Sudden cardiac death: Kunnen wij sporters met een hoog risico op sport gerelateerde plotse dood participatie verbieden?

Inleiding

Recent werden wij opgeschrikt door plotse circulatie stilstand van twee topvoetballers tijdens een wedstrijd, en een topzwemmer. Voor de ogen van een stadion vol toeschouwers en de televisie werden de voetballers gereanimeerd op het veld. Een van beide heeft het niet overleefd. De ernst van de situatie was aan de gezichtsuitdrukking van de toeschouwers en spelers af te lezen. De media besteden hier veel aandacht aan en altijd weer komt die vraag “hadden wij dit kunnen voorkomen?”.

De incidentie van plotse hartdood (sudden cardiac death, SCD) in de sport wisselt in de literatuur van land tot land. Studies die gedaan zijn zijn gebaseerd op prospectief en retrospectief verzamelde gegevens bij sporters en militairen van verschillende leeftijd groepen. Deze studies zijn niet goed vergelijkbaar met elkaar. Tot nu toe komt naar voren dat de incidentie ongeveer 2.3 : 100 000 sporters per jaar is, waarvan ongeveer 90% man, ongeveer 50% jonger dan 18 jaar, en cardiomyopathie en premature coronair sclerose bij het niet-blanke ras de belangrijkste oorzaken van SCD zijn. In Nederland is het geschatte aantal SCD onder sporters vergelijkbaar met het aantal dodelijk verongelukte fietsers geregistreerd in 2011 (200 per jaar).

De Section Sports Cardiology van European Society of Cardiology (ESC) heeft destijds aanbevolen om een uniform pre-participatie screening (PPS) protocol (anamnese, lichamelijk onderzoek, rust-ECG) in te voeren om de sporter te beschermen tegen SCD. Door een sporter met een hoog risico op sport gerelateerde SCD uit te sluiten van sportdeelname daalde het aantal SCD tot 0.6/100 000 sporters per jaar in Noord-Italie. Het Europese protocol is geimplementeerd voor de Nederlandse situatie als “Lausanne protocol”, en wordt ondermeer door sportartsen uitgevoerd. De validiteit van het Lausanne protocol is nooit vastgesteld. Alom is bekend dat congenitale (bv WPW syndroom) en erfelijke hartziekte (cardiomyopathie en electrische hartziekte) met dit protocol in hoge mate kunnen worden geidentificeerd. Maar premature coronair sclerose, coronair anomalie en catecholaminerge polymorfe ventrikel tachycardie (CPVT) kunnen met een rust-ECG niet worden aangetoond. Evenmin kunnen “verworven” oorzaken van SCD (commotio cordis, myocarditis) met dit protocol worden geidentificeerd.

Wanneer een sporter geidentificeerd wordt met een hartziekte met een hoog risico om plots te overlijden wordt hij/zij volgens het protocol uitgesloten van sportdeelname. Hierbij rijzen twee vragen: (1) kunnen wij een sporter verplichten zich te laten keuren?, en (2) kunnen wij een sporter verplichten om niet meer deel te nemen aan sportbeoefening?

In Nederland is aanbevolen om A- en B- topatleten, en jonge talenten op verzoek van een sportbond, 12-35 jaar oud, verplicht te keuren. Een aanbeveling is geen verplichting. Het is niet mogelijk om iemand te verplichten om zich te laten keuren. Daarvoor zou een dwingende maatregel genomen moeten worden door NOC*NSF en/of de politiek, en dienen sancties te komen voor hen die zich aan deze verplichting onttrekken.
Dokters kunnen vele studies publiceren over het risico op SCD in de sport. Dokters kunnen aanbevelingen schrijven over deelname aan sport en risicostratificatie. Dokters hebben een keurende en adviserende rol. Dokters hebben een arts-patient relatie met de sporter en een zwijgplicht over diens gegevens. Dokters doen er verstandig aan om een sporter duidelijk te maken wat er aan de hand is, hoe hoog het risico is op SCD, en wat dientengevolge het advies voor de sporter is ten aanzien van sportdeelname. Dokters moeten stevig in hun schoenen staan wanneer zij een sporter “afkeuren” voor sportdeelname, en mijns inziens altijd een second opinion aanvragen bij een onafhankelijke deskundige op dat gebied. Dokters moeten zich er van bewust zijn dat zij, wanneer zij een sporter afkeuren, een sport carriere ruineren en dat dit veel persoonlijke, sociale en maatschappelijke gevolgen voor betrokkene kan hebben. Anderzijds kan onterecht goedkeuren leiden tot daadwerkelijk plots overlijden van een sporter.
Het is aan de sporter zelf om zijn/haar verantwoordelijkheid te nemen om medische gegevens en adviezen te bespreken met overkoepelende organen, zoals NOC*NSF, sportbond, coach en begeleiding. In geval van sporten waarbij andere sporters betrokken zijn moet de sporter zich er van bewust zijn dat hij/zij ook andere sporters in gevaar kan brengen als hem/haar iets overkomt.
Er is sprake van een andere situatie wanneer een sporter deelneemt aan nationale en internationale wedstrijden. Dan is de sporter “werknemer” bij een sportbond. Als de sportbond pre-participatie screening vereist voor deelname, is de sporter verplicht dit te volgen, en dienen de medische gegevens worden overlegd. De dokter blijft daarin keurend en adviserend.

Wat kan de politiek betekenen in dit geheel? Nu bekend is dat er afgelopen jaar 200 fietsers dodelijk zijn verongelukt zal de politiek na moeten denken of de fietsers verplicht een helm moeten dragen in het verkeer. Doen zij dat niet, dan zou de sanctie kunnen zijn dat fietsers niet meer mogen fietsen. Deze preventieve maatregel wordt slechts toegevoegd aan de spelregels van het verkeer. Het doel van deze maatregel is preventie van overlijden.
Hoe bizar is het om een fietser te verplichten een helm te dragen, terwijl wij een sporter niet preventief laten keuren. Wie loopt er het meeste risico? Volgens de laatste getallen zowel de fietser als de sporter.

Anderson et al beschrijven in hun discussie artikel duidelijk deze problemen en de gevolgen van pre-participatie screening. Een oplossing is nog niet voorhanden. Het is mens eigen om elkaar te proberen te beschermen. Maar de gedachte er achter en de uitvoering moeten reëel zijn. Te alle tijde dient de sporter de verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid zelf te nemen.