Succesvolle niet-operatieve behandeling van een subtotale ruptuur van de musculus adductor longus. Een case report

Inleiding

Liespijn is een frequent voorkomend probleem bij sporters. Bij voetballers maken acute liesklachten 8% uit van het totale aantal blessures.¹ Met 62% van de gevallen vormen adductoren verrekkingen de meest voorkomende diagnose bij sporters met liespijn.²
Classificatie van een spierblessure gebeurt op basis van de functionele beperkingen die ze met zich meebrengt.³ Een milde (1^ste graad) verrekking/contusie representeert slechts een scheur van een aantal spiervezels waarbij vaak pijn gerapporteerd wordt zonder of met slechts minimaal verlies van kracht of bewegingsmogelijkheden. Bij een matig (2^e graad) letsel gaat het vaak om grotere schade van de spiervezels met als gevolg een weerslag op de mogelijkheid tot contraheren, waar bij een 3^e graads of ernstige spierblessure de gehele dwarsdiameter van de spier is aangedaan met bijna volledig tot volledig verlies in functie.
Onderstaande casus beschrijft een subtotale ruptuur van de m.adductor longus ter hoogte van de musculotendineuze overgang.
Er is echter weinig bestaande literatuur met betrekking tot de mogelijke aanpak van acute ernstige 2^e tot 3^e graads spierblessures van de m.adductor longus behalve enkele chirurgische case reports die verder in dit artikel zullen worden aangehaald. Literatuur over een eventuele conservatieve aanpak van een dergelijk probleem bij voetballers werd niet gevonden.

Casus

Een 23-jarige voetballer presenteerde zich op de afdeling sportgeneeskunde met acute pijn ter hoogte van de rechter lies. De klachten ontstonden bij het aannemen van een pass tijdens het spelen van een wedstrijd. Vooraf had hij tijdens de warming-up reeds een lichte pijn gevoeld ter hoogte van de rechter liesregio. Bij het aannemen van de pass was zijn rechter heup in exorotatie, abductie en 90° flexie. Er was geen rechtstreeks contact met een tegenstander. De pijn maakte het lopen zeer moeilijk, waardoor hij de wedstrijd diende te verlaten en zich onmiddellijk na het trauma op de afdeling aanbood. Hij vermeldde in de voorgeschiedenis nog nooit liesklachten te hebben gehad. Hij had wel episodisch hamstringsklachten.

Het lichamelijk onderzoek toonde bij inspectie geen zwelling of hematoomvorming. Palpatie van de regio ter hoogte van de proximale insertie van de rechter adductoren was zeer pijnlijk. Ook passieve en actieve heupflexie werden als heel pijnlijk ervaren. Steunname op het aangedane been was bijna onmogelijk. Weerstandstesten van de heupmusculatuur waren niet mogelijk wegens forse pijn. Gezien deze hevige pijnklachten werd differentiaal diagnostisch initieel aan een avulsiefractuur gedacht. Dit werd uitgesloten via een standaard A-P radiografie van het bekken. De echografie toonde echter een subtotale ruptuur van de m.adductor longus ter hoogte van de musculotendineuze overgang (figuur 1a, 1b). Om het letsel verder in kaart te brengen werd een aantal weken later een MRI gemaakt (figuur 2a, 2b), die de echografische diagnose bevestigde. Er werd besloten tot een 2^e-graads spierblessure.

De behandeling bestond uit twee weken restrictie tot volledig belasten, bestaande uit lopen met krukken, waarbij binnen twee weken geleidelijk opgebouwd werd tot volledige belasting. Nadien werd overgegaan op vier weken lichte core stability training. Na zes weken werden spierversterkende oefeningen voor lage rug-, heup- en bovenbeenmusculatuur toegevoegd aan het programma. Er werd opgebouwd naar meer functionele oefeningen. Sportspecifieke oefeningen konden vanaf twaalf weken gestart worden. Voor een uitgebreide beschrijving van het oefenprogramma zie tabel 1. Vier maanden na het letsel was hij volledig pijnvrij. Een geplande controle echografie toonde eveneens een goede evolutie (figuur 3a, 3b). Op basis van de goede klinische evolutie van het revalidatieproces werd toestemming gegeven de voetbaltrainingen bij zijn club te hervatten. Opbouw naar wedstrijdhervatting verliep initieel via invalbeurten. Het aantal speelminuten werd geleidelijk verder uitgebreid. Eenmalig was er sprake van een recidief van de pijnklachten tijdens het spelen van een wedstrijd. Twee weken relatieve rust met tijdelijk staken van het voetballen brachten echter voldoende soelaas. Hij kon zonder problemen of pijnklachten het revalidatieprogramma en de trainingen en wedstrijden bij zijn club hervatten. Een nieuwe echografische evaluatie van het letsel werd daarom niet nodig geacht gezien deze klinische gunstige evolutie. Uiteindelijk slaagde hij erin zes maanden na het eerste medische contact een transfer naar een in een hogere reeks spelende club te maken. Op dit ogenblik, meer dan één jaar na het initiële contact, is hij nog steeds pijnvrij en voert hij de aangeleerde oefeningen thuis op regelmatige basis uit. In tabel 1 worden deze oefeningen nader beschreven.

