Revalidatie na voorste-kruis- bandreconstructie

1. Inleiding

Het doel van dit statement is het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten die voor revalidatie na reconstructie van de voorste kruisband (VKB) bij de fysiotherapeut komen, te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs en de uniformiteit in fysiotherapeutisch handelen en gebruik van klinimetrische instrumenten te bevorderen. Er is gezocht naar een antwoord op de volgende vragen:

• Hoe ziet de fysiotherapeutische revalidatie na een VKB-reconstructie er uit?
• Welke klinimetrie kan toegepast worden tijdens de revalidatie en aan het einde van de revalidatie?
• Welke criteria worden gebruikt voor het hervatten van sportactiviteiten?

Het statement is een handleiding voor de practicus. Wetenschappelijke onderbouwing wordt toegelicht in de noten, inclusief de mate van bewijs. De werkwijze die is gehanteerd bij de ontwikkeling van dit statement en de literatuursearch is opgenomen in noot 1.

1.1 Achtergrond

Van alle VKB-rupturen is 70% gebaseerd op een ‘noncontact’ traumamechanisme (Quatman & Hewett, 2009; Saris et al., 2011). Met non-contact wordt bedoeld dat de krachten die zorgden voor de VKB-ruptuur afkomstig waren van de beweging van de persoon zelf en er geen contact was met een andere persoon of met een object (Shultz SJ et al., 2008). De tijd die verstrijkt tussen initieel grondcontact en het ruptureren van de VKB bedraagt 17-70 milliseconden (Ireland, 2002; Krosshaug et al., 2007; Koga et al., 2010). De incidentie van VKB-rupturen is het hoogst bij jonge mensen (15-40 jaar) die een pivoterende sport beoefenen, zoals basketbal, voetbal, handbal en skiën (Prodromos et al., 2007; Moses et al., 2012). Vrouwen hebben een 2-8 keer grotere kans op een VKB-ruptuur dan mannen bij het beoefenen van dezelfde sport (Yoo et al., 2010; Myer et al., 2013). Per jaar loopt meer dan 3% van de amateursporters een VKB-ruptuur op; bij topsporters kan dit, afhankelijk van de soort sport, zelfs oplopen tot boven de 15% (Moses et al., 2012). In Nederland werden in 2012 naar schatting 8000-9000 VKB-reconstructies uitgevoerd. De meeste primaire VKB-reconstructies worden uitgevoerd met een autologe bone-patellar tendon-bone (BPTB) graft of hamstring (HS) graft. Beide methoden leiden tot goede functionele resultaten, herstel van de passieve stabiliteit en lage complicatiepercentages (Saris et al., 2011).

Recent onderzoek bij sporters laat zien dat een derde van hen niet terugkeert op het oorspronkelijke sportniveau binnen 2 jaar (Laboute et al., 2010; Shah et al., 2010; Ardern et al., 2011a). Na 3 jaar, of na een nog langere periode, loopt dit zelfs op tot 50%, omdat veel sporters alsnog besluiten op een lager niveau te gaan sporten (Ardern et al., 2012; Mascarenhas et al., 2012; McCullough et al., 2012). Ongeveer 50% van deze sporters noemt daarbij de VKB-reconstructie als primaire reden voor hun lagere sportniveau (Ardern et al., 2011a; Ardern et al., 2012; Brophy et al., 2012; Mascarenhas et al., 2012; McCullough et al., 2012). Bovendien blijkt uit onderzoek dat zich binnen 2 jaar rerupturen voordoen bij 3-22% van de patiënten en contralaterale VKB-rupturen bij 3-24% van de patiënten (Wright et al., 2007; Swärd et al., 2010; Barber-Westin & Noyes, 2011a; Wright et al., 2011; Paterno et al., 2012). (noot 2) Naast het fysieke herstel blijkt de psychologische respons op de VKB-ruptuur en de revalidatie na de ruptuur (o.a. angst voor recidief), van invloed te zijn op de mate waarin iemand sportactiviteiten hervat (Kvist et al., 2005; Chmielewski et al., 2008; Webster et al., 2008; Langford et al., 2009; Van Wilgen et al., 2010; Ardern et al., 2011b; Ardern et al., 2013; Flanigan et al., 2013).

