Ski- en snowboardblessures

Inleiding

Alpineskiën behoort - net als bijna alle wintersporten - tot één van de meest complexe vormen van sportbeoefening. Er zijn weinig sporten waar men moet omgaan met een combinatie van factoren zoals snelheid, materiaal en een voortdurend wisselende omgeving (sneeuwkwaliteit, weersomstandigheden). Dat maakt de uitdaging om de grenzen te verleggen zo groot bij de recreatieve, maar ook bij de competitieve skiërs. En dat verhoogt uiteraard het risico op blessures.

Epidemiologie

Al verschillende jaren houden de grootste skinaties statistieken bij over het aantal skiblessures bij recreatieve skiërs dat zich elk seizoen opnieuw voordoet en over de verdeling van die letsels. Gemiddeld ziet men wereldwijd ongeveer twee geblesseerden per 1000 ski-uren.¹ De actuele data over ski-ongevallen tonen licht verschillende cijfers voor mannen en vrouwen.
Die cijfers vallen globaal gezien nog behoorlijk mee. De Internationale Ski Federatie (FIS) is in het seizoen 2006-7 gestart met het Injury Surveillance System (ISS). In een eerste fase werden alle blessures opgelopen tijdens wereldbekerwedstrijden systematisch in kaart gebracht. De cijfers van de eerste twee seizoenen toonden een ongevalspercentage aan van 36.7 per 100 atleten per seizoen. Zevenenvijftig percent van die letsels gaf aanleiding tot een onbekwaamheid voor training en/of wedstrijden van minstens 8 dagen. De meerderheid (58%) van de letsels situeerden zich ter hoogte van de onderste ledematen, met in 35.6 % van de gevallen een knieblessure en in 11.5 % een blessure aan het onderbeen. Bij 11.5 % werden lagerugletsels vastgesteld.²

Risicofactoren

De risicofactoren voor de recreatieve en de competitieskiër zijn misschien niet dezelfde, maar ze zijn wel voor beide groepen multifactorieel. Er zijn een aantal intrinsieke en extrinsieke factoren. Intrinsieke factoren zijn onder meer de leeftijd (vooral adolescenten tussen 13 en 17 jaar), het geslacht (vooral mannen), de fysieke paraatheid en een gebrek aan angst.³ Extrinsieke risicofactoren zijn veel meer aan materiaal en omgeving gebonden: de kwaliteit van de ski's, de kantenpreparatie van de ski's, de instelling van de bindingen, de sneeuwkwaliteit en het zicht.
Opvallend is dat een derde van de recreatieve skiërs zich blesseert tijdens de eerste of tweede skidag. Reisvermoeidheid en aanpassing aan de hoogte en het bergklimaat spelen daar een belangrijke rol bij. Maar ook het skiniveau is recht evenredig met het ongevalsrisico: minder goede skiërs zullen zich gemakkelijker blesseren dan meer ervaren en technisch betere skiërs; een goede en ervaren skiër zal zich daarentegen vaak ernstiger blesseren, omdat hij risicovoller en/of sneller durft te skiën.⁴ Daarnaast komen er duidelijk meer ongevallen voor bij slechte weersomstandigheden, zowel qua sneeuwkwaliteit (ijs, slecht geprepareerde piste) als qua zicht (nevel, sneeuwval). En de laatste jaren lijken zich ook meer collisie-ongevallen voor te doen.⁵ Statistieken van de Duitse Ski Federatie vertellen dat één op zeven blessures veroorzaakt wordt door een botsing of aanvaring. Die aanvaringen kunnen zich voordoen op de piste door roekeloos gedrag of door onervarenheid.⁶ Vaak vinden ze plaats waar verschillende pistes samenkomen, waar een andere piste overgestoken moet worden of bij liftinstallaties waar veel mensen tot stilstand komen. Verder is het bewezen dat de kans op blessures toeneemt in geval van nicotine- en/of alcoholgebruik op de piste.^4,7 De Internationale Ski Federatie heeft een aantal gedragsregels opgesteld die uitgaan van de sportieve fair play van iedereen die zich op de piste begeeft.⁸ In vele landen patrouilleren agenten van de skipolitie (ski patrol) om toe te zien op het respecteren van de gedragsregels en de openbare reglementen. Wanneer ze overtredingen vaststellen, kunnen ze boetes uitdelen.