Discussie

We beschreven een casus van een 23-jarige voetballer met een subtotale ruptuur van de m.adductor longus aan de musculotendineuze overgang waarbij we een gunstige evolutie bemerkten aan de hand van een conservatieve kinesitherapeutische benadering met nadruk op actieve training.
Voor de therapeutische aanpak van een acute (sub)totale ruptuur van de m.adductor longus ter hoogte van de musculotendineuze overgang bij voetballers, zoals geobserveerd in de huidige casus, is tot op heden weinig literatuur voorhanden.
Schlegel et al. beschrijven goede resultaten aan de hand van een niet-operatieve aanpak bij professionele American football spelers met een acute complete ruptuur (3e-graads blessure) van de m.adductor longus. Het onderzoek gebeurde retrospectief en betrof 19 spelers. Informatie werd verkregen aan de hand van gegevens geëxtraheerd uit een databank betreffende blessures in de NFL en een vragenlijst welke werd ingevuld door de medische staf van de clubs van de betrokken spelers. Aangezien de gegevens retrospectief werden nagegaan was een randomisatie tussen de operatief en de niet-operatief behandelde spelers dus niet mogelijk. De diagnose werd bevestigd aan de hand van MRI. De behandeling bestond uit oefeningen zonder weerstand en lichte stretching in de eerste week met nadien doorbouwen naar core stability training (niet nader gespecificeerd) en uiteindelijk hervatten van de trainingen. De gemiddelde tijd van ontstaan van de blessure tot sporthervatting was in vergelijking met een operatieve behandeling bijna twee keer sneller. De niet-operatief behandelde groep vertoonde een gemiddelde van 6.1 weken tot sporthervatting (met een range van 3 tot 12 weken) ten opzichte van 12.0 weken voor de operatief behandelde spelers (met een range van 10 tot 16 weken). De resultaten waren statistisch significant (p=0.001).⁴
Van heelkundige benadering van dergelijke letsels is bekend dat ze een terugkeer tot het premorbide niveau van sportief presteren mogelijk maakt.⁵ De operatieve aanpak kan gaan van chirurgische excisie van de gehele spier tot anatomisch herstel van de spierpeeseenheid aan zijn origo via botankers.⁶ Onmiddellijke postoperatieve aandachtspunten zijn zoals voor de meeste operaties bloedingen en/of infecties, doch deze komen weinig voor. Over problemen op langere termijn na dergelijke operaties bestaat geen systematische literatuur. Een wetenschappelijk onderbouwde voorkeur voor een bepaald type operatie kan daarom ook niet aangegeven worden. Toch lijken de meeste auteurs voor chirurgisch herstel van de spierpeeseenheid met botankers te kiezen.^5,6 In de aangehaalde chirurgische studies^5,6 gaat het echter steeds slechts om case reports/series van telkens twee professionele spelers. Aangezien in het artikel van Rizio et al⁶ alleen American football spelers worden aangehaald en aangezien drie van de vier beschreven casussen bovendien een volledige ruptuur van de m.adductor longus (graad drie letsel) beschrijven^5,6 kan deze aanpak niet doorgetrokken worden naar de huidige casus (graad twee letsel bij een voetballer) noch naar de algemene populatie tot deze behandeling beter wetenschappelijk onderbouwd wordt aan de hand van verdere studies met grotere groepen patiënten.

