Dinsdag 14 september 2021

Sporten als medicijn voor mensen met Parkinson

Door: N.M. van der Kolk, H. Joosten, M. van Nimwegen, B.R. Bloem

Samenvatting

De ziekte van Parkinson is een van de meest voorkomende neurodegeneratieve aandoeningen. Het is een multisysteem ziekte die vooral bekend staat vanwege de motorische symptomen zoals stijfheid, trillen en bewegingsarmoede (hypo- en bradykinesie). De behandeling is symptomatisch en omvat zowel medicamenteuze als niet-medicamenteuze interventies. Lichamelijke inspanning is één van de niet-medicamenteuze behandelingen die de laatste decennia veelvuldig is onderzocht.

Bij nog gezonde mensen bestaat een negatieve relatie tussen de mate van lichamelijke inspanning gedurende het leven en het risico op het later ontwikkelen van de ziekte van Parkinson; deze bevinding suggereert dat lichamelijke inspanning mogelijk een neuroprotectief effect heeft. Bij mensen die de ziekte reeds ontwikkeld hebben helpt regelmatige lichamelijke inspanning bij het stabiliseren van de motorische achteruitgang, en laten voorzichtige eerste fundamentele studies aanwijzingen zien voor adaptieve plasticiteit van de hersenen. Alhoewel neuroprotectie hiermee vooralsnog niet definitief is aangetoond, speelt lichamelijke inspanning in de behandeling van mensen met de ziekte van Parkinson wel degelijk een steeds belangrijkere rol. Het vermindert de kans op co-morbiditeiten en verbetert functionele uitkomstmaten. Recent is aangetoond dat een combinatie van aerobe en anaerobe inspanning niet alleen de fitheid verbetert, maar ook de motorische symptomen van de ziekte (gemeten zonder medicatie) stabiliseert.

Om lichamelijke inspanning als succesvolle behandeling in te zetten bij de ziekte van Parkinson, moet echter rekening worden gehouden met verschillende ziekte-specifieke uitdagingen. Het is daarom cruciaal dat er een netwerk van zorgprofessionals bestaat dat bekend is met de ziekte om de voordelen van lichamelijke inspanning optimaal te benutten. Daarnaast is het essentieel dat deze zorgverleners voorlichting geven over de voordelen van lichamelijke inspanning om te motiveren maar ook in het kader van verwachtingsmanagement en kan e-health en telemonitoring en begeleiding op afstand faciliteren.

Inleiding

De ziekte van Parkinson is na de ziekte van Alzheimer de meest voorkomende neurodegeneratieve aandoening. De prevalentie is wereldwijd ruim 6 miljoen en neemt de laatste decennia exponentieel toe. Dit heeft deels te maken met de vergrijzing maar tevens met de toenemende vervuiling door de industrialisatie.(1,2) Met de komst van de industriële revolutie zijn er nieuwe middelen (zoals bepaalde pesticiden, oplosmiddelen en zware metalen) geïntroduceerd die gelinkt worden aan het ontwikkelen van de ziekte van Parkinson. Landen met een snelle industrialisatie laten dan ook de sterkste stijging zien in de prevalentie van de ziekte van Parkinson.(1,2) Het merendeel van de mensen met de ziekte van Parkinson is ouder dan 60 jaar, echter 3-5% van de mensen met de ziekte van Parkinson krijgt voor het 40e levensjaar de diagnose.

De ziekte van Parkinson is een bewegingsstoornis die gekenmerkt wordt door stijfheid, trillen en bewegingsarmoede (hypo- en bradykinesie). De neuropathologische basis hiervan ligt in degeneratie van dopaminerge neuronen in de Substantia Nigra pars compacta, gelegen in het mesencefalon. (figuur 1). Het tekort aan dopamine zorgt voor een verstoring in de functie van de basale kernen met een verschuiving van de directe en indirecte pathways.(3) Naast de motore symptomen gaat de ziekte van Parkinson gepaard met een veelvoud aan non-motore symptomen zoals slaapstoornissen, angst en stemmingsstoornissen, autonome stoornissen en cognitieve veranderingen. Deze symptomen zijn soms al jaren prodromaal aanwezig, nemen toe gedurende de ziekte, en zijn zeer bepalend voor de kwaliteit van leven.(4)

Parkinson_Figuur1.jpg

Figuur 1. Anatomie van de Substantia Nigra. A. De substantia Nigra (zwarte kern) is een pigmenthoudende kern in het mesencephalon (het bovenste deel van de hersenstam). Het bestaat uit 2 delen: het pars compacta (SNc) en pars reticulata (SNr). Het pars compacta bevat dopamine en geeft signalen door aan de hoger gelegen basale kernen. B. Bij de ziekte van Parkinson gaan de dopaminerge cellen in het SNc verloren waardoor de kenmerkende zwarte structuur verdwijnt.

De behandeling van de ziekte van Parkinson is symptomatisch en bestaat vooral uit het medicamenteus suppleren van het dopaminerge tekort. Zeker in het begin van de ziekte is deze behandeling zeer effectief, echter naarmate de ziekte vordert is het lastiger om de symptomen voldoende te onderdrukken en neemt de invaliditeit toe. Daarnaast reageren de non-motore symptomen vaak nauwelijks op dopaminerge medicatie. Naast (optimalisatie van de) medicamenteuze behandeling wordt daarom gezocht naar niet-medicamenteuze behandelopties die een zinvolle toevoeging kunnen zijn op de bestaande behandeling. In dit licht is de laatste decennia toenemend aandacht voor lichamelijke inspanning vanwege de positieve effecten op de algemene gezondheid en de daarmee samenhangende vermindering van co-morbiditeit en invaliditeit. Naast deze algemene gezondheidseffecten zijn voor mensen met de ziekte van Parkinson mogelijk additionele voordelen te halen uit lichamelijke inspanning, waarbij met name veel aandacht uitgaat naar aerobe vormen van sport. Zo zijn er steeds meer aanwijzingen dat lichamelijke inspanning een positief effect heeft op de symptomen van de ziekte van Parkinson. In dierwetenschappelijk onderzoek wordt zelfs de suggestie gewekt dat intensieve lichamelijke inspanning een positief effect kan hebben op het onderliggende ziekteproces.(5) Naast de aerobe inspanning heeft mogelijk ook het totale volume aan lichamelijke activiteit gunstig effect op de ziekte; denk daarbij aan grotere afstanden wandelen, zonder dat daarbij per se de hartslag omhoog gaat.