Drie recente systematische reviews over klinimetrie laten zien dat bij het bepalen van het moment waarop iemand weer gaat sporten nauwelijks gebruikgemaakt wordt van objectieve criteria en dat daarnaast op dat moment de kwaliteit van bewegen niet wordt gemeten (Barber-Westin & Noyes, 2011a, 2011b; Engelen-van Melick et al., 2013). Uit eerdere studies is echter bekend dat, naast de kwantiteit, ook de kwaliteit van bewegen van invloed is op het optreden van VKB(re)rupturen (Renstrom et al., 2008). Zo voorspellen dynamische knievalgus en verminderde neuromusculaire controle van de romp bij de landing na een sprong het risico op een VKB-ruptuur bij gezonde vrouwen (Hewett et al., 2005; Zazulak et al., 2007). Bovendien is gebleken dat deze dynamische knievalgus en een kleine knieflexiehoek bij het landen voorspellende factoren zijn voor een re-ruptuur bij het hervatten van sportactiviteiten na een reconstructie (Paterno et al., 2010). Het is dus tijdens de revalidatie al van belang om rekening te houden met deze kwalitatieve factoren.

Bij de revalidatie na een VKB-ruptuur of -reconstructie dient men zich te realiseren dat de VKB niet alleen een mechanische functie heeft. Omdat de VKB voor circa 2,5% bestaat uit mechanoreceptoren heeft deze, via de artrokinematische reflexboog, direct invloed op de neuromusculaire controle van de knie. De knie maakt deel uit van taakafhankelijke geïntegreerde gewrichtsketens, met als doel een activiteit zoals het lopen mogelijk te maken. Door een VKBruptuur ontstaat partiële de-afferentie met effecten op lokaal, spinaal en supraspinaal hersenstam en motorische cortex) niveau. Een VKB-ruptuur heeft daarom ook consequenties voor de wijze waarop gewrichtsketens geïntegreerd worden. Dit vraagt reorganisatie van het centraal zenuwstelsel, met veranderde hersenactiviteit en daarmee een veranderde motorische controlestrategie, op grond waarvan deze subtiele nieuwe rolverdeling binnen deze gewrichtsketen mogelijk wordt (Courtney & Rine, 2006; Kapreli et al., 2009). De veranderde motorische controlestrategie kan zich uiten in individueel bepaalde veranderde proprioceptie, posturale controle, spierkracht en bewegingsen spieractivatiepatronen. Als de regie van het neuromusculaire controlesysteem voldoende flexibel is, zal de uitvoering van de activiteit niet aan doeltreffendheid en kwaliteit inboeten. Die flexibiliteit maakt het immers mogelijk dat de patiënt na een VKB-ruptuur onder wisselende omstandigheden op flexibele wijze opnieuw de regie neemt bij de reorganisatie van de gewrichtsketens. Binnen de revalidatie zijn nieuwe ontwikkelingen gaande om juist de flexibiliteit van het neuromotorisch systeem te kwantificeren. Hiervoor zijn de non-lineaire analyses (o.a. ‘sample entropy’) van kinematische registraties informatief, omdat deze analyses inzicht geven in het probleemoplossend vermogen van het neuromotorisch systeem (Georgoulis et al., 2006; Decker et al., 2011).

Gezien bovenstaande moet een VKB-ruptuur niet alleen beschouwd worden als een perifere musculoskeletale aandoening, maar vooral als een potentiële neurofysiologische disfunctie. Het is niet vanzelfsprekend dat een VKB-reconstructie automatisch tot een doeltreffend en kwalitatief hoogwaardig activiteitenniveau leidt, temeer omdat tot op heden nog niet is aangetoond dat er ingroei van nieuwe mechanoreceptoren plaatsvindt in de VKB-graft.

1.2 Afbakening van de populatie

Dit evidence statement heeft betrekking op:

• de revalidatie na een primaire hersteloperatie van de VKB;
• met een autologe BPTBof HS-graft, ingeval de operatie is uitgevoerd:
  bij personen die ouder zijn dan 16 jaar (McConkey et al., 2011);
  bij sporters en personen die fysiek zwaar werk verrichten (brandweer, politie, defensie).