Letsels

Hoofdletsel

Cijfers van de Duitse Ski Federatie tonen in het seizoen 2011/2012 dat 8.7% van de ongevallen een hoofdtrauma betrof. Dat cijfer loopt terug, vermoedelijk doordat steeds meer skiërs een helm dragen. Het dragen van een helm is echter tot op heden in de meeste regio´s niet verplicht, behalve in Italië (bij kinderen onder de 14 jaar), in Nova Scotia (Canada) en in New Jersey (Verenigde Staten), daar is het dragen van een helm wel verplicht. Op bijna elke piste ziet men echter veiligheidscampagnes die wijzen op het nut van het dragen van een helm. Het verschil tussen mannen en vrouwen die zich blesseren aan het hoofd is niet groot. De FIS is enorm begaan met het risico op hoofdtraumata en zet daarom sterk in op het dragen van een helm en het uitdragen van medische guidelines, zoals de Sport Concussion Assessment Tool 3 (SCAT3). Die SCAT3 wed opgesteld in samenwerking met verschillende grote wereldsportfederaties om een commotio cerebri beter op te sporen en sneller door te sturen voor medische controle en behandeling.⁹ Het dragen van een helm biedt dan wel geen absolute bescherming tegen hoofdtraumata, het zal wel vaak ernstigere letsels voorkomen.^10,11  De Internationale Ski Federatie zet op dit moment sterk in op de ontwikkeling van helmen die de hersenen beter beschermen tegen impact- en contrecoupletsels. Rechtstreekse contusies ontstaan vooral wanneer een bewegend object tegen een stilstaand hoofd botst, en contrecoupletsels (letsels 'aan de andere kant van het impact') wanneer het bewegend hoofd een stilstaand voorwerp raakt (persoon, boom, rots, sneeuwkanon,…).
Artsen moeten daarnaast het bestaan kennen van het Second-impact syndrome (SIS), het gevolg van een tweede commotio cerebri voordat de symptomen van de eerste zijn verdwenen. Het SIS kenmerkt zich door een erg snelle en vaak catastrofale zwelling van de hersenen. De tweede impact, soms niet meer dan een kleine tik, zorgt indirect voor een versnellingsmoment in de hersenen en kan minuten, dagen tot pas weken na de initiële commotio optreden. SIS is vaak fataal, en wie het toch overleeft, blijft meestal ernstig gehandicapt voor het leven.

Het Second-impact syndrome wordt het vaakst gezien bij American footballers, maar evengoed bij boksers, voetballers, ijshockeyspelers, rugbyers en dus ook bij skiërs/wintersporters. De incidentie ervan is niet goed bekend. Wel bekend is dat SIS het meest voorkomt bij adolescenten en jonge mannen. De klinische symptomen zijn hoofdpijn, cognitieve moeilijkheden en gezichtsproblemen. Er kan ook snel een collaps optreden, met pupildilatatie, het verdwijnen van de oogbewegingen, bewusteloosheid en respiratoir falen. Hersenstamfalen kan zich tussen de twee en vijf minuten na de tweede impact uiten, vaak met de dood als gevolg. De diagnose gebeurt via een CT- of NMR-scan. SIS voorkomen kan door hoofdletsels te vermijden. Een helm sluit een SIS evenwel niet volledig uit. Het is dan ook essentieel dat de patiënt de competitie niet hervat vooraleer alle tekenen van een commotio verdwenen zijn.¹²