In dit artikel beschrijven we de effecten van de ziekte van Parkinson op het beweeggedrag en de daarmee samenhangende uitdagingen om in beweging te komen. Vervolgens gaan we in op de huidige wetenschappelijke evidentie voor het positieve effect van regelmatig bewegen op de ziekte van Parkinson.

De uitdaging om (meer) te gaan bewegen met Parkinson

Mensen met de ziekte van Parkinson ondervinden beperkingen in het bewegen en zijn over het algemeen dan ook minder actief in vergelijking met gezonde mensen van dezelfde leeftijd.(6) Dit wordt verklaard door een combinatie van factoren die per persoon verschilt. De symptomen van de ziekte spelen hierin uiteraard een belangrijke rol. Hoewel de motore symptomen voorstelbare obstakels met zich mee brengen (zie kader 1 voor voorbeelden), moet de bijdrage van de non-motore symptomen zoals initiatiefverlies, depressie, apathie en vermoeidheid zeker niet worden onderschat.(7-10) Vermoeidheid is vaak multifactorieel bepaald en hangt samen met zowel motore als non-motore symptomen en met de dopaminerge medicatie die slaperigheid in de hand kan werken.(11,12) Daarnaast spelen persoonlijke factoren, zoals zelfvertrouwen en verwachtingen ten aanzien van de voordelen van lichamelijke inspanning, een cruciale rol.(10) Voorlichting door zorgprofessionals over de voordelen van lichamelijke inspanning bij de ziekte is dus essentieel.

Pre-existente persoonskenmerken worden door de ziekte uitvergroot. Hierdoor gaan mensen die van nature wat minder in zichzelf geloven nog meer aan zichzelf twijfelen waardoor ze terughoudend zijn in het verleggen van hun grenzen. Omgevingsfactoren zoals support van familie, vrienden en professionele support kunnen bepalend zijn in het al dan niet beginnen of continueren van lichamelijke inspanning.10 Andere omgevingsfactoren zoals de confrontatie met andere mensen met Parkinson kan naast motiveren, juist ook afschrikken en demotiveren. Ook stressvolle situaties, zoals drukte in sportscholen met nauwe doorgangen en schaamte voor de zichtbare symptomen, kunnen barrières vormen. Doordat de symptomen van de ziekte toenemen onder stressvolle omstandigheden kan dit vervolgens een negatieve vicieuze cirkel induceren.(13)

Kader 1

De mobiliteit van mensen met de ziekte van Parkinson wordt aanzienlijk gehinderd door balansstoornissen, voorovergebogen houding met de daarmee samenhangende neiging tot versnellen (festinatie met propulsie), hypokinetische gang, executieve functiestoornissen en freezing. Eén van de compensatiestrategieën is het vermijden van lopen en lichamelijke inspanning. De laatste jaren blijkt echter steeds vaker dat mensen met de ziekte van Parkinson zeer vindingrijk zijn in het zoeken naar compensatiestrategieën die hen juist wel de mogelijkheid bieden om te blijven lopen en betekenisvolle activiteiten te kunnen blijven ondernemen (voor illustratieve voorbeelden zie video bij ref.14).

De complicaties van lichamelijke inactiviteit bij Parkinson; de vicieuze cirkel

Er is een directe associatie tussen de ziekte-ernst (gemeten aan de hand van motore symptomen) en de mate van lichamelijke inspanning.6 Deze associatie gaat waarschijnlijk in twee richtingen. Mensen die meer lichamelijke inspanning verrichten, gaan wellicht minder hard achteruit, terwijl een toenemende invaliditeit ten gevolge van de symptomen onvermijdelijk zal leiden tot een afname in lichamelijke activiteit. De afname van lichamelijke inspanning zorgt vervolgens weer voor een verdere toename van de motore en non-motore symptomen dat een neerwaartse spiraal induceert (figuur 2). Maar ook andere factoren zoals bewuste vermijding van lichamelijke inspanning ten gevolge van valangst, kunnen een rol spelen.15

Parkinson_Figuur2.png

Figuur 2. Vicieuze cirkel waarin lichamelijke inactiviteit leidt tot meer klachten en nog minder beweging.

Het belang van lichamelijke activiteit werd recent weer onderstreept door de COVID pandemie waarin voor veel mensen met de ziekte van Parkinson de lichamelijke inspanning drastisch verminderde.(16,17) De afname in lichamelijk inspanning ging samen met een toename van Parkinson symptomen(16,17) zoals stijfheid (rigiditeit), vermoeidheid, tremor, pijn en concentratie.(17) Het negatieve effect van toegenomen stress en het sociaal isolement speelt hierin ook een belangrijke rol.