Het betreft revalidatie na VKB-reconstructie:

• met alle soorten operatietechnieken (Saris et al., 2011);
• met alle soorten fixatiemogelijkheden (Saris et al., 2011);
• in combinatie met ligamentair letsel (mediaal collaterale ligament (MCL), lateraal collaterale ligament (LCL), achterste kruisband (AKB), posterolaterale hoek) graad A of B volgens de gradering van de International Knee Documentation Committee (IKDC);
• ook ingeval van meniscectomie (eerder uitgevoerd of gelijktijdig);
• bij patiënten met kraakbeenpathologie graad I of II volgens de gradering van de International Cartilage Repair Society (ICRS).

Exclusie

Dit evidence statement heeft geen betrekking op:

• kinderen en adolescenten (leeftijd < 16 jaar);
• allografts en synthetische grafts;
• ligamentair letsel graad C of D;
• meniscushechting (gelijktijdig uitgevoerd);
• kraakbeenpathologie graad III of IV;
• revisie van een VKB-graft.

2 Diagnostisch proces

Voor het diagnostisch proces wordt verwezen naar de Richtlijn Voorste kruisbandletsel van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (Saris et al., 2011).

3 Therapeutisch proces

Alvorens met het therapeutisch proces te starten, moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. Communicatie tussen de fysiotherapeut en de behandelend medisch specialist (gewoonlijk een orthopedisch chirurg of traumachirurg) is te allen tijde van belang. De werkgroep adviseert preoperatief te overleggen over de juiste timing van de operatie en eventueel uit te voeren klinimetrie. Uiteindelijk zal de medisch specialist bepalen of en wanneer een operatie wordt uitgevoerd. Postoperatief zal de fysiotherapeut informatie nodig hebben over de operatie zelf: grafttype, of er een (partiële) meniscectomie of meniscushechting uitgevoerd is, of er sprake is van kraakbeenschade in de verschillende compartimenten (locatie, graad en grootte), of een bone bruise aanwezig is, of er sprake is van ander ligamentair letsel, eventueel aangevuld met specifieke adviezen ten aanzien van belasting. Als de fysiotherapeut deze informatie niet standaard van de behandelend medisch specialist ontvangt, moet deze bij de specialist worden opgevraagd. Verder adviseert de werkgroep dat de fysiotherapeut deze specialist op de hoogte brengt van de status praesens voorafgaand aan elk postoperatief poliklinisch controlemoment van de patiënt.

3.1 Preoperatief proces

Voorwaarden voor operatie: indicatiestelling door arts

• Een VKB-reconstructie is geïndiceerd bij aanhoudende functionele instabiliteit van de knie met klachten van giving way. Of zich functionele instabiliteit zal ontwikkelen, is in de acute situatie moeilijk vast te stellen. Het is dan ook aan te bevelen om in deze fase geen reconstructie uit te voeren, teneinde de kans op een operatie bij een asymptomatische patiënt te verkleinen (Ageberg et al., 2008; Saris et al., 2011; Meuffels et al., 2012).
• Artrofibrose moet zoveel mogelijk voorkomen worden. Daarom dient een operatie pas plaats te vinden als de synoviale reactie in de knie is geminimaliseerd, de extensie volledig is (0 graden), de mobiliteit van de patella goed is (links gelijk aan rechts), er sprake is van willekeurige controle over de musculus (m.) quadriceps en er een normaal looppatroon mogelijk is (Shelbourne & Gray, 1997; McHugh et al., 1998; Millet et al., 2001; De Carlo & McDivitt, 2006; Mauro et al., 2008; Quelard et al., 2010; Saris et al., 2011)
• Een preoperatief (isokinetisch) krachtverschil in de m. quadriceps tussen het aangedane en nietaangedane been van meer dan 20% leidt tot een significant krachtverschil tot 2 jaar postoperatief. Daarom dient het krachtverlies in het aangedane been ten opzichte van het niet-aangedane been geminimaliseerd te worden tot 20% of minder; op de lange termijn leidt dit tot een betere kniefunctie (De Jong et al., 2007; Eitzen et al., 2009).

