken teamsporten zijn, koos VeiligheidNL er voor trainers als intermediaire doelgroep te gebruiken. Omdat beide sporttakken hun trainers elk op eigen wijze benaderen en bijscholen, is gekozen om de gedragsinterventie sporttak-specifiek te maken. Naast de sporttak-specifieke gedragsinterventie werd een algemene website met informatie ontwikkeld. Omdat het traject met volleybal als eerste werd afgerond, wordt in dit artikel verder alleen deze sporttak beschreven.

Stap 2: Veranderdoelen

Het hoofddoel van de interventie was het stimuleren van het gebruik van een enkelbrace en het doen van balans- en coördinatieoefeningen voor de enkel bij volleyballers. Uit focusgroepgesprekken met volleyballers bleek dat kennis en attitude de belangrijkste determinanten waren voor deze sporters. We kozen daarom voor kennis en attitude als de belangrijkste veranderbare determinanten en wilden de eindgroep bereiken via een intermediaire doelgroep bestaande uit trainers/coaches.
Voorbeelden van (sub)doelen die we geformuleerd hebben:

• De trainer/coach weet na de gedragsinterventie dat het verstandig is om blijvend een brace te dragen tijdens trainingen en wedstrijden na een enkelblessure.
• De trainer/coach weet na de gedragsinterventie dat het gebruik van een enkelbrace een goed herstel van de enkelbanden niet in de weg staat.
• De trainer/coach weet na de gedragsinterventie dat het gebruik van een enkelbrace niet tot verminderde stabiliteit van de enkelbanden leidt.
• De trainer/coach weet na de gedragsinterventie welke balans- en coördinatie oefeningen sporters gedurende een bepaalde periode moeten doen na een enkelblessure.
• De trainer/coach weet hoe hij balans- en coördinatie oefeningen voor de enkel in kan passen in zijn training.

Stap 3: Theoretische methodieken en praktische technieken

In het doelgroeponderzoek onder intermediairs hadden de trainers aangegeven dat de oefeningen die zij in hun training konden opnemen of aanbevelen aan hun sporters makkelijk toepasbaar en relevant moesten zijn¹⁵. In het seizoen 2001-2002 voerden Verhagen et al. (2004) een onderzoek uit onder volleyballers naar het effect van een oefenprogramma met een balance board³. Dit oefenprogramma bleek effectief in het voorkomen van recidieve enkelblessures. In 2009 werden de resultaten van een eveneens effectief thuisoefenprogramma voor de preventie van recidive enkelblessures gepubliceerd⁴. Er is  gekozen om de oefeningen uit beide programma’s op te nemen in de interventie. 
De technieken die VeiligheidNL  voor deze gedragsinterventie gebruikte, waren een slogan, uitvouwkaart, trainersset, oefentol, tipboekje, website en een PowerPoint presentatie  (PPP) Train de trainer.

1. Bij de interventie werd de boodschap kort en bondig samengevat in een slogan (Versterk je enkel, voorkom blessures), waarbij VeiligheidNL sporters liet zien dat een enkel na een blessure niet altijd zomaar herstelt, maar dat versterking (door middel van brace of tape en/of oefeningen) nodig is om een herhaling van de blessure te voorkomen (tabel 1). Het gebruik van een slogan past binnen de methodiek chunking. Bij deze methodiek wordt gebruik gemaakt van een label of een acroniem om informatie makkelijker te onthouden (zie ook tabel 1).
2. Voor de sporters ontwikkelde VeiligheidNL een speciale handzame uitvouwkaart (methodiek informatieoverdracht). In de uitvouwkaart kwam het totale oefenschema van Hupperets et al. (2009) centraal te staan, zodat sporters ook thuis met oefeningen aan de slag konden⁴. Tevens werden de voor- en nadelen van de enkelbrace genoemd en werd geprobeerd om vooroordelen over de brace weg te nemen (methodiek nieuwe argumenten).
3. De trainersset werd ontwikkeld voor de intermediaire doelgroep trainers/coaches en bestond uit makkelijk toepasbare en relevante balans- en coördinatieoefeningen^3,4. Elke oefening werd op een aparte kaart gedrukt, die makkelijk tijdens de training was te gebruiken. Daarnaast zat er ook een schema bij voor de uitvoering van de oefeningen en informatie over de voor- en nadelen van de enkelbrace. De techniek past bij de methodieken informatieoverdracht en advance organisers.
4. Bij het uitvoeren van de genoemde oefeningen in de trainersset werd gebruik gemaakt van een oefentol. Door het verschaffen van een oefentol werd een barrière voor het uitvoeren van de oefeningen weggenomen. Door volleyballers en trainers met de oefentol in aanraking te laten komen (methodiek directe ervaring), werd geprobeerd tevens de eigen effectiviteit/ vaardigheden van de sporters en trainers te beïnvloeden.
5. Het tipboekje van de NeVoBo is een bestaand boekje en bevat informatie over blessurepreventieve maatregelen. Informatie over de enkelbrace en balans- en coördinatieoefeningen werd hieraan toegevoegd. Het boekje werd al door trainers gebruikt en op deze manier vond ook informatieoverdracht plaats.
6. Ter bevordering van de informatieoverdracht zette VeiligheidNL een speciale website in (www.voorkomblessures.nl/enkel). Op de website konden bezoekers uitgebreide algemene informatie  over enkelblessures, enkelbrace en -tape en -oefeningen vinden. De website past bij de methoden informatieoverdracht en (nieuwe) argumenten.