In de huidige casus gaat het om voetbal. Dit in tegenstelling tot American football zoals in het artikel van Schlegel.⁴ Gezien het relatief grotere belang van het trappen tegen de bal in vergelijking met American football zou men verwachten dat de adductoren meer belast worden bij voetballers. Dit zou betekenen dat de resultaten bekomen door Schlegel niet zomaar vanuit American footbalI naar voetbal kunnen geëxtrapoleerd worden. In de literatuur verschenen bovendien enkele artikelen die de rol van de m.adductor longus tijdens het voetballen evalueren. Volgens Levanon et al. wordt de snelheid van de bal vooral bepaald door de snelheid van knie-extensie tijdens het trappen.⁷ Abductie, adductie en interne en externe rotatie van de heup droegen niet significant bij aan de balsnelheid. Verschillende auteurs besluiten bovendien tot een meer heupstabiliserende rol van de adductorengroep tijdens het trappen en lopen. Een krachtgenererende functie wordt de adductoren niet als primaire doel toebedeeld, dit voor zowel rennen als trappen. Mann et al bijvoorbeeld vonden slechts een minimale contributie van de m.adductor longus tijdens het sprinten.⁸ Een studie van Neptune et al benadrukte de voornamelijk stabiliserende functie ter hoogte van de heup van de adductoren tijdens cutting bewegingen (plotseling keren en wenden). Dit in tegenstelling tot opwekken van kracht en snelheid waaraan vooral andere spiergroepen bijdroegen.⁹ Deze resultaten suggereren dat de m.adductor longus vooral een heupstabiliserende rol heeft bij het voetballen. Vanuit deze hypothese lijkt een optimale functie van de m.adductor longus dan ook essentieel om een terugkeer naar het oorspronkelijke sportniveau mogelijk te maken. Kibler et al vatten core stability bij het sporten samen als de mogelijkheid om de positie en de beweging van de romp over het bekken te controleren om optimale productie, overdracht en controle van kracht en beweging naar de terminale segmenten toe te laten bij het sporten.¹⁰ Jansen et al¹¹ beschrijven bijvoorbeeld een verminderde dikte van schuine buikspieren bij atleten met lang bestaande adductiegerelateerde liesklachten. Er werd besloten dat deze bevinding implicaties kon hebben voor therapie en preventie van dergelijke klachten. Een gerandomiseerde klinische trial met 68 patiënten van Hölmich et al¹² geeft een voorkeur aan actieve oefentherapie (onder andere bestaande uit core stability training) in vergelijking met fysiotherapie zonder actieve training (p=0.006) voor sporters met lang bestaande adductorengerelateerde liesklachten. Een multimodaal behandelprogramma bestaande uit warmte applicaties, manuele therapie, stretching en een loopopbouwprogramma zou volgens Weir et al13 echter een snellere sporthervatting (12.8 weken) moeten toelaten bij dergelijke blessures in vergelijking met een actief oefenprogramma met core stability oefeningen (17.8 weken). Het aantal atleten dat zijn sportactiviteiten kon hervatten was echter niet significant verschillend tussen de beide groepen. De vermelde publicaties van Jansen, Hölmich en Weir^11,12,13 hebben slechts betrekking op de conservatie aanpak bij lang (minstens zes weken) bestaande adductorengerelateerde liesklachten. Sporters met acute klachten werden niet nagekeken in deze studies. Er is echter geen literatuur voorhanden betreffende de mogelijke aanpak van ernstige acute 2^e graads spierletsels van de m.adductor longus. Het reeds beschreven artikel van Schlegel handelt over acute 3^e graads spierblessures van de m.adductor longus.⁴ Op basis van het gunstige resultaat van een conservatieve aanpak bij acute 3^e graads letsels van de m.adductor longus aan de hand van een actief oefenprogramma, zoals beschreven in het artikel van Schlegel, werd het huidige behandelplan (zie tabel 1), in samenspraak met de patiënt, eveneens toegepast bij de door ons beschreven casus. Wetende dat het hier ging om een ernstig acuut 2^e graads spierletsel van de m.adductor longus en geen 3^e graads blessure.

De patiënt is bovendien nog steeds pijnvrij bij voetballen meer dan één jaar na het initiële trauma, wat het gunstige resultaat van deze aanpak verder ondersteunt. De therapietrouw van de patiënt aan het revalidatieprogramma was zoals vermeld goed, maar het betrof een recreatieve voetballer, die dus minder tijd kan besteden aan de revalidatie dan een professionele speler. Dit zou een rol kunnen spelen in het feit dat de revalidatieduur in deze casus beduidend langer is (6 maanden ten opzichte van 6 weken zoals aangegeven in het eerder vermelde artikel van Schlegel⁴). Schlegels outcome maat was bovendien een terugkeer tot spelen, doch het is niet duidelijk of het hier om hervatting van de wedstrijden of slechts de trainingen ging. Verder is het niet duidelijk of de beschreven patiënten volledig pijnvrij waren bij sporthervatting. Schlegel beschrijft bovendien bij de 19 niet-operatief behandelde sporters één patiënt met recidief van de klachten één week na sporthervatting. Deze atleet slaagde er niet in tijdens het huidige seizoen het sporten te hervatten, ondanks het feit dat de blessure werd opgelopen in het begin van het seizoen. Mogelijk is er hier een bijkomende analogie met het korte herval bij de door ons beschreven casus waardoor een langere revalidatieduur (zes maanden in plaats van zes weken) verklaard kan worden. De door ons beschreven casus was bovendien volledig pijnvrij bij het hervatten van de wedstrijden, twee zaken die, zoals vermeld, in het artikel van Schlegel niet nader worden beschreven en eveneens de langere revalidatieduur bij onze patiënt kunnen uitleggen. Een andere mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat er bij het trappen tegen de bal bij voetbal een grotere stabiliteit en dus een grotere bijdrage van de m.adductor longus gevraagd wordt dan bij rennen alleen zoals bij American football.
Een beperking van dit onderzoek is dat het om een case report gaat waardoor er alleen hypothesen kunnen gesteld worden. Bij voorkeur worden in de toekomt prospectieve studies met grotere groepen patiënten opgezet om het effect van actieve training bij 2^e graads spierblessures van de adductoren verder te onderzoeken.

Conclusie

Dit artikel beschrijft een succesvolle conservatieve behandeling van een 23-jarige voetballer met een acute subtotale ruptuur van de m.adductor longus aan de musculotendineuze overgang waarbij het revalidatieprogramma hoofdzakelijk bestond uit actieve training. De effectiviteit van dit programma dient verder prospectief onderzocht te worden bij een grotere groep vergelijkbare patiënten.