Preoperatieve behandeling

De werkgroep adviseert het volgende:

• De fysiotherapeut geeft informatie over het lopen met krukken, de eerste postoperatieve oefeningen en het revalidatieproces in het algemeen. Dit verhoogt de self-efficacy van de patiënt tijdens de revalidatie, ofwel de mate van vertrouwen dat de patiënt heeft in zijn eigen mogelijkheden om de revalidatie na VKB-reconstructie te laten slagen (Thomeé et al., 2006). Voorlichting leidt er daarnaast toe dat de patiënt een reëel beeld krijgt van de revalidatie. Bovendien leidt voorlichting tot een betere subjectieve en objectieve uitkomst na de revalidatie (Maddison et al., 2006; Thomeé et al., 2007; Thomeé et al., 2008).
• Bij een mobiliteitsbeperking van de aangedane ten opzichte van de niet-aangedane zijde, is het wenselijk passieve mobilisaties van het patellofemorale en/of tibiofemorale gewricht uit te voeren (Shelbourne & Gray, 1997; Millet et al., 2001).
• Bij een krachtverlies ten opzichte van de nietaangedane zijde is het wenselijk om de quadricepskracht te trainen in open en gesloten keten (De Jong et al., 2007; Eitzen et al., 2009).

Preoperatieve klinimetrie

• Stroke-test: vaststellen van hydrops (Sturgill et al., 2009).
• Passieve range of motion (ROM), zowel patellofemoraal als tibiofemoraal (Millet et al., 2001).
• Visual analog scale (VAS), de IKDC subjectieve vragenlijst en/of de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (Saris et al., 2011).
• Krachtmeting van de m. quadriceps en de hamstrings (De Jong et al., 2007; Eitzen et al., 2009).

3.2 Postoperatief proces

• Er is beperkt wetenschappelijk bewijs beschikbaar voor de trainingsvormen die het eindresultaat van de revalidatie na VKB-reconstructie beïnvloeden. Op basis van de literatuur kunnen de volgende conclusies worden getrokken:
• Krachttraining dient zowel in gesloten als open keten te worden uitgevoerd om het meest optimale resultaat te behalen (kracht links = kracht rechts). Niveau van bewijs: 1.
• Excentrische training van de m. quadriceps en de gluteaalmusculatuur kan veilig in de vroege fase van de revalidatie ingezet worden. Niveau van bewijs: 2.
• Behalve krachttraining moet ook neuromusculaire training onderdeel uitmaken van de revalidatie. Niveau van bewijs: 2.
• Het revalidatieprotocol in dit evidence statement is gebaseerd op het beschikbare bewijs, klinische studies en de mening van de werkgroepleden (expert opinion en best practice). De postoperatieve revalidatie wordt ingedeeld in fasen, met elk eigen doelstellingen en criteria. Doorstromen naar een volgende fase kan pas plaatsvinden als de doelstellingen van een voorgaande fase zijn behaald en aan de criteria van die fase is voldaan (Shelbourne & Nitz, 1990; Van Grinsven et al., 2010). De interventies per fase zijn gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO, 2001). Vanaf het moment van reconstructie treden er histologische veranderingen op in de graft. Tijdens de eerste 3 maanden is de fixatie van de graft het kwetsbaarst. Er is geen consensus over het tijdspad van de verschillende fasen. In zijn algemeenheid adviseert de werkgroep direct na de operatie te starten met fysiotherapie en de revalidatie na VKB-reconstructie 9-12 maanden te laten duren, afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt, het behandeldoel en het eindniveau dat de patiënt wil bereiken (Muneta et al., 1998; Tyler et al., 1998; Franczuk et al., 2004; Isberg et al., 2006; Christensen et al., 2013). Deze termijn is nodig om volledige terugkeer naar de oorspronkelijke (sport)activiteiten en fysiek zwaar werk mogelijk te maken.
• Voorafgaand aan iedere behandelsessie vindt een korte tussentijdse evaluatie plaats van behandelbare grootheden. De fysiotherapeut stemt de behandeling af op het resultaat van deze evaluatie. Tussentijdse evaluatie betreft:
• de stroke-test voor het vaststellen van hydrops (Sturgill et al., 2009);
• de passieve range of motion (ROM), zowel patellofemoraal als tibiofemoraal (Millet et al., 2001);
• de mate van willekeurige aanspanning van de bovenbeenmusculatuur;
• een ganganalyse.