Letsel romp en rug

In 8.1% van de gevallen worden romp- en lagerugletsels vastgesteld, gaande van kneuzingen tot fracturen. Bij snowboarders kunnen plotse spierspanningen (mm. multifidi), die optreden tijdens een val, leiden tot de afrukking van de lumbale processus transversi. De behandeling bestaat dan - na het uitsluiten van andere letsels - uit rust, pijnstilling en eventueel het tijdelijk dragen van een korset.
Lage rugpijn komt veel voor bij competitieskiërs, vooral in de slalomdiscipline. De oorzaak moet gezocht worden in een combinatie van letsels opgelopen in de groeispurt door een gebrekkige vormspanning, te zware sportieve belasting en de intensiteit en de specificiteit van het slalomskiën. Verschillende factoren spelen een belangrijke rol, zoals het materiaal, het parcours (course setting) en de fysieke paraatheid van de atleet. Een atleet die niet stabiel skiet of een recreatieve skiër met een slechte techniek en zwakke vormspanning zal bij het uitsturen in de bochten al te vaak skiën met een overrotatie van het bovenlichaam, waardoor zijn onderrug te sterk belast wordt. Blessurepreventieprogramma's kunnen niet vroeg genoeg gestart worden om rugklachten zoveel mogelijk te voorkomen.
De laatste jaren wordt vanuit de commerciële sector gewezen op het belang van het dragen van rugplaten. Voor deze speciale beschermende platen bestaat evenwel geen medisch bewijs van efficiëntie om ernstige rugletsels tegen te gaan.¹³ Wel wordt aanvaard dat ze bescherming kunnen bieden tegen oppervlakkige letsels zoals kneuzingen, schaafwonden en dergelijke. Aangezien er momenteel nauwelijks of geen medische literatuur bestaat over rugprotectoren, nam de medische commissie van de FIS het initiatief om in samenwerking met de verschillende stakeholders (atleten, coaches, artsen, fabrikanten, wetenschappers) zelf enkele studies op te zetten. Het is nog afwachten hoe de evolutie van het beschermend materiaal verder zal verlopen. Maar de research die gedaan is naar airbagsystemen, zoals nu al gebruikt wordt bij eventing in de ruitersport, is alvast hoopgevend.

Letsel bovenste extremiteit

Het aantal schouderkwetsuren (18.2%) blijft min of meer status quo, met een hogere frequentie bij mannen (21.8%) dan bij vrouwen ( 13%). De letsels variëren van breuken van de arm, de schouder en het sleutelbeen tot acromio-claviculaire en schouderluxaties. Ook gecombineerde letsels doen zich voor. Schouderletsels worden vaker vastgesteld bij snowboarders en freestylers die veel sprongen uitvoeren.¹⁴ De laatste jaren hebben de meeste stations een eigen snowpark ontwikkeld met verschillende jumps, rails en andere obstakels. De grotere stations hebben vaak ook een eigen halfpipe en 'big air' (grote sneeuwschans). Freestyle heeft snel een plaats veroverd in de skiwereld, vooral sinds de erkenning als olympische discipline. Er is een tendens dat vrouwen zich meer blesseren in freestyle disciplines dan mannen.¹⁵ Bij de competitie-atleten heeft dat wellicht te maken met het feit dat mannen en vrouwen hun wedstrijden op hetzelfde circuit uitoefenen. De aanleg van die circuits is erg arbeidsintensief en gebeurt door speciaal opgeleide 'shapers', wat de kostprijs de hoogte injaagt. Het is daarom vaak niet mogelijk om aparte wedstrijdcircuits te maken voor mannen en vrouwen. Dat maakt de sportieve uitdaging voor vrouwen nog groter, waardoor hun risico op blessures toeneemt. Momenteel krijgen wedstrijdorganisatoren opleidingen om beveiliging te leren plaatsen langs het circuit. Organisatoren van alpineskiwedstrijden - vooral in speeddisciplines - hebben veel meer ervaring met het plaatsen van netten en andere veiligheidsobjecten langs het wedstrijdparcours en kunnen hun collega's van skicross en slopestyle helpen.

Letsel arm, elleboog, pols, hand
Blessures aan de elleboog en de onderarm (1.4%) zijn eerder zeldzaam en zien we voornamelijk bij snowboarders en freestylers. Duimletsels (3.1%) worden dan weer het meest gezien bij alpineskiërs, vooral dan de skiduim. Daarbij wordt het ulnair collateraal ligament uitgerekt of zelfs gescheurd (Stener laesie) door tijdens een val met de duim te sterk te steunen op de skistok. Bij een Stener laesie worden de twee uiteinden van het ligament gescheiden door de adductor aponeurose, waardoor ze niet meer aan elkaar kunnen groeien. Een Stener laesie is dan ook een operatieve indicatie. De diagnose gebeurt klinisch (varus stress) en via beeldvorming (echo, röntgenfoto en eventueel NMR). Soms wordt een beenderige afrukking gezien van de ligamentaire insertie. Letsels van de pols en de hand (1.9%) worden in hoofdzaak bij snowboarders gezien, vooral bij valpartijen. Kinderen hebben regelmatig af te rekenen met groenhoutfracturen van de pols. Die genezen snel, vaak zijn niet meer dan drie weken immobilisering nodig. Jonge snowboarders dragen heel dikwijls polsbeschermers. Die kunnen bescherming bieden bij valpartijen.¹⁶