Naast een toename van Parkinson symptomen, leidt lichamelijke inactiviteit ook tot meer complicaties en een hoger risico op comorbiditeit. De kans op vallen neemt bijvoorbeeld toe door de mobiliteitsproblemen. Door de hogere prevalentie van osteoporose onder mensen met de ziekte van Parkinson(18,19), is de kans op val-gerelateerd letsel verhoogd. De hogere prevalentie van osteoporose hangt overigens ook weer samen met de afgenomen lichamelijke inspanning en verminderde mobiliteit, maar ook met een verlaagd vitamine D gehalte en verminderde kracht.(20)

Voordelen van lichamelijke inspanning voor mensen met de ziekte van Parkinson

Algemene voordelen

De algemene gezondheidsvoordelen van regelmatige lichamelijke inspanning voor gezonde ouderen zijn voor mensen met de ziekte van Parkinson extra interessant aangezien de domeinen van deze voordelen overlappen met de symptomen van de ziekte (o.a. cognitie, depressie, slaap, obstipatie).(21,22) In de algemene bevolking is een hoger volume en intensiteit (MET) van lichamelijke inspanning gekoppeld aan een lager cardiovasculaire mortaliteit.(20-24) Bij gebrek aan ziekte-specifieke richtlijnen is in Parkinson studies naar het effect van conditietraining veelal de AHA/ACMS richtlijn aangehouden voor. De gemeten intensiteit werd veelal afgeleid van de hartslag ten opzichte van de maximale hartslag, of de loopsnelheid en helling in loopbandstudies. Uit deze onderzoeken blijkt dat het voor mensen met Parkinson mogelijk is om dergelijke interventies uit te voeren voor een langere tijd (circa 6 maanden) en dat ze daarmee hun cardiovasculaire fitheid (gemeten met VO2max) kunnen verbeteren.(26) Doordat deze trainingen vaak in een sterk gecontroleerde setting werden gedaan, zijn ze lastiger te implementeren. Door gebruik te maken van monitoring en coaching op afstand is het mogelijk gebleken om te trainen op een doelhartslag in de thuisomgeving zonder dat de veiligheid in het gedrang kwam.(27,28) Kanttekening is dat een cardiologische screening (ECG, beoordeling door een cardioloog of sportarts, en maximale inspanningstest met ademgasanalyse) werd verricht bij alle deelnemers zodat het risico op complicaties laag was.(27,28) Daarnaast is de studiepopulatie waarschijnlijk een geselecteerde groep is waarbij de mensen met meer complicatierisico zich niet zelf aanmelden voor het onderzoek.

Wat de impact is van de verbeterde cardiovasculaire fitheid op de mortaliteit en morbiditeit bij mensen met de ziekte van Parkinson is nog niet bekend. Toch is het voorstelbaar dat het zich vertaalt in gezondheidsvoordelen, gezien de overlap in epidemiologie van hart- en vaatziekten en de ziekte van Parkinson en de lichamelijke inactiviteit die in beide aandoeningen een rol speelt. Vasculaire witte stof laesies zijn bijvoorbeeld geassocieerd met loopstoornissen en cognitieve stoornissen wat een co-existente ziekte van Parkinson disproportioneel kan verslechteren.(29-31) Daarnaast is het gelijktijdig voorkomen van de ziekte van Parkinson en een metabool syndroom geassocieerd met een snellere progressie van de ziekte van Parkinson en meer cognitieve stoornissen, terwijl behandeling van de verschillende onderdelen van het metabool syndroom geassocieerd is met een lager risico op Parkinsondementie.(32,33) Cardiotraining lijkt daarom een zinvolle toevoeging in de behandeling van de ziekte van Parkinson om (het risico op) comorbiditeit te verminderen. Bij het trainen op hartfrequentie moet men in deze populatie beducht zijn op chronotrope incompetentie (wanneer het hart het tempo niet kan volgen bij hogere (metabole) vereisten). Wellicht dat juist bij deze groep beter gekeken kan worden naar individueel bepaalde omslagpunten.

Ziekte-specifieke voordelen

Ziekte-specifieke voordelen worden vooral gerapporteerd bij intensievere vormen van lichamelijke inspanning zoals (an)aerobe training, kracht training, of een combinatie van deze twee.(26) Recent werden twee gerandomiseerde studies gepubliceerd die samen een sterk bewijs leveren voor het effect van (an)aerobe training.(27,34) Training op een hometrainer gericht op een doelhartslag, opklimmend van 60-80% van de hartslag reserve gedurende 6 maanden, stabiliseerde de motore symptomen wanneer deze werden gemeten zonder dopaminerge medicatie.(27) Het tweede onderzoek, verricht op een loopband, toont hetzelfde effect op de motore symptomen maar alleen voor de deelnemers die op een hogere intensiteit (80-85% van de maximale hartslag versus 60-65% van de maximale hartslag) trainden.(34)

Ondanks dat (an)aerobe training mensen met de ziekte van Parkinson meer controle over hun ziekte kan geven (‘patiënt empowerment’), is het uitermate lastig om het beschreven effect op te merken. Een vertraging in achteruitgang is namelijk een stuk lastiger waar te nemen dan een feitelijke verbetering. Verwachtingsmanagement voorafgaand aan de training is daarom van groot belang. Voor krachttraining is het bewijs minder sterk maar suggereert het vergelijkbare resultaten op motorische uitkomstmaten met de toevoeging dat het ook de spierkracht en de balans verbetert.(26)

Non-motore symptomen zoals cognitieve dysfunctie en stemmingsstoornissen hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven van mensen met de ziekte van Parkinson.(35-38) Problemen met het doelgericht uitvoeren van taken (planning, organisatie, mentale flexibiliteit, onderdrukken van ongewenste impulsen is hiervoor nodig) zijn al vroeg in het ziektebeloop aanwezig. Als de ziekte vordert ontstaan er stoornissen in andere cognitieve domeinen met uiteindelijke dementie bij het merendeel van de mensen (75-90%).(39) Lichamelijke inspanning bij gezonde ouderen en kinderen kan bepaalde aspecten van het cognitief functioneren (onder andere planning, organisatie en mentale flexibiliteit) verbeteren.(40-42) Dit gaf de hoop dat lichamelijke inspanning cognitieve achteruitgang door veroudering of neurodegeneratieve ziekten zoals de ziekte van Parkinson en Alzheimer tegen kon gaan.(43-45) Helaas zijn de resultaten van lichamelijke inspanning op mild cognitive impairment en dementie vooralsnog niet eenduidig. Ditzelfde geldt voor het beperkte aantal studies dat gedaan is bij mensen met de ziekte van Parkinson waarbij cognitie een van de uitkomstmaten was.(46-48) Dit is gedeeltelijk te verklaren door gebruik van heterogene uitkomsten en interventies. Daarnaast was de duur van de meeste interventies gewoonweg te kort om een significante verandering aan te tonen in een langzaam progressief ziektebeeld.