3.3 Behandelprotocol

Fase 1

Doel: verminderen hydrops/synovitis, extensie 0°, willekeurige quadricepscontrole en dynamisch looppatroon (Shelbourne & Gray, 1997; Meuffels et al., 2012). Dit doel zal bij een normaal beloop na 6-8 weken bereikt zijn (Millet et al., 2001; Van Grinsven et al., 2010).

• Passieve mobilisaties van de patella, zowel mediaallateraal als caudaal-craniaal, indien de patellamobiliteit links en rechts ongelijk is (Noyes et al., 1992). Streef naar een goede mobiliteit van de patella (mobiliteit links = mobiliteit rechts) binnen 4-6 weken.
• Geleid actief oefenen en/of passieve mobilisaties van de extensie, indien actief geen volledige extensie behaald kan worden. Bij een extensiebeperking ≥ 10°: ‘heel props’ (doorhangen), eventueel met extra gewicht op knie (Noyes et al., 1992; De Carlo & McDivitt, 2006). Streef naar 0° extensie binnen 2-4 weken (Shelbourne & Nitz, 1990; Noyes et al., 1992; Millet et al., 2001; De Carlo & McDivitt, 2006).
• ‘Heel slides’ ter verbetering van de flexie-ROM (De Carlo& McDivitt, 2006). Streef naar 120-130° flexie binnen 4-6 weken (Shelbourne & Nitz, 1990; Noyes et al., 1992; Millet et al., 2001; De Carlo & McDivitt, 2006).

In geval van warmte, hydrops en/of een toename van pijn als reactie op mobilisaties:

• Evalueer de therapie en stel deze bij door rust in te lassen, door cryotherapie te geven (eventueel met compressie) en/of (in overleg met de behandelend medisch specialist of huisarts) NSAID’s (Millet et al., 2001).

NB. Cryotherapie heeft invloed op pijn, maar niet op hydrops (Raynor et al., 2005; Waterman et al., 2012).

• Motorische reactivering van de m. quadriceps: aanspannen van de m. quadriceps in langzit, oftewel actieve knieextensie (De Carlo & McDivitt, 2006; Isberg et al., 2006). Maak ter ondersteuning eventueel gebruik van facilitatietechnieken of elektrostimulatie indien actieve aanspanning van de m. quadriceps onmogelijk is (Wright et al., 2008; Kim et al., 2010).
• Isometrische quadricepsoefeningen (‘active straight leg raises’, ASLR) (Shaw et al., 2005; De Carlo & McDivitt, 2006), opgebouwd naar concentrische en excentrische oefeningen, mits de knie niet reageert met warmte, hydrops en/of toename van pijn (Gerber et al., 2007a; Gerber et al., 2007b; Andersson et al., 2009; Gerber et al., 2009).
• Quadricepstraining in gesloten keten (ROM 0°-60°) met behulp van de ‘leg press’, met de ‘squat’ en met de ‘stepup’ (Shelbourne & Gray, 1997; De Carlo & McDivitt, 2006; Heijne & Werner, 2007; Risberg et al., 2007; Van Grinsven et al., 2010).
• Bij een BPTB-graft: vanaf week 4 quadricepsoefeningen in een open keten met extra weerstand (zoals leg extension) met ROM 90-45° (Heijne & Werner, 2007; Escamilla et al., 2012). Bij een HS-graft: vanaf week 4 quadricepsoefeningen in een open keten, maar zonder extra weerstand, met ROM 90-45° (Fukuda et al., 2013). Zowel bij een BPTBals bij een HS-graft is het vanaf week 5 mogelijk om elke week in 10° meer extensie te trainen: in week 5 met ROM 90-30° en in week 6 met ROM 90-20° (De Carlo & McDivitt, 2006; Heijne & Werner, 2007; Wright et al., 2008; Andersson et al., 2009; Glass et al., 2010; Van Grinsven et al., 2010; Escamilla et al., 2012).
• Concentrische en excentrische training van:
  de gluteaalmusculatuur met abductie in zijligging of abductie in stand (= ‘side kick’) en ‘crab walks’;
  de hamstrings met ‘goodmorning’, heupextensie in buikligging of stand (= ‘rear kick’) en de kuitmusculatuur met ‘standing heel raises’ (Risberg et al., 2007)

Zie ook figuur 1.