Letsel onderste extremiteit

Letsels van de onderste ledematen zoals ter hoogte van de enkel (6.9%) treden sinds het bestaan van de moderne bindingen en schoenen veel minder vaak op dan vroeger. De klassieke enkelfracturen, zoals bij gefixeerde bindingen en oude leren schoenen, zien we zelfs niet meer - behalve bij instelfouten van de binding of het dragen van te grote of open schoenen. Wel een frequent letsel bij snowboarders is een luxatie van één van de fibularispezen. Snowboarders dragen soft boots. De symptomen worden veroorzaakt door een dorsiflexie-inversie van de enkel, waarbij het retinaculum fibularis superior van de laterale malleolus wordt afgerukt. Patiënten klagen over een plotse scherpe pijn of een klik ter hoogte van de achter-/onderzijde van de fibula malleolus. De behandeling verloopt operatief.¹⁷

Wedstrijdskiërs en andere fervente skiërs klagen wel eens over het Haglundsyndroom ter hoogte van de hiel. Bij deze skiërs ziet men een pijnlijke opzetting van de bursa ter hoogte van het tuber calcanei, als gevolg van irritatie door de skischoen. Wedstrijdskiërs dragen veel te kleine schoenen om een optimaal contact met de ski te verzekeren. Maar de druk van een strak aangespannen schoen, het inknellen van de voetboog en een geforceerde anterieure flexiehoek zijn de grootste oorzakelijke factoren van dit hielprobleem. De behandeling bestaat uit het wegnemen van de druk door de binnenschoen speciaal te foamen en de buitenschaal uit te frezen ter hoogte van de drukpunten. Het is ook aanbevolen om een op maat gemaakte inlegzool te dragen in de skischoenen. Met deze maatregelen en een correcte conservatieve podologische behandeling is er zelden operatief ingrijpen nodig.¹⁸

Letsel heup en bovenbeen
Heup- en bovenbeenblessures (8.9%) omvatten contusies, distorsies en uiteraard fracturen - vooral dan torsiefracturen van de femur, die operatief behandeld worden via intramedullaire nageling. Bij kinderen wordt gebruikgemaakt van titaniumspillen die ingebracht worden boven de groeischijven vanuit de distale femur.

Knieletsel
Knieblessures komen heel vaak voor (34.5%), ook al is er een licht dalende trend te zien. Bij vrouwen ligt het percentage hoger dan bij mannen: 42 t.o.v. 29.5%. De oorzaak daarvan is uitvoerig bestudeerd. Het verschil in kracht, de mindere belastbaarheid van de gewrichts- en ligamentaire structuren, het frequenter voorkomen van een 'genu valgus'-stand van de knieën en ook de fase in de menstruele cyclus zouden een rol spelen. Studies hebben aangetoond dat vrouwen in de preovulatoire fase 2.4 keer meer voorste kruisbandletsels oplopen tijdens het recreatief skiën dan tijdens de postovulatoire fase.^19,20
De letsels ter hoogte van de knie lopen sterk uiteen, van een lichte sprain van het mediaal collateraal ligament tot uitgebreide ligamentaire letsels en fracturen. Vroeger noemde men de combinatie van een scheur in de voorste kruisband, een letsel van het mediaal collateraal ligament en een scheur in de mediale meniscus de 'triade malheureuse'. Maar sinds de verbeterde beeldvorming met 'magnetische resonantie'-scanners kunnen de opgelopen letsels beter genuanceerd worden. Men heeft nu ook een veel beter beeld van de impact van het letsel en zelfs van het ongevalsmechanisme. De visualisatie van subchondrale impacties, microfracturen, botoedeem en ligamentaire sprains laten niet alleen een betere diagnosestelling toe, maar maken ook de planning van de behandeling en de opvolging van de genezing mogelijk.²¹

De ontwikkeling van de nieuwe releasebindingen en de moderne skischoenen hebben het aantal letsels aan de voorste kruisbanden opgelopen tijdens het skiën niet kunnen verhinderen. De moderne carve ski's, die snel en gemakkelijk draaien, hebben wel voor een revolutie gezorgd. Ze zijn ontworpen om zo weinig mogelijk snelheid te verliezen in de bochten, door de skiër in staat te stellen om op zijn kant de bocht te snijden.²² De ski's zijn korter, meer getailleerd en min of meer torsiestijf en ze laten de skiër toe om met verhoogde platen onder de bindingen extreme kanthoeken te bereiken. Dankzij de carve ski kunnen beginners veel makkelijker en rapper progressie maken en kunnen ze sneller moeilijke afdalingen verrichten. Maar dat houdt uiteraard een risico in.
In het competitieskiën ziet men de ontwikkeling van de carve ski's en het injecteren van de wedstrijdpistes als de twee belangrijkste veranderingen van de laatste jaren. De bedoeling van het injecteren of met water besproeien van wedstrijdpistes is om ze bikkelhard te maken en op die manier het wedstrijdverloop zo constant mogelijk te maken. In het wedstrijdskiën bepaalt de ranking die deelnemers hebben in de discipline waaraan ze deelnemen, op welke plek ze mogen starten. Hoe hoger die ranking, hoe beter de startpositie en hoe hoger de kans om vooraan te eindigen. De technische nummers slalom en reuzenslalom bestaan uit twee reeksen, de snelheidsnummers super G en afdaling slechts uit één. Bij de technische nummers starten de dertig snelsten van de eerste reeks in omgekeerde volgorde. De beste van de eerste reeks start dus als dertigste in de tweede reeks. Dit verhoogt het spektakel en de spankracht van de wedstrijd.

Het bepalen van de exacte risicofactoren en de ongevalsmechanismen in de skisport is niet eenvoudig, maar wel noodzakelijk wil men het aantal letsels - vooral in de competitiesport - kunnen terugdringen.²³ Als er veiligheidsmaatregelen genomen worden in de competitiewereld, volgen die meestal wat later in de recreatieve sportwereld. De resultaten van het Injury Surveillance System hebben er al toe geleid dat de Internationale Ski Federatie maatregelen genomen heeft om het risico op blessures te verminderen. Er zijn regels in verband met de ski's (minimumlengte, radius, hoogte van de plaat onder de binding, minimale breedte van de ski onder de binding), maar ook voor de course setting.²⁴ Door onder meer de afstand tussen de poorten te verminderen en het plaatsen van die poorten te reglementeren, probeert men de snelheid wat te doen dalen, zonder daarbij afbreuk te doen aan de spektakelwaarde.

De ongevalsmechanismen bij voorstekruisbandletsels werden uitvoerig bestudeerd op videobeelden en geanimeerde simulaties. Bij de competitieskiërs zien we drie mechanismen: de slip catch, de dynamische sneeuwploeg en de belaste landing op de staart van de ski (landing back-weighted). Bij recreatieve skiërs spreekt men klassiek over de phantom foot en de boot-induced anterior drawer.
Het mechanisme van de landing back-weighted en de boot-induced drawer is vrij gelijklopend en bestaat uit het landen in onevenwicht na een sprong op de achterste tippen van de ski's, mét gestrekte knieën. Op het moment van de landing wordt de krachtontwikkeling via de ski, de binding en de schoen naar de skiër geleid, waarbij de schoen de tibia naar voren zal drukken en de voorste kruisband onder druk komt te staan. Vaak gaat dat mechanisme ook gepaard met een plots en sterk excentrisch aanspannen van de quadriceps en een tibiofemorale compressie van de knie. Bij het 'phantom foot'-mechanisme kantelt een skiër uit evenwicht naar achteren met de heupen onder het niveau van de knie. De bergarm is naar boven gericht en de torso naar de dalski. Het letsel treedt op wanneer de dalski of buitenski grip krijgt in de sneeuw en er een plotse interne rotatie ontstaat. De ski treedt daarbij op als een krachtarm om de knie te roteren.

Bij de slip catch en de dynamische sneeuwploeg helt men in de bochten systematisch te veel naar binnen en naar achteren. De druk op de dalski valt zo weg, tot de carve ski terug grip krijgt in de sneeuw met zijn binnenkant en daardoor de intrinsieke bocht brutaal inzet. Op dat moment treed er een interne rotatie en een valgus-moment op, wat maakt dat de voorste kruisband het kan begeven. Deze twee mechanismen worden in principe niet gezien bij de recreatieve skiër. Dat heeft uiteraard te maken met de extreme krachten en de hoge snelheid die competitieskiërs ontwikkelen, het agressieve materiaal dat ze gebruiken en de pistes waarop ze wedstrijden skiën.²⁵

In principe is een acuut knieletsel geen urgentie, tenzij het over een knieluxatie gaat. Al te vaak worden acute voorstekruisbandletsels volledig radiologisch uitgewerkt in medische centra in de berggebieden en meteen geopereerd. De artsen in die centra gaan er gemakshalve van uit dat de verzekering van het slachtoffer alles zal betalen. Maar steeds meer verzekeraars weigeren dat hun patiënten zich bij een ski-ongeval in bepaalde dure medische centra in de bergen laten behandelen. Een bezoek aan een arts ter plaatse is nuttig. Hij kan de diagnose stellen, een eventuele hemartrose evacueren, een tijdelijke immobilisatie aanleggen en pijnstillende medicatie voorschrijven. Vaak vraagt de verzekeraar ook om een vaststelling ter plaatste te laten uitvoeren. In principe raadt men de slachtoffers van een knietrauma aan om zo snel mogelijk een kniechirurg in hun thuisland te raadplegen. Een NMR-scan vervangt nu doorgaans de inventariserende artroscopie van vroeger, en het liefst start men onmiddellijk met een eerste revalidatieprotocol. Zodra de knie niet meer gezwollen en goed beweeglijk is en de patiënt opnieuw een normaal gangpatroon vertoont en er mentaal klaar voor is, kan heelkunde gepland worden. Meestal duurt het drie tot zes weken om de patiënt zo ver te krijgen. De tijd die men denkt te verliezen aan de preoperatieve revalidatie, wordt evenwel teruggewonnen bij de postoperatieve revalidatie. De ingrepen zelf gebeuren steeds artroscopisch, bij voorkeur via daghospitalisatie en met een snelle en intensieve revalidatie. Na drie weken zijn de meeste patiënten krukkenvrij. Over het gebruik van een kniebrace bestaat veel discussie.²⁶

Blessurepreventieve screening

Blessurepreventieve maatregelen ontwikkelen is een belangrijke uitdaging voor sport- en revalidatiewetenschappers. Er werd de laatste jaren heel sterk ingezet op de ontwikkeling van sportspecifieke screeningtesten. De resultaten daarvan stellen specialisten in staat om aangepaste oefenprotocollen op te stellen. Deze protocollen zullen het risico op blessures mee helpen verminderen - tenminste als ze goed toegepast worden. Met de implementatie van de screeningtesten en het opstarten van de oefenprotocollen begint men best zo vroeg mogelijk, ook bij niet-topsporters.²⁷

Besluit

Skiën is een prachtige sport voor jong en oud. Onder meer de natuurbelevenis maakt de skivakantie voor veel mensen de mooiste vakantie van het jaar. Maar dat gevoel van vrijheid en de sensatie van snelheid en actie verhogen het risico op blessures en vormen dus een gevaar, net als  een gebrekkige kennis van de bergen, reisvermoeidheid en een onvoldoende fysieke paraatheid. Competitiesporters beschikken normaal gezien over een perfecte fysieke conditie, maar bij recreatieve sporters of vakantieskiërs is dat niet altijd het geval. Een goede pre-skitraining, een prima algemene conditie, het gebruik van goed onderhouden ski's en schoenen en het dragen van een helm kunnen evenwel veel ellende voorkomen, het zijn de beste preventieve maatregelen. Als amateurskiërs zich desondanks toch blesseren, laten ze de eerste zorgen best ter plaatse toedienen en de nabehandeling in het thuisland.