Sporthervatting na botox behandeling bij het piriformis syndroom

Het “piriformis syndroom”(PS) is een benaming voor pijn in het gluteale gebied aan de posterieure zijde van de heup. De pijn ontstaat door hypertonie van de musculus piriformis (MP), hetgeen compressie van de proximale nervus ischiadicus kan geven en ook uitstralende pijn aan de achterkant van het been. Doel van dit onderzoek is om te onderzoeken of een botulinum toxin type-A (BoNT-A) injectie in de musculus piriformis (MP) bijdraagt aan sporthervatting.
Patiënten en methode: Twintig sporters met een verdenking piriformissyndroom werden als case-serie gevolgd door de sportarts in het Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp. PS werd vastgesteld aan de hand van vier criteria: 1. Palpatiepijn diep in de fossa piriformis, 2. Weerstandspijn bij exorotatie pijn, 3. Slump sign en 4. Rekpijn. Als drie van de vier criteria aanwezig waren, was er een verdenking PS en werd een echogeleide diagnostische proefblokkade (lidocaïne en depomedrol) in de MP gegeven. Als de klachten hierop afnamen was dat bevestigend voor de diagnose PS. Binnen 3 maanden volgde dan een echogeleide injectie BoNT-A in de MP.
Resultaten: Bij 20 sporters werd de diagnose PS bevestigd met een duidelijk positief effect op proefblokkade. Er werd een BoNT-A injectie uitgevoerd bij 17 van de 20 sporters; 13 sporters konden hierna hun sport hervatten (76%). Bij drie sporters die voldeden aan criteria voor PS werd geen BoNT-A injectie gegeven. Twee sporters hadden na proefblokkade voldoende klachtenreductie en konden hun sport hervatten, één sporter weigerde een BoNT-A injectie. Concluderend lijkt een BoNT-A injectie veelbelovend als behandeling voor PS, 76% van de sporters kwam na BoNT-A injectie tot sport hervatting.

Inleiding
Patiënten met een piriformis syndroom (PS) presenteren zich vaak met pijn in het gluteale gebied, uitstralend naar de achterzijde van het been. Dit kan een beperking van bewegelijkheid van rug of heup geven. Symptomen van het piriformis syndroom worden vaak verward met die van een lumbale hernia, omdat in beide gevallen irritatie van de spinale zenuw, de nervus ischiadicus kan optreden.1 PS wordt gedefinieerd als pijn in het gluteale gebied aan de posterieure zijde van de heup die ontstaat door hypertonie van de musculus piriformis (MP), die daardoor compressie van de proximale n. ischiadicus kan veroorzaken.2 Bij 0,3 tot 6,0% van de patiënten met pijn in de gluteale regio is het piriformis syndroom de oorzaak.4 De hypertonie van de MP word veroorzaakt door herhaaldelijke hyperextensie, flexie en endorotatie van het heupgewricht. Dit wordt vaak teruggezien bij schaatsers en hardlopers of bij eenzijdige belasting zoals hockey, hink-stap-sprong-sporten en hoogspringen.2
De initiële behandeling van de klachten is conservatief en gericht op ontspanning van de MP.3,4 Dit bestaat uit informeren en adviseren, manuele therapie, dry needling/rekken/frictie, m. transversus abdominus training en core stabiliteit. Aanvullende medicatie zoals non steroidal analgesic drugs (NSAID’s), analgetica en relaxantia kunnen worden gegeven. Indien een conservatieve benadering niet werkt kan er behandeld worden met een lokale analgetica injectie met of zonder corticosteroïden en als laatste alternatief kan er operatief behandeld worden.5,6
Er wordt reeds geëxperimenteerd met ultrasound gestuurde botulinum toxin type-A (BoNT-A) injecties in de MP. Dit middel wordt vaker gebruikt bij verschillende focale spierhypertonieën en de daarbij geassocieerde pijn.13-16 Een BoNT-A injectie kan mogelijk helpen bij onvoldoende verbetering van PS klachten na een lokale injectie. BoNT-A zorgt voor afname van spasticiteit, dystonie en pijn door een afname van acetylcholine rond de neuromusculaire junctie in de geïnjecteerde spier. BoNT-A heeft ook een associatie met afgifte afname van neuropeptiden (substance P en calcitonine gene-related peptide (CGRP)), waardoor de nociceptieve gevoeligheid verlaagd wordt en hierbij ook de mate van pijnervaring vermindert.15-18

Er zijn enkele niet-gerandomiseerde onderzoeken gedaan naar het effect van botox op PS.7-12 De randomised controlled trial (RCT) door Fishman et al18 toonde aan dat behandeling van de MP met incobutilinum toxin een afname in pijn kan geven. Een case report over het PS en behandeling met BoNT-A20 in relatie tot sportbeoefening liet zien dat sporthervatting gerealiseerd kon worden na BoNT-A injectie. De retrospectieve studie door Yoon et al10 laat zien dat door middel van CT geleide BoNT-A injecties de kwaliteit van leven van patiënten met PS verbeterd wordt. Deze studies zijn vaak klein in aantal en hadden, afgezien van Fishman et al, geen goede control groep. Een andere kanttekening is dat deze studies geen aandacht hebben besteed aan sporthervatting. Het doel van deze case-serie is om na te gaan in hoeverre sporters met een gediagnosticeerd PS hun sport weer kunnen hervatten na BoNT-A injecties.

Methoden
Opzet
Case-serie bij sporters met een klinische verdenking van PS die zich presenteerden in het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp tussen februari 2016 en mei 2019. Deze sporters werden besproken in het multidisciplinaire overleg (MDO) waarbij een sportarts, pijn-anesthesioloog, sportfysiotherapeut en orthopedisch chirurg aanwezig waren. Doel van het MDO was om de kennis van de blessure te vergroten; belicht vanuit verschillende disciplines en het nut van BoNT-A injecties te beoordelen.

Interventie/behandeling
Om PS vast te stellen werden 4 testen gerelateerd aan de MP uitgevoerd: 1. Palpatiepijn diep in de fossa piriformis, 2. Weerstandspijn bij exorotatie pijn, 3. Slump sign en 4. Rekpijn.21 Als drie van de vier criteria aanwezig zijn werd overgegaan tot een proefblokkade van de MP met een lokaalanestheticum (lidocaïne) tezamen met depomedrol 40 mg. De sporters die na de proefblokkade vermindering hadden van PS klachten kregen binnen 3 maanden 100 BoNT-A echogeleid geïnjecteerd in de musculus piriformis. De MP werd middels een ultrasound gestuurde probe gelokaliseerd (Figuur 2). Normaal ligt de MP < 5 cm ventraal van de lijn tussen de gluteus maximus en de apex van de trochantor major. De BoNT-A injectie was ongeveer 3 maanden werkzaam, waarna het effect langzaam uitdoofde. Het effect van deze injectie op de piriformis klachten werd op het spreekuur beoordeeld. Sporthervatting werd geëvalueerd. Zie Figuur 1 voor verdeling van patiënten.3,4,22,23 Na de injectie werden alle patiënten verwezen voor een fysiotherapeutische behandeling in één praktijk uitgevoerd door dezelfde twee manueel therapeuten. De patiënten werden gedurende 13 weken, één keer per week 30 minuten behandeld. Daarnaast werd er een huiswerkprogramma gevolgd. De behandeling omvatte minimaal de volgende elementen: de eerste drie weken werd gewerkt aan de detonisatie van de MP. Dit werd gedaan door het behandelen van de laag lumbale wervelkolom met een flexie gap manipulatie, ter hoogte van L4/5 en S1. Daarnaast werden dry needling, frictie en rektechnieken toegepast op de MP en de m. gluteus medius. Het rekken werd gedaan door de knie van de aangedane zijde naar de diagonale schouder te bewegen en vast te houden, dit werd 4 keer herhaald en 30 seconden vastgehouden. Na deze drie weken therapie, als de MP gedetoniseerd was, werd er gestart met het versterken van de m. transversus abdominus (MTA) en de m. multifidi. Er werd gestart met het aanspannen van de MTA in rugligging, dit werd thuis twee keer per dag gedaan en moest 10x10 seconden worden uitgevoerd. De multifidi werd in stand getraind, twee keer per dag en 10x10 seconden vastgehouden. Na vijf weken werden de core oefeningen uitgebouwd met het uitvoeren van een plank, brug en superman. De nadruk bij de oefeningen lag op het uithoudingsvermogen van de spieren. Als er voldoende basis stabiliteit aanwezig was, gemiddeld na ongeveer zeven weken, werden de oefeningen uitgebreid met balans oefeningen met een balans bal. De oefeningen werden elke dag thuis uitgevoerd en er werden twee tot vier series met tussen de acht en de twaalf herhalingen gedaan. De nadruk bij deze oefeningen werd gelegd op een dynamische uitvoering gericht op het kracht-uithoudingsvermogen. De exacte oefeningen en het aantal herhalingen werden individueel bepaald. Het huiswerkprogramma bestond uit rek- en krachtoefeningen zoals hierboven beschreven.

Uitkomstmaat
De primaire uitkomstmaat is wel of niet sporthervatting. Dit wordt gedefinieerd als opnieuw kunnen beoefenen van de sport, dit hoefde niet op het oude niveau te zijn. Sporthervatting werd geëvalueerd 6 weken na de botox injectie. De behandelde sportarts gaf bij evaluatie ook advies over sportopbouw; sporthervatting mocht uitgebreid worden met als doel afname van de pijn en toename van het uithoudingsvermogen binnen de specifieke sport.

Statistiek
Er is geen statistische analyse gebruikt om de uitkomst maat te bepalen, alleen een beschrijvende statistiek.

Resultaten
Patiëntenpopulatie
Patiënten doorliepen een traject dat bestond uit een eerste klinisch bezoek op de polikliniek, waar de vier criteria werden getoetst; indien drie van de vier criteria positief waren, werd er een proefblokkade gegeven, gevolgd door een BoNT-A injectie als de proefblokkade klachtenvermindering gaf. Zes weken later werden de patiënten opnieuw gezien door de sportarts om sporthervatting te beoordelen. Na dit consult waarin sporthervatting beoordeeld werd was de gemiddelde follow-up nog 1,5 maand.
Inclusiecriteria waren sportbeoefening, sportverzuim gerelateerd aan piriformis klachten en een positief effect op proef marcainisatie. Exclusiecriteria waren eerdere BoNT-A injecties of een vermoeden dat klachten een secundaire uiting waren van onderliggend lijden.
De populatie bestond uit 20 patiënten met een verdeling vrouw:man van 14:6. De gemiddelde leeftijd was 48 jaar (SD ±15). Sporters beoefenden verschillende sporten waaronder: hardlopen, schaatsen, tennis, wielrennen, roeien, dansen, klimmen, pilates en wandelen.
Twintig sporters ervoeren afname van PS klachten na proefblokkade. Van die 20 sporters kregen 17 sporters vervolgens een BoNT-A injectie; 13 sporters konden hun sport hervatten (76 %). Twee sporters uit deze groep van 20 zijn na goed effect lidocaïne uit beeld verdwenen waardoor geen BoNT-A is gegeven, maar wel sporthervatting is vastgesteld. Eén sporter weigerde een Bont-A injectie. Patiënten waren gemiddeld 5 maanden (SD ±4,5 maand) onder behandeling ten gevolge van de tijd tussen de proefblokkade, botox behandeling en de follow-up nadien.

Discussie
Dit onderzoek liet zien dat bij sporters met het PS een BoNT-A injectie in de piriformis een positief effect had op sporthervatting. 76 Procent van de sporters kon de sport die zij vóór klachten uitoefenden weer oppakken.
De resultaten van deze studie ondersteunen de resultaten van eerdere onderzoeken. De RCT van Fishman et al10 keek ook naar de combinatie van BoNT-A injecties en fysiotherapie met daarbij een positief effect op de visual analog score (VAS) pijnscore. Deze studie gebruikte electromyografisch (EMG) begeleide injecties in plaats van echogeleide injecties en had een placebogroep ter controle. Gezien ons onderzoek geen controlegroep had, ondersteunen onze resultaten dit onderzoek van Fishman et al. en zou een randomized controlled trial met BoNT-A injecties bij sporters de volgende stap kunnen zijn. De resultaten uit onze studie gaan uitsluitend over sporthervatting en kunnen het onderzoek van Yoon10 slechts aanvullen, gezien zij ook naar kwaliteit van leven kijken. Het betrekken van kwaliteit van leven zou een aanvulling zijn op ons onderzoek.
Een beperking van deze studie is dat er geen controlegroep was, hierdoor is het moeilijk om vast te stellen of de BoNT-A injectie hier afzonderlijk een bijdrage in had of dat de geprotocolleerde fysiotherapie hier ook invloed op had. Ook de aandacht van het team kan bijgedragen hebben aan sporthervatting, zo wel aanmoedigend of als placebo-effect. Een andere beperking is dat er uitsluitend gekeken werd naar sporthervatting en niet naar andere uitkomsten, zoals kwaliteit van leven of pijnbeleving. Sporters rapporteerden wel vaak een betere belastbaarheid in ADL of minder klachten bij lang zitten of autorijden tijdens anamnese bij follow-up afspraken. Ook was niet in alle gevallen duidelijk of de sportbeoefening weer op het oude niveau terug is gekomen.
Bekende bijwerkingen uit literatuur van BoNT-A injecties zijn urineretentie, urineweginfecties, hematurie en spierzwakte24 maar ook dysfagie, bilaterale ptosis, necrotiserende fasciitis en cervicale kyfose.25 Er zijn in deze patiëntengroep bij een enkeling minimale bijwerkingen geobserveerd. Dit bestond uit kortdurende uitval van spierkracht in het corresponderende been. Deze uitval was nooit langer dan 2-3 uur te observeren en werd veroorzaakt door verspreiding van lidocaïne in het gebied rond de n. ischiadicus, niet door de BonT-A zelf. Om deze reden werd geadviseerd om niet zelf naar de afspraak te rijden. Over het langetermijneffect van de BoNT-A injecties kan geen uitspraak gedaan worden.
In het therapeutisch traject is BoNT-A behandeling een overweging die snel ingezet kan worden. Indien een patiënt klinisch PS klachten heeft en positief reageert op een proefblokkade is BoNT-A de volgende stap. Echter kunnen klachten ook een secundaire uiting zijn van ander onderliggend lijden zoals bij vijf patiënten uit deze studie is gebleken. Deze vijf patiënten hadden geen afname van klachten na proefblokkade van de piriformis. Daarom is bij deze patiënten de diagnose PS verworpen en zijn zij verder niet meegenomen in de analyse. In het MDO werd nagedacht over ander onderliggend lijden dat klachten in de bilstreek zou kunnen verklaren. Indien geen positief effect van de proefblokkade werd aanvullend onderzoek uitgebreid met een MRI LSWK of een MRI van de heup om andere diagnoses uit te sluiten, vanuit de heup of rug. Denk hierbij aan een labrum laesie of pseudoradiculaire klachten. Klachten waren dan wel aanwezig in de piriformis regio, maar bleken niet door de piriformis zelf veroorzaakt te worden.

Conclusie
BoNT-A injectie lijkt veelbelovend als behandeling voor PS, de behandeling resulteerde in 76% sporthervatting. Het is gewenst deze opzet met een groter cohort te herhalen en dan de mate van sporthervatting beter te kwantificeren en ook de kwaliteit van leven en pijn samenhangend met PS te monitoren. Prospectief gerandomiseerd onderzoek is uiteraard de gouden standaard om het effect van BONT-A bij PS aan te tonen. In de praktijk is dat met deze zeldzame diagnose nog niet eenvoudig te realiseren.

Referenties
1. Foster, M.R. Piriformis syndrome. Orthopedics 2002, 25, 821–825.
2. Oxford Textbook of Musculoskeletal Medicine: Edition 2 2015 pg. 392.
3. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch J, Rosner B, Weber C. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome—a 10-year study. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Mar;83(3): 295-301.
4. Cass SP. Piriformis syndrome: a cause of nondiscogenic sciatica. Curr Sports Med Rep. 2015 Jan;14(1):41-4.
5. Kirschner, J.S.; Foye, P.M.; Cole, J.L. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve 2009, 40, 10–18.
6. Todd, P.P. Arthroscopic Piriformis Released A Technique for Sciatic Nerve Decompression. Elsevier Health 2016, http://dx.doi.org/10.1016/j.eats.2016.09.012.
7. Childers, M.K.; Wilson, D.J.; Gnatz, S.M.; Conway, R.R.; Sherman, A.K. Botulinum toxin type A use in piriformis muscle syndrome: A pilot study. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2002, 81, 751–759.
8. Fanucci, E. et al. CT-guided injection of botulinic toxin for percutaneous therapy of piriformis muscle syndrome with pre-liminary MRI results about denervative process. Eur. Radiol. 2001, 11, 2543–2548.
9. Wu, Z.; Yang, Y.; Lee, C.; Cheng, Y. Sciatic perineural edema treated by Botulinum toxin injection on piriformis muscle. Spine J. 2015, 15, 1680–1681.
10. Yoon, S.J. et al. Low-dose botulinum toxin type A for the treatment of refractory piriformis syndrome. Pharmacotherapy 2007, 27, 657–665.
11. Wissel, J. et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J. Rehabil. Med. 2009, 41, 13–25.
12. Tonley, J.C et al. Treatment of an Individual With Piriformis Syndrome Focusing on Hip Muscle Strengthening and Movement Reeducation: A Case Report. journal of orthopaedic & sports physical therapy, volume 40,number 2, february 2010, 103.
13. Naumann, M. et al. Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Assessment: Botulinum neurotoxin in the treatment of autonomic disorders and pain (an evidence-based review): Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008, 70, 1707–1714.
14. Jabbari, B. Evidence based medicine in the use of botulinum toxin for back pain. J. Neural. Transm. 2008, 115, 637–640.
15. Soares, A.; Andriolo, R.B.; Atallah, A.N.; da Silva, E.M. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2014, 25, 1–37.
16. Santamato, A. et al. Botulinum toxin type A in the treatment of painful adductor muscle contracture after total hip arthroplasty. Orthopedics 2009, 32, doi:10.3928/01477447-20090818.
17. Patrick J. Lynch & KDS4444, https://commons.wikimedia.org, 14 November 2016 13:03:30) Het verloop van de n.ischiadicus en relatie met de musculus piriformis.
18. Santamato, A. et al. Ultrasound-Guided Injection of Botulinum Toxin Type A for Piriformis Muscle Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. Toxins 2015, 7, 3045-3056; doi:10.3390.
19. Fishman, L.M. et al. Electrophysiologically Identified Piriformis Syndrome is successfully treated with Incobotulinum toxin A and Physical Therapy. Muscle Nerve 2017 Aug;56(2):258-263. doi: 10.1002/mus.25504. Epub 2017 Apr 2.
20. Kok, H.J. Botoxbehandeling bij het piriformissyndroom; effect op sporthervatting. Sport en geneeskunde 2018, nummer 4, blz 69.
21. Probst D, Stout A, Hunt D. Piriformis Syndrome: A Narratieve Review of the Anatomy, Diagnosis and Treatment. PM & amp. 2018 May;11(1).
22. Schvartzman R, Schvartzman L, Ferreira CF, Vettorazzi J, Bertotto A, Wender MCO. Physical Therapy Intervention for Women with Dyspareunia: A Randomized Clinical Trial. J Sex Marital Ther. 2019:45(5):378-394.
23. Tonley JC, Yun SM, Kochevar RJ, Dye JA, Farrokhi S, Powers CM. Treatment of an individual with piriformis syndrome focusing on hip muscle strengthening and movement reeducation: a case report. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Feb;40(2):103-11.
24. Leu R, Stearns GL. Complications of Botox and their Management. Current Urology Reports. 2018 Sept; 19:90.
25. Yiannakopoulou E. Serious and Long-term Adverse Events Associated with the Therapeutic and Cosmetic use of Botulinum Toxin. Pharmacology 2015;95:65-69.