• Neuromusculaire training op beide benen, bijvoorbeeld op de kantelplank (voor-achterwaarts bewegen) of met gewicht verplaatsen (Risberg & Holm, 2009), geleidelijk uit te breiden met:
  perturbatietraining op de kantelplank door het aanbrengen van minimale balansverstoringen door aan het bekken of de schouders van de patiënt te duwen en/of te trekken, zonder dat de patiënt kan zien wat de behandelaar doet, zodat anticipatie op de verstoring niet mogelijk is;
  oefenen op 1 been;
  oefenen op een steeds minder stabiele ondergrond;
  oefenen met gesloten ogen;
  dubbeltaken: motorisch-motorisch (bijvoorbeeld op een oefentol staan en een bal vangen en gooien) of motorisch-cognitief (bijvoorbeeld op een oefentol staan en een rekensom of leestaak uitvoeren).
• Besteed aandacht aan een goede positie van romp, bekken, heup en knie (romplateroflexie, heupen knieflexie, dynamische knievalgus en knee-overtoe principe (Risberg et al., 2007; Van Grinsven et al., 2010; Tsai & Powers, 2012). Maak bij het aanleren van de juiste techniek gebruik van impliciet leren en niet van expliciet leren.

• Steun nemen op het geopereerde been, eventueel met gebruikmaking van krukken (Shelbourne & Nitz, 1990; Tyler et al., 1998; De Carlo & McDivitt, 2006). De patiënt moet met krukken blijven lopen zolang het looppatroon zonder krukken nog niet goed is (geen actieve extensie). Oefen het looppatroon in wisselende tempo’s en op verschillende ondergronden (De Carlo & McDivitt, 2006).
• Fietsen op een hometrainer als de knieflexie circa 100° is (Shelbourne & Gray, 1997; Risberg et al., 2007), wat in eerste instantie is bedoeld als mobiliserende oefening en als warming-up.

Van een afwijkend beloop is sprake:

• als de wond zich niet sluit of als er infectie optreedt: verwijs de patiënt terug naar de behandelend medisch specialist;
• als er na 6-8 weken nog steeds sprake is van een fors verminderde mobiliteit van de patella: overleg met de behandelend medisch specialist in verband met het risico op het infrapatellar contracture syndrome (Paulos et al., 1987, 1994; Heard et al., 2013); als na 6-8 weken de (belaste) extensie minder is dan 0° of de extensie afneemt: overleg met de behandelend medisch specialist vanwege het risico op artrofibrose of cyclops (Shelbourne et al., 1991; Millet et al., 2001);
• als er na 6-8 weken nog geen willekeurige controle is van de m. quadriceps: overleg met de behandelend medisch specialist;
• als de patiënt na 6-8 weken nog steeds een afwijkend looppatroon heeft (niet kunnen extenderen van de knie in de late zwaaifase en het midden van de standfase), waarbij er een aanhoudende cocontractie is van de m. quadriceps en de hamstrings: train het looppatroon voordat wordt overgegaan naar fase 2.

• Goede wondheling: gesloten wonden, geen infectie.
• Geen pijn in de knie bij belaste oefeningen in fase 1 (VAS) (Noyes et al., 1992).
• Minimale hydrops/synovitis (Noyes et al., 1992; Van Grinsven et al., 2010).
• Normale mobiliteit van de patella (Noyes et al., 1992).
• Volledige extensie (0°) en een flexie van minimaal 120130° (Noyes et al., 1992; Shelbourne & Gray, 1997; De Carlo & McDivitt, 2006; Van Grinsven et al., 2010).
• Willekeurige aanspanning van de m. quadriceps (Shelbourne & Gray, 1997; De Carlo & McDivitt, 2006; Van Grinsven et al., 2010).
• