Sporten na een Totale Knie Prothese; de zes P’s voor een advies.

Inleiding

De zeventigjarige van nu wil kunnen tennissen, golfen en hardlopen. 25% van de volwassenen ouder dan 55 jaar doet nog wekelijks aan sport.¹ Het beoefenen van sport kan worden gehinderd door artrose van de knie. De generatie babyboomers komt in een eerdere levensfase (tussen 55 en 75 jaar) in aanmerking voor een Totale Knieprothese (TKP).² De tendens is dat ‘jongere’ patiënten andere eisen  stellen aan het gebruik van de nieuwe knie dan de generatie die op latere leeftijd een TKP heeft gekregen.³ Sportdeelname is belangrijk voor jongere patiënten.^4,5 Het plaatsen van een TKP is een interventie die pijn kan verminderen⁶ en de kwaliteit van leven kan verbeteren bij patiënten met artrose. Terwijl pijnreductie bij de oudere generatie bepalend is voor het plaatsen van een TKP vindt er bij de jongere patiënten een verschuiving plaats richting functieverbetering en participatie. De ontwikkeling en verbetering van de TKP maakt dit ook mogelijk. Sporthervatting na een TKP vindt plaats bij 34% van de patiënten, terwijl preoperatief 49% minimaal een keer per week actief was.⁷ Voor 51% van de patiënten die in aanmerking komt voor een TKP is sport belangrijk.⁸ De belangrijkste reden voor reductie van sportactiviteiten na een TKP is voorzichtigheid. Het advies van de arts is vaak gericht op het hervatten van ADL-activiteiten en niet of beperkt op sportactiviteiten. Dit is ook begrijpelijk, omdat er op dit moment onvoldoende gegevens bekend zijn om een sportadvies grondig te onderbouwen. Onderzoeken over sporten na een TKP geven alleen aantallen weer van patiënten die sporten met een TKP, er worden geen aanbevelingen gedaan. Uit een recente literatuurstudie blijkt dat activiteiten zoals zwemmen, fietsen en wandelen (low impact sports) aanbevolen kunnen worden na een TKP. Andere activiteiten (high impact sports zoals voetbal, hardlopen en tennis) worden afgeraden.⁹ Aangenomen wordt dat deze high impact sports slijtage van de prothese versnellen. Echter, hier is nog onvoldoende wetenschappelijke evidentie voor. Voor een klinisch advies is het belangrijk om de factoren te analyseren die van invloed zijn op het behandelresultaat. De combinatie van de zogenaamde 6 P’s spelen hierbij een belangrijke rol; patiëntkenmerken, prothese kenmerken, procedure kenmerken (operatietechniek), postoperatieve management, propiocepsisverstoring en de promise van de patiënten. Doelstelling van deze klinische les is een onderbouwing te geven voor de 6 P’s, gericht op een (preoperatief) advies voor sporthervatting na een TKP.

1 Patiëntkenmerken

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 14.000 totale knieprotheses geplaatst. Een toenemend aantal patiënten verwacht tegenwoordig naast pijnvermindering (55-98%) ook verbetering van functies (96%), zoals ADL-activiteiten, lopen en vrijetijdsbesteding.^8,10 Patiënten na een TKP willen in toenemende mate deelnemen aan maatschappelijke activiteiten, zoals sport. Sporthervatting vindt echter maar bij 34% van de patiënten plaats. Ongunstige prognostische factoren die het herstel na een TKP en daarmee de sportparticipatie beïnvloeden, zijn onder andere functionele status, preoperatieve pijn, verminderde quadricepskracht, een hoge BMI en co-morbiditeit. Verminderde preoperatieve quadricepskracht speelt een belangrijke rol in de verwachte functionele status een jaar na een TKP.

2 Prothesedesign

De diepe buiging met een TKP is in veel gevallen problematisch. Een ontwikkeling van de afgelopen jaren zijn de high flexion knees, waarbij een grotere flexie mogelijk is tussen het femorale en tibiale deel.¹¹ Dit wordt bereikt doordat het femorale deel naar achteren meer is afgerond en de tibiale insert aan de achterzijde iets lager is. High flexion knees kunnen de mogelijkheid om te knielen vergemakkelijken. Knielen is belangrijk in veel activiteiten van het dagelijks leven en sport. 49%¹² tot 54%¹³ van de patiënten na een TKP durft niet te knielen vanwege angst de prothese te beschadigen of vanwege de adviezen van anderen (artsen, vrienden, enz). Uit onderzoek blijkt dat 64 tot 82% van de patiënten wel in staat is om te knielen.^12,13
Slijtage van de prothese is afhankelijk van meerdere factoren, zoals contactgebied, materiaaleigenschappen, dikte van het polyethyleen, het aantal jaren dat de prothese in de knie zit en belasting. Belasting is afhankelijk van het lichaamsgewicht en fysieke activiteit. Kuster et al¹⁴ hebben in een laboratoriumopstelling de invloed van vier activiteiten getest op contactgebied en contactverdeling van de knieprothese met als doel een aanbevelingen te doen voor sportparticipatie na een TKP (fietsen, wandelen, naar beneden lopen en joggen). 40-70% van het totale contactgebied werd overbelast tijdens naar beneden lopen en joggen. Bij joggen kan de belasting op de knieprothese zelfs 8 tot 9 keer het lichaamsgewicht bereiken.¹⁵ Fietsen en wandelen veroorzaken het minste schade aan de knieprothese. Er zijn nog onvoldoende lange termijn resultaten bekend over de invloed van verschillende sportactiviteiten op de levensduur van de prothese. Sommige auteurs raden joggen of sporten waarbij gerend moet worden af vanwege de hoge belasting op de prothese.¹⁴

3 Procedure

Omdat de operatie onder bloedleegte plaatsvindt, zal deze niet meer dan 60 tot 90 minuten in beslag nemen. Tijdens de operatie wordt een tourniquet manual aangelegd waardoor er bijna geen bloed meer in het been aanwezig is. Met een opgepompte bloeddrukband wordt het gebied „bloedleeg“ gehouden. Aan het eind van de ingreep wordt de band weer verwijderd. Als complicatie treedt in 7% van de gevallen een compressieneuropathie van de n. femoralis op door ischemie.¹⁶ Het postoperatieve effect van de bloedleegte op de kwaliteit van de spiercellen en spieraanspanning is niet bekend. Wel blijkt dat 26% van de patiënten na een TKP qua neuromusculaire controle van de m. quadriceps slecht op gang komt.¹⁷ Belangrijk bij een TKP is de beslissing om de achterste kruisband wel of niet te sparen. Uit de studie van Straw et al blijkt dat het verwijderen van de achterste kruisband na een TKP een negatief effect heeft op de stabiliteit van de knie en leidt tot meer postoperatieve pijn en slechtere functiescores.¹⁸ Dit is uiteraard niet bevorderlijk voor het hervatten van sportactiviteiten.

4 Preoperatief en postoperatief pijnmanagement

Na plaatsing van een TKP ervaart de helft van de patiënten postoperatief ernstige pijn. Postoperatieve pijn leidt tot inhibitie van musculatuur, vertraagt het functionele herstel en verlengt de ziekenhuisopname. Het belangrijkste doel van postoperatieve pijnmedicatie is dan ook het verminderen van negatieve bijwerkingen na een operatie zodat functioneel herstel gefaciliteerd wordt en de opnameduur vermindert. Er zijn veel mogelijkheden om postoperatieve pijn te bestrijden, zoals intraveneuze opioiden, intra-articulaire opioiden, NSAIDs en koudetherapie. Hier wordt de laatste jaren veel onderzoek naar gedaan.
Bij de behandeling van een TKP moeten duidelijke afspraken gemaakt worden over individueel haalbare en functionele doelen. In het ziekenhuis moet postoperatief gekeken worden naar de functional milestones. Functional milestones zijn activiteiten die een patiënt minimaal moet beheersen om  zelfstandig te kunnen functioneren zonder hulp van derden.
Indien de patiënt bij ontslag aan deze ‘Functional Milestones’ voldoet, is deze in de thuissituatie zelfredzaam. Pijn staat niet centraal in het ontslag- en revalidatiebeleid, maar het kunnen uitvoeren van activiteiten. In Nederland bestaan verschillende revalidatieschema’s na een TKP. Er is geen consensus door gebrek aan kennis over de revalidatie, de enorme variatie in de TKP en de ervaring van de operateur en behandelend fysiotherapeut.

5 Promise: heeft patiënt reëel beeld

Patiënten die een TKP ondergaan, hebben over het algemeen preoperatief hoge verwachtingen over de vermindering van pijnklachten, verbetering van fysiek functioneren en de verbetering van hun psychosociale welzijn. Deze verwachtingen ontstaan door het sociale netwerk van de patiënt, de voorlichting door de hulpverleners en eigen onderzoek van de patiënt.
Uit onderzoek blijkt dat 55-98% van de patiënten  na een TKP verwacht pijnvrij te zijn na de operatie,  40 -52% verwacht geen beperkingen meer te hebben in hun dagelijks functioneren.^8,10
De verwachtingen van patiënten zijn soms onrealistisch, omdat er geen rekening wordt gehouden met de mate van beperkingen voor de operatie. Het is bekend dat preoperatieve functies het resultaat na een TKP bepalen. Voorlichting is een belangrijk onderdeel van de behandeling van een TKP. Adequate voorlichting zorgt voor een reëel beeld van de mogelijkheden en onmogelijkheden na een TKP.
De motivatie van de patiënt speelt een belangrijke rol. Uit onderzoek van Bonnin et al¹⁹ blijkt dat het hervatten van sportactiviteiten met een TKP niet alleen afhankelijk is van de TKP, maar ook voor een groot deel van de motivatie van de patiënt om weer te gaan sporten. Gemotiveerde patiënten waren na de operatie in staat om zeer intensieve sporten, zoals skiën, tennis en hardlopen, weer op te pakken.¹⁹

6 Propriocepsis en perifere bewegingsaansturing

Postoperatief is het belangrijk om te onderzoeken hoe de patient het verlies van de VKB, menisci, en soms AKB binnen het motorische leerproces postoperatief gaat opvangen. Daarvoor is het belangrijk om te weten of en zo ja, hoelang de patiënt preoperatief een compensatoir looppatroon heeft gehad.
Bij de klinische beoordeling van dit compensatoir looppatroon is het belangrijk te herkennen of de patiënt zijn preoperatief opgebouwde looppatroon weer kan loslaten. Is de patient in staat de in mechanisch opzicht gecreerde mogelijkheden ook in motorisch opzicht maximaal te benutten: met ander woorden de vrijheidsgraden weer gebruiken. Plaatsing van een TKP leidt tot afname van afferente informatie. Door de immobilisatie wordt het neurale systeem vrijwel direct gedwongen tot reorganisatie en adaptatie. Aangenomen wordt dat de spierkrachttoename in de vroege fase van training het gevolg is van een verbeterde neurale aansturing van de actieve spiervezels door het centrale zenuwstelsel (per tijdseenheid worden meer motor units gerecruteerd). De klinische betekenis hiervan lijkt relevant.

Conclusie

Een eenduidig sportadvies voor de  patiënt met een TKP  kan op basis van de huidige literatuur niet worden gegeven. Studies die sportactiviteiten na een TKP hebben onderzocht doen nauwelijks tot geen aanbevelingen over de sportmogelijkheden na een TKP. Er wordt enkel gekeken naar aantallen sporters, sporthistorie en redenen om al dan niet te sporten. Ook de invloed van het sporten op de prothese is nauwelijks onderzocht. Het hanteren van de zogenaamde 6 P’s kan een bijdrage leveren aan het sportadvies voor patiënten met een TKP en mogelijke individuele verschillen verklaren. Verder onderzoek naar de lange termijneffecten van diverse sporten op de levensduur van de TKP Is noodzakelijk om een verantwoord sportadvies te kunnen geven.