Effect van bewegen op ziekteprogressie

Er zijn verschillende indirecte aanwijzingen dat regelmatig bewegen een positieve invloed heeft op de gezondheid van de hersenen, maar ook op het beloop en de uiting van de ziekte van Parkinson. Allereerst is er een positieve associatie tussen fysieke fitheid en de omvang en structuur van de hersenen bij gezonde ouderen.(5) Ook is het mogelijk om met lichamelijk inspanning de kwaliteit van de witte stof en de verbindingen in de hersenen op latere leeftijd te verbeteren.(43,49,50) Proefdieronderzoek laat zien dat deze macroscopische veranderingen in de hersenen gepaard gaan met neurogenese in de hippocampus, synaptische plasticiteit en toegenomen aanwezigheid van neurotrofe factoren.(5) Aan de andere kant is een slechtere fysieke fitheid op middelbare leeftijd geassocieerd met een groter risico op het ontwikkelen van neurodegeneratieve aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson.(51-57) Ook is de mate van lichamelijke inspanning voorafgaand aan de diagnose ziekte van Parkinson in een retrospectieve cohortstudie negatief geassocieerd met de ernst van motore symptomen bij diagnose. Opvallend is dat dit onafhankelijk is van de ernst van het presynaptische dopaminerge tekort (wat zichtbaar gemaakt kan worden met DAT scans (figuur 3)).(58) In diermodellen van de ziekte van Parkinson wordt tevens een verbetering in motoriek gezien na (an)aerobe inspanning die gepaard gaat met toegenomen dopaminerge transmissie en optimale omstandigheden voor een gezonde hersenfunctie (toegenomen angiogenese, verbeterde mitochondriële functie en meer neurotrofe factoren).(59-66) De timing van de inspanning ten opzichte van het ontstaan van het neurotoxisch letsel dat leidt tot de Parkinson verschijnselen verschilde tussen deze studies evenals de duur van de interventies (1-4wk). Over het algemeen lijkt de interventie het meest effect te hebben als het dopaminerge cel verlies nog niet compleet is. Vergelijkbare effecten worden gezien in enkele kleine klinische studies bij mensen met de ziekte van Parkinson waarbij training op 60-80% van de maximale hartslag is geassocieerd met toegenomen dopaminerge neurotransmissie(67,68) en verhoogde activiteit in de basale ganglia en motore cortex.(69,70)

Deze onderzoeken samen suggereren dat lichamelijk inspanning een motore reservecapaciteit of compensatiemechanismen stimuleert om de verstoring die door het ziekteproces ontstaat langer te kunnen compenseren. Of het neurodegeneratieve proces hiermee gestopt of hersteld kan worden is vooralsnog niet duidelijk.

Figuur3_Parkinson.png

Figuur 3. Dopamine Transporter (DaT) Scan door middel van Single-Photon Emission CT (SPECT) bij een patiënt met de ziekte van Parkinson. Deze scan toont een presynaptisch dopaminerg transporter verlies links meer dan rechts. In een gezond persoon is de tracer activiteit symmetrisch zichtbaar in het gehele striatum (nucleus caudatus en putamen) waardoor het er uitziet als een komma.

Veiligheid

Op basis van de bestaande studies lijkt een training gericht op een percentage van de maximale hartslag, bij mensen met de ziekte van Parkinson veilig. Uiteraard zullen de studiepopulaties niet volledig representatief zijn aangezien de volledig inactieve mensen (die vaker meer co-morbiditeit hebben) veelal niet aan deze studies deelnamen. Ook valincidenten werden relatief weinig gerapporteerd, waarschijnlijk deels vanwege dezelfde reden. Toch blijft dit een aandachtspunt, want valincidenten komen vooral veel voor bij mensen die fysiek nog erg actief zijn. De combinatie van meer bewegen samen met loopstoornissen en een gestoorde balans is daarmee theoretisch gevaarlijk voor mensen met Parkinson. Dit is onder andere de reden waarom wij in onze eigen onderzoeken gekozen hebben voor sporten op een hometrainer, omdat hiermee wel de aerobe inspanning werd bereikt, zonder risico op valincidenten.

Discussie

Lichamelijke inspanning is voor mensen met de ziekte van Parkinson een belangrijk onderdeel van de behandeling. Het helpt om complicaties te voorkomen, verbetert de algehele gezondheid en kan ziektespecifieke motore symptomen stabiliseren. Vooralsnog is niet aangetoond dat lichamelijke inspanning een positief effect heeft op de non-motore symptomen of dat het de ziekteprogressie kan verminderen of stoppen. Indien, zoals boven gespeculeerd, lichamelijk inspanning leidt tot toegenomen cerebrale compensatiemechanismen, betekent dit een grote gezondheidswinst door uitstel van afhankelijkheid, immobiliteit en complicaties en daarmee verbetering van de kwaliteit van leven. Om dit aan te tonen zijn niet alleen methodologisch uitdagende trial designs nodig (grote langdurige, dubbelblinde RCTs met delayed start design of wash-out periodes) maar ook nieuwe betrouwbare biomarkers voor ziekteprogressie die corresponderen met uitkomsten op de verschillende niveaus van functioneren en beperkingen (International Classification of Functioning, Disability and Health van de World Health Organisation). Daarnaast is er behoefte aan laagdrempelige interventies die gemakkelijk vanuit de thuissituatie kunnen worden toegepast en is het noodzakelijk om de therapietrouw en veiligheid hiervan in implementatiestudies te onderzoeken.

Het ParkinsonNet is een landelijk netwerk van professionals van verschillende disciplines (onder andere neurologen, psychiaters, revalidatieartsen maar ook diëtisten, ergo en fysiotherapeuten), gespecialiseerd in de ziekte van Parkinson.71,72 De aangesloten zorgverleners zijn gemakkelijk te vinden via de zorgzoeker (www.parkinsonzorgzoeker.nl). Naast de aangesloten en geschoolde fysio- en oefentherapeuten van ParkinsonNet, bestaat er ook voor algemene sporttrainers de mogelijkheid om zich te bekwamen in het begeleiden van mensen met de ziekte van Parkinson door een speciaal ontwikkelde e-learning te volgen (www.sporttrainersvoorparkinson.nl). Het is belangrijk de individuele barrières in kaart te laten brengen door een in Parkinson gespecialiseerde fysiotherapeut, beweegcoach, of sporttrainer en deze barrières gericht aan te pakken om de kans op een permanente actievere levensstijl te vergroten.

Tot op heden is de rol van de sportarts bij mensen met de ziekte van Parkinson heel beperkt. Toch kunnen sportartsen een belangrijke rol spelen voor deze populatie. In kader 2 staan vier situaties beschreven waarin een verwijzing via de neuroloog naar de sportarts volgens ons zinvol kan zijn. Expertise over de ziekte van Parkinson bij sportartsen is daarvoor cruciaal. Daarnaast zou het wenselijk zijn dat deze expertise ook zichtbaar is voor mensen met Parkinson én voor andere professionals, zodat zij een sportarts kunnen raadplegen.

Ondanks dat de onderzochte interventies veilig lijken, is het belangrijk om bij deze populatie extra aandacht te hebben voor de risico’s van lichamelijke inspanning. De huidige landelijke multidisciplinaire Parkinson richtlijn(73) doet geen uitspraken over het screenen van mensen met de ziekte van Parkinson op een eventueel cardiovasculair risico voorafgaand aan het starten met een sportprogramma. Desondanks lijkt het ons verstandig om bij alle mensen met de ziekte van Parkinson die geadviseerd worden om meer te gaan sporten – en met name als ze (an)aerobe hartslaggerichte inspanning gaan starten – vooraf het cardiovasculaire risicoprofiel te bepalen. Bij een hoog risicoprofiel kunnen zij voor aanvang van conditietraining het beste verwezen worden naar de sportarts (dit valt onder de situatie 4 in kader 2).

Een aanzienlijk deel van de mensen met de ziekte van Parkinson heeft autonome dysfunctie met o.a. chronotrope incompetentie als gevolg.(74) Het is daarom aan te raden om voor het starten van een hartslag-gerichte training dit te controleren om te voorkomen dat mensen streven naar een te hoge hartslag die niet haalbaar is. Dit kan door middel van een (sub)maximale inspanningstest die door de sportarts (of cardioloog) kan worden uitgevoerd. Het is echter niet nodig om bij elke patiënt een (sub)maximaal test te verrichten. Tegenwoordig wordt veel gebruik gemaakt van wearables met hartslagmetingen (o.a. smartwatches) waardoor mensen vaker al een indruk hebben van het verloop van hun hartslag tijdens inspanning. Daarnaast kan de correlatie tussen subjectieve intensiteit van de inspanning en de hartslagstijging gemeten door de fysiotherapeut of wearable een marker zijn voor het verwijzen naar de sportarts. Chronotrope incompetentie kan overigens ook een reden zijn voor stagnatie van de therapie bij mensen die onder begeleiding van een fysiotherapeut sporten (situatie 3 in kader 2). Autonome dysfunctie leidt daarnaast vaak tot orthostase waar mensen met parkinson voor gewaarschuwd moeten worden.

Mensen in een verder gevorderd stadium van de ziekte moeten tevens rekening houden met een verhoogd valrisico waardoor het bijvoorbeeld beter kan zijn om te kiezen voor een hometrainer in plaats van nordic walking of een loopband. Fysiotherapeuten aangesloten bij ParkinsonNet kunnen hier goed in adviseren.

Conclusie

De ziekte van Parkinson is een complexe multisysteem ziekte die de drempel om lichamelijk inspanning te verrichten vergroot. Lichamelijke inactiviteit leidt echter tot een neerwaartse spiraal waarin toegenomen symptomen leidt tot meer complicaties. Barrières voor lichamelijke inspanning moeten worden geïdentificeerd en waar mogelijk worden weggenomen of verlaagd door geschoolde paramedici. Lichamelijke inspanning levert mensen met Parkinson naast de algemene gezondheidsvoordelen een stabilisatie op van motore symptomen. Effecten op non-motore symptomen zijn daarnaast voorstelbaar evenals een reductie in co-morbiditeiten. Voor de sportarts is er bij deze groep mensen een belangrijke rol die vooralsnog veelal onbenut blijft. Om deze rol goed te kunnen vervullen is kennis over alle facetten van de ziekte cruciaal.

Kader 2

Situaties waarin een verwijzing naar de sportarts zinvol kan zijn bij mensen met de ziekte van Parkinson

  • De novo: Recent gediagnosticeerde en (vaak) nog medicamenteus onbehandelde patiënten met weinig beperkingen die naar een hoger activiteitsniveau willen komen en/of daar extra motivatie voor nodig hebben.
  • Langdurige lichamelijk inactiviteit: Mensen met Parkinson die na langdurige lichamelijke inactiviteit willen starten met lichamelijke inspanning. Door de risico’s in kaart te brengen en een maximale inspanningstest te doen kan hun angst om intensief te gaan sporten weg worden genomen en kan een gepersonaliseerd trainingsadvies worden gegeven.
  • Stagnatie: Mensen met Parkinson die onder begeleiding van een fysiotherapeut bewegen maar waarbij de therapie stagneert om onduidelijke reden. Uiteraard is goed om hierbij eerst een beoordeling door een neuroloog te laten plaatsvinden om zeker te zijn dat de medicamenteuze behandeling optimaal is ingesteld.
  • Multiproblematiek: Mensen met Parkinson en verschillende co-morbiditeiten die het bewegen of sporten belemmeren en die een specifiek trainingsadvies vergen. Doordat de sportarts op al die vlakken kan adviseren kan een overkoepelend en gepersonaliseerd stappenplan worden gemaakt.

Referenties

1. Dorsey ER, Bloem BR. The Parkinson Pandemic-A Call to Action. JAMA Neurol. 2018;75(1):9-10.

2. Dorsey ER, Sherer T, Okun MS, Bloem BR. The Emerging Evidence of the Parkinson Pandemic. J Parkinsons Dis. 2018;8(s1):S3-S8.

3. Kalia LV, Lang AE. Parkinson's disease. Lancet. 2015;386(9996):896-912.

4. Schapira AHV, Chaudhuri KR, Jenner P. Non-motor features of Parkinson disease. Nat Rev Neurosci. 2017;18(7):435-50.

5. Ahlskog JE. Aerobic Exercise: Evidence for a Direct Brain Effect to Slow Parkinson Disease Progression. Mayo Clin Proc. 2018;93(3):360-72.

6. van Nimwegen M, Speelman AD, Hofman-van Rossum EJ, Overeem S, Deeg DJ, Borm GF, et al. Physical inactivity in Parkinson's disease. J Neurol. 2011;258(12):2214-21.

7. O'Brien M, Dodd KJ, Bilney B. A qualitative analysis of a progressive resistance exercise programme for people with Parkinson's disease. Disabil Rehabil. 2008;30(18):1350-7.

8. Ellis T, Boudreau JK, DeAngelis TR, Brown LE, Cavanaugh JT, Earhart GM, et al. Barriers to exercise in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2013;93(5):628-36.

9. Ellis T, Cavanaugh JT, Earhart GM, Ford MP, Foreman KB, Fredman L, et al. Factors associated with exercise behavior in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2011;91(12):1838-48.

10. Schootemeijer S, van der Kolk NM, Ellis T, Mirelman A, Nieuwboer A, Nieuwhof F, et al. Barriers and Motivators to Engage in Exercise for Persons with Parkinson's Disease. J Parkinsons Dis. 2020;10(4):1293-9.

11. Masala C, Solla P, Liscia A, Defazio G, Saba L, Cannas A, et al. Correlation among olfactory function, motors' symptoms, cognitive impairment, apathy, and fatigue in patients with Parkinson's disease. J Neurol. 2018;265(8):1764-71.

12. Siciliano M, Trojano L, Santangelo G, De Micco R, Tedeschi G, Tessitore A. Fatigue in Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2018;33(11):1712-23.

13. Helmich RC, Bloem BR. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson's Disease: Hidden Sorrows and Emerging Opportunities. J Parkinsons Dis. 2020;10(2):351-4.

14. Nonnekes J, Ruzicka E, Nieuwboer A, Hallett M, Fasano A, Bloem BR. Compensation Strategies for Gait Impairments in Parkinson Disease: A Review. JAMA Neurol. 2019;76(6):718-25.

https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/video-player/17400996

15. Speelman AD, van de Warrenburg BP, van Nimwegen M, Petzinger GM, Munneke M, Bloem BR. How might physical activity benefit patients with Parkinson disease? Nat Rev Neurol. 2011;7:528-34.

16. Song J, Ahn JH, Choi I, Mun JK, Cho JW, Youn J. The changes of exercise pattern and clinical symptoms in patients with Parkinson's disease in the era of COVID-19 pandemic. Parkinsonism Relat Disord. 2020;80:148-51.

17. van der Heide A, Meinders MJ, Bloem BR, Helmich RC. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Psychological Distress, Physical Activity, and Symptom Severity in Parkinson's Disease. J Parkinsons Dis. 2020;10(4):1355-64.

18. Bystrytska M, Povoroznyuk V, Grygorieva N, Karaban I, Karasevich N. Bone Mineral Density and Risk of Osteoporotic Fractures in Women with Parkinson's Disease. J Osteoporos. 2020;2020:5027973.

19. F van den Bos, A D Speelman, M van Nimwegen, Y T van der Schouw, F J G Backx, B R Bloem, M Munneke, H J J Verhaar. Bone mineral density and vitamin D status in Parkinson's disease patients. J Neurol. 2013 Mar;260(3):754-60

20. Invernizzi M, Carda S, Viscontini GS, Cisari C. Osteoporosis in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2009;15(5):339-46.

21. Marcus BH, Williams DM, Dubbert PM, Sallis JF, King AC, Yancey AK, et al. Physical activity intervention studies: what we know and what we need to know: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity); Council on Cardiovascular Disease in the Young; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2006;114(24):2739-52.

22. Piercy KL, Troiano RP, Ballard RM, Carlson SA, Fulton JE, Galuska DA, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018;320(19):2020-8.

23. Eijsvogels TM, George KP, Thompson PD. Cardiovascular benefits and risks across the physical activity continuum. Curr Opin Cardiol. 2016;31(5):566-71.

23. Eijsvogels TM, Molossi S, Lee DC, Emery MS, Thompson PD. Exercise at the Extremes: The Amount of Exercise to Reduce Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):316-29.

25. Eijsvogels TM, Thompson PD. Exercise Is Medicine: At Any Dose? JAMA. 2015;314(18):1915-6.

26. Uhrbrand A, Stenager E, Pedersen MS, Dalgas U. Parkinson's disease and intensive exercise therapy--a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Neurol Sci. 2015;353(1-2):9-19.

27. van der Kolk NM, de Vries NM, Kessels RPC, Joosten H, Zwinderman AH, Post B, et al. Effectiveness of home-based and remotely supervised aerobic exercise in Parkinson's disease: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2019;18(11):998-1008.

28. van der Kolk NM, de Vries NM, Penko AL, van der Vlugt M, Mulder AA, Post B, et al. A remotely supervised home-based aerobic exercise programme is feasible for patients with Parkinson's disease: results of a small randomised feasibility trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89(9):1003-5.

29. Bohnen NI, Albin RL. White matter lesions in Parkinson disease. Nat Rev Neurol. 2011;7(4):229-36.

30. Langston JW. The Parkinson's complex: parkinsonism is just the tip of the iceberg. Ann Neurol. 2006;59(4):591-6.

30. Nanhoe-Mahabier W, de Laat KF, Visser JE, Zijlmans J, de Leeuw FE, Bloem BR. Parkinson disease and comorbid cerebrovascular disease. Nat Rev Neurol. 2009;5(10):533-41.

32. Leehey M, Luo S, Sharma S, Wills AA, Bainbridge JL, Wong PS, et al. Association of metabolic syndrome and change in Unified Parkinson's Disease Rating Scale scores. Neurology. 2017;89(17):1789-94.

33. Peng Z, Dong S, Tao Y, Huo Y, Zhou Z, Huang W, et al. Metabolic syndrome contributes to cognitive impairment in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2018;55:68-74.

34. Schenkman M, Moore CG, Kohrt WM, Hall DA, Delitto A, Comella CL, et al. Effect of High-Intensity Treadmill Exercise on Motor Symptoms in Patients With De Novo Parkinson Disease: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;75(2):219-26.

35. Muslimovic D, Post B, Speelman JD, Schmand B, de Haan RJ, Group CS. Determinants of disability and quality of life in mild to moderate Parkinson disease. Neurology. 2008;70(23):2241-7.

36. Post B, Muslimovic D, van Geloven N, Speelman JD, Schmand B, de Haan RJ, et al. Progression and prognostic factors of motor impairment, disability and quality of life in newly diagnosed Parkinson's disease. Mov Disord. 2011;26(3):449-56.

37. Schrag A. Quality of life and depression in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2006;248(1-2):151-7.

38. van Uem JM, Marinus J, Canning C, van Lummel R, Dodel R, Liepelt-Scarfone I, et al. Health-Related Quality of Life in patients with Parkinson's disease--A systematic review based on the ICF model. Neurosci Biobehav Rev. 2016;61:26-34.

39. Kehagia AA, Barker RA, Robbins TW. Neuropsychological and clinical heterogeneity of cognitive impairment and dementia in patients with Parkinson's disease. Lancet Neurol. 2010;9(12):1200-13.

40. Best JR. Exergaming immediately enhances children's executive function. Dev Psychol. 2012;48(5):1501-10.

41. Erickson KI, Kramer AF. Aerobic exercise effects on cognitive and neural plasticity in older adults. Br J Sports Med. 2009;43(1):22-4.

42. Kramer AF, Erickson KI, Colcombe SJ. Exercise, cognition, and the aging brain. J Appl Physiol (1985). 2006;101(4):1237-42.

43. Colcombe SJ, Erickson KI, Scalf PE, Kim JS, Prakash R, McAuley E, et al. Aerobic exercise training increases brain volume in aging humans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61(11):1166-70.

44. Erickson KI, Weinstein AM, Lopez OL. Physical activity, brain plasticity, and Alzheimer's disease. Arch Med Res. 2012;43(8):615-21.

45. Lee AT, Richards M, Chan WC, Chiu HF, Lee RS, Lam LC. Intensity and Types of Physical Exercise in Relation to Dementia Risk Reduction in Community-Living Older Adults. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(10):899 e1-7.

46. Brasure M, Desai P, Davila H, Nelson VA, Calvert C, Jutkowitz E, et al. Physical Activity Interventions in Preventing Cognitive Decline and Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018;168(1):30-8.

47. Murray DK, Sacheli MA, Eng JJ, Stoessl AJ. The effects of exercise on cognition in Parkinson's disease: a systematic review. Transl Neurodegener. 2014;3(1):5.

48. Reynolds GO, Otto MW, Ellis TD, Cronin-Golomb A. The Therapeutic Potential of Exercise to Improve Mood, Cognition, and Sleep in Parkinson's Disease. Mov Disord. 2016;31(1):23-38.

49. Voss MW, Erickson KI, Prakash RS, Chaddock L, Kim JS, Alves H, et al. Neurobiological markers of exercise-related brain plasticity in older adults. Brain Behav Immun. 2013;28:90-9.

50. Voss MW, Prakash RS, Erickson KI, Basak C, Chaddock L, Kim JS, et al. Plasticity of brain networks in a randomized intervention trial of exercise training in older adults. Front Aging Neurosci. 2010;2.

51. Chen H, Zhang SM, Schwarzschild MA, Hernan MA, Ascherio A. Physical activity and the risk of Parkinson disease. Neurology. 2005;64(4):664-9.

52. Fang X, Han D, Cheng Q, Zhang P, Zhao C, Min J, et al. Association of Levels of Physical Activity With Risk of Parkinson Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018;1(5):e182421.

53. Logroscino G, Sesso HD, Paffenbarger RS, Jr., Lee IM. Physical activity and risk of Parkinson's disease: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(12):1318-22.

54. Shih IF, Liew Z, Krause N, Ritz B. Lifetime occupational and leisure time physical activity and risk of Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2016;28:112-7.

55. Thacker EL, Chen H, Patel AV, McCullough ML, Calle EE, Thun MJ, et al. Recreational physical activity and risk of Parkinson's disease. Mov Disord. 2008;23(1):69-74.

56. Xu Q, Park Y, Huang X, Hollenbeck A, Blair A, Schatzkin A, et al. Physical activities and future risk of Parkinson disease. Neurology. 2010;75(4):341-8.

57. Yang F, Trolle Lagerros Y, Bellocco R, Adami HO, Fang F, Pedersen NL, et al. Physical activity and risk of Parkinson's disease in the Swedish National March Cohort. Brain. 2015;138(Pt 2):269-75.

58. Sunwoo MK, Lee JE, Hong JY, Ye BS, Lee HS, Oh JS, et al. Premorbid exercise engagement and motor reserve in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2017;34:49-53.

59. Al-Jarrah M, Jamous M, Al Zailaey K, Bweir SO. Endurance exercise training promotes angiogenesis in the brain of chronic/progressive mouse model of Parkinson's Disease. NeuroRehabilitation. 2010;26(4):369-73.

60. Caudle WM, Tillerson JL, Reveron ME, Miller GW. Use-dependent behavioral and neurochemical asymmetry in MPTP mice. Neurosci Lett. 2007;418(3):213-6.

61. Dutra MF, Jaeger M, Ilha J, Kalil-Gaspar PI, Marcuzzo S, Achaval M. Exercise improves motor deficits and alters striatal GFAP expression in a 6-OHDA-induced rat model of Parkinson's disease. Neurol Sci. 2012;33(5):1137-44.

62. Faherty CJ, Raviie Shepherd K, Herasimtschuk A, Smeyne RJ. Environmental enrichment in adulthood eliminates neuronal death in experimental Parkinsonism. Brain Res Mol Brain Res. 2005;134(1):170-9.

63. Petzinger GM, Walsh JP, Akopian G, Hogg E, Abernathy A, Arevalo P, et al. Effects of treadmill exercise on dopaminergic transmission in the 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-lesioned mouse model of basal ganglia injury. J Neurosci. 2007;27(20):5291-300.

64. Steiner B, Winter C, Hosman K, Siebert E, Kempermann G, Petrus DS, et al. Enriched environment induces cellular plasticity in the adult substantia nigra and improves motor behavior function in the 6-OHDA rat model of Parkinson's disease. Exp Neurol. 2006;199(2):291-300.

65. VanLeeuwen JE, Petzinger GM, Walsh JP, Akopian GK, Vuckovic M, Jakowec MW. Altered AMPA receptor expression with treadmill exercise in the 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-lesioned mouse model of basal ganglia injury. J Neurosci Res. 2010;88(3):650-68.

66. Vuckovic MG, Li Q, Fisher B, Nacca A, Leahy RM, Walsh JP, et al. Exercise elevates dopamine D2 receptor in a mouse model of Parkinson's disease: in vivo imaging with [(1)(8)F]fallypride. Mov Disord. 2010;25(16):2777-84.

67. Sacheli MA, Murray DK, Vafai N, Cherkasova MV, Dinelle K, Shahinfard E, et al. Habitual exercisers versus sedentary subjects with Parkinson's Disease: Multimodal PET and fMRI study. Mov Disord. 2018;33(12):1945-50.

68. Fisher BE, Li Q, Nacca A, Salem GJ, Song J, Yip J, et al. Treadmill exercise elevates striatal dopamine D2 receptor binding potential in patients with early Parkinson's disease. Neuroreport. 2013;24(10):509-14.

69. Duchesne C, Gheysen F, Bore A, Albouy G, Nadeau A, Robillard ME, et al. Influence of aerobic exercise training on the neural correlates of motor learning in Parkinson's disease individuals. Neuroimage Clin. 2016;12:559-69.

70. Shah C, Beall EB, Frankemolle AM, Penko A, Phillips MD, Lowe MJ, et al. Exercise Therapy for Parkinson's Disease: Pedaling Rate Is Related to Changes in Motor Connectivity. Brain Connect. 2016;6(1):25-36.

71. Bloem BR, Munneke M. Revolutionising management of chronic disease: the ParkinsonNet approach. BMJ. 2014;348:g1838.

72. Bloem BR, Rompen L, Vries NM, Klink A, Munneke M, Jeurissen P. ParkinsonNet: A Low-Cost Health Care Innovation With A Systems Approach From The Netherlands. Health Aff (Millwood). 2017;36(11):1987-96.

73. Multidisciplinaire werkgroep. Richtlijn ziekte van Parkinson. 2020

74. Speelman AD, Groothuis JT, van Nimwegen M, van der Scheer ES, Borm GF, Bloem BR, et al. Cardiovascular responses during a submaximal exercise test in patients with Parkinson's disease. J Parkinsons Dis. 2012;2(3):241-7.

Over de auteurs:

Nicolien. M. van der Kolk (M.D., PhD)1

Hilde Joosten (M.D.)2

Marlies van Nimwegen (PhD)3

Bas R. Bloem (M.D. PhD)4

1. neuroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch

2. sportarts, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

3. postdoc, Expertisecentrum voor Parkinson en bewegingsstoornissen, Radboudumc, Nijmegen

4. neuroloog, Expertisecentrum voor Parkinson & Bewegingsstoornissen, Radboudumc, Nijmegen