Stap 4: Programma ontwerp en productie

De materialen voor de pilotinterventie voor volleybal bestonden uit de slogan, uitvouwkaart, trainersset, oefentol, tipboekje en website. De materialen werden ter beoordeling voorgelegd aan de doelgroep. Na deze pretest, zijn er kleine aanpassingen (vooral vormgeving van uitvouwkaart en trainersset en presentatie van informatie) aan de materialen gedaan, alvorens over werd gegaan tot de productie.

Stap 5: Plan programma-invoering en gebruik

VeiligheidNL en de Nederlandse Volleybal Bond (NeVoBo) wilden voor de uitrol van de interventie gebruik maken van bestaande bijeenkomsten van de NeVoBo waar volleybaltrainers regelmatig naar toe gaan. Voor het onderwerp enkelblessurepreventie werd een bijeenkomst ontwikkeld onder leiding van een fysiotherapeut. NeVoBo en VeiligheidNL instrueerden de fysiotherapeut over het onderwerp, de inhoud en uitvoering van de interventie. Er werd een PowerPoint presentatie ontwikkeld die als leidraad gebruikt kon worden bij de themabijeenkomsten. In de PowerPoint presentatie stonden onder meer de oefeningen en informatie over enkelblessures (aantallen, oorzaken, impact en anatomie). De themabijeenkomst bestond uit een theoriegedeelte, gevolgd door een praktijkgedeelte. De trainers kregen de trainersset, oefentol en een setje uitvouwkaarten mee naar de vereniging.

Stap 6: Plan programma-evaluatie pilot volleybal

Omdat binnen de nieuwe interventie gebruik werd gemaakt van twee effectieve oefenprogramma’s, in een volleybalsetting en in een thuissetting^3,4, is er geen effectmeting uitgevoerd. Er werd wel een procesevaluatie uitgevoerd om na te gaan of de trainers door de gekozen implementatiemethode bereikt werden en aangezet werden tot het gebruik van de oefeningen in hun training en het stimuleren van geblesseerde sporters om het thuisoefenprogramma te doen¹⁶.
In de volleybalregio Noord zijn in het begin van het seizoen 2010-2011 vier van deze bijeenkomsten gehouden. De bijeenkomsten werden door 78 trainers bijgewoond. Voorafgaand aan en direct na de themabijeenkomsten én na afloop van het volleybalseizoen werden de trainers gevraagd een vragenlijst in te vullen. In de vragenlijst stond de waardering voor de bijeenkomst, de kennis van de trainers en de waardering plus het gebruik van de materialen centraal.
De nameting werd ingevuld door drie op de tien trainers (N=22). Resultaten:

• De trainers waardeerden de bijeenkomsten positief. Zij vonden de bijeenkomst professioneel (86%), informatief (86%), nuttig (91%) en leuk (86%).
• Driekwart van de trainers zou niks aan de opzet van de themabijeenkomst veranderen en alle trainers (N=22) zouden de bijeenkomst aanraden aan anderen.
• Bijna 70% gaf aan de trainersset te gebruiken tijdens de (voorbereiding op de) training.
• Het tipboekje werd door 77% gebruikt en de oefentol door 50% van de trainers.
• Bijna 73% van de trainers had de uitvouwkaart met het thuisoefenprogramma uitgedeeld aan hun sporters. Vijftig procent had de uitvouwkaart alleen uitgedeeld aan geblesseerde sporters. De overige trainers aan zowel geblesseerde als niet-geblesseerde sporters.
• De trainersset en de uitvouwkaart werden goed gewaardeerd.
• Ruim drie kwart van de trainers (68%) gaf bij de nameting aan meer kennis over enkelblessurepreventie te hebben gekregen door de themabijeenkomst.
• Het percentage trainers dat blessurepreventie belangrijk vindt na de themabijeenkomst was toegenomen van 62% naar 90%.
• Meer trainers gaven na de themabijeenkomst aandacht aan blessurepreventie (85% versus 35%).
• Tweeëntwintig procent van de trainers gaf aan echt daadwerkelijk anders te zijn gaan denken over enkelblessurepreventie.
• Voor de themabijeenkomst paste een deel van de trainers (55%) al blessurepreventieve oefeningen in hun training toe. Na de bijeenkomst gaf 36% aan hun trainingsprogramma aangepast te hebben. Zij waren vooral meer oefeningen gaan toepassen.

Landelijke uitrol campagne ‘Versterk je Enkel, voorkom blessures’

Hoewel het aantal respondenten bij de nameting van de procesevaluatie beperkt was, waren de positieve resultaten uit deze evaluatie én de positieve reacties naar aanleiding van de themabijeenkomst wel aanleiding om de interventie vanaf het seizoen 2011-2012 verder te implementeren. In totaal werden in dit eerste seizoen 16 themabijeenkomsten georganiseerd waaraan 314 volleybaltrainers van 120 verenigingen deelnamen. Ter ondersteuning van de interventie ontwikkelde VeiligheidNL een applicatie voor smartphones en later ook voor tablets. Het oefenprogramma van Hupperets et al. (2009) en informatie over enkelbrace en enkeltape vormden de basis voor deze applicatie4. Tevens zijn er in samenwerking met de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) instructiefilmpjes voor enkeloefeningen ontwikkeld. Deze filmpjes zijn onder andere te zien in de applicatie en op de website www.voorkomblessures.nl/enkel waarop ook het thuisoefenprogramma wordt beschreven.

Erkenning interventie door Erkenningscommissie Interventies

Om de kwaliteit van gezondheidsinterventies te optimaliseren kunnen interventie eigenaren sinds 2008 hun interventie laten beoordelen door de Erkenningscommissie Interventies van het Centrum Gezond Leven (CGL) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De interventie ‘Versterk je Enkel, voorkom blessures’ is gebaseerd op wetenschappelijk bewezen effectieve oefenprogramma’s en sluit aan bij de wensen van de sportbond en de intermediaire doelgroep de trainers. ‘Versterk je Enkel, voorkom blessures’ heeft daarom in juni 2012 het oordeel “Goede aanwijzingen voor effectiviteit” gekregen. De gebruikte oefenprogramma’s zijn bewezen effectief bevonden in eerdere studies, waardoor de aanname gedaan kan worden dat zij ook in deze interventie enkelblessures kunnen voorkomen. Het effect van de implementatie van de interventie, het gebruik maken van de themabijeenkomsten, is echter alleen in een pilot onderzocht, en niet in een grootschalig onderzoek. Door het ontbreken van dit laatste onderzoek was het oordeel “Goede aanwijzingen voor effectiviteit” het maximaal haalbare voor deze interventie.

Tot slot

Hoewel het logisch lijkt om na de ontwikkeling van een interventie de vervolgstap van implementatie te maken, blijkt dit vaak toch lastiger dan wordt verwacht^17,18. De onderzoekspopulatie van een effectiviteitsstudie is bijvoorbeeld een selecte subgroep van de totale populatie. Vaak doen alleen zeer gemotiveerde deelnemers mee.  Daarnaast zijn er in een studie diverse contactmomenten, waardoor de deelnemers betrokken blijven bij de studie. De studieomgeving verschilt dus vaak behoorlijk van de dagelijkse praktijk. Hierdoor kunnen de uitkomsten van een effectieve studie niet zomaar overgenomen worden in deze praktijk. 
IM is een nuttige methode bij de planmatige implementatie van een effectieve interventie in de praktijk. IM zorgt voor:

• Bewustwording van het hele implementatieproces.
  IM dwingt tot het in ogenschouw nemen van alles.
  Er wordt gebruik gemaakt van een planning.
• Een zorgvuldige onderbouwing van alle keuzes.
• Gebruikmaking van bestaande methoden en technieken.
• Het bij de (intermediaire) doelgroep nagaan op welke veranderbare gedragsdeterminanten voor de implementatie van de interventie gericht moet worden (stap 1 en 2).
• Aansluiting van de gebruikte methoden en technieken bij de wensen/eisen en praktijk/gewoonten van de (intermediaire) doelgroep (stap 3).
• Betrokkenheid van de (intermediaire) doelgroep bij het implementatie proces (stap 4, 5 en 6).

Na de implementatie van de interventie ‘Versterk je Enkel, voorkom blessures’ binnen het volleybal, is er een sportspecifieke interventie ontwikkeld voor voetbal, korfbal en basketbal. Voor de implementatie van deze interventies werd wederom gebruik gemaakt van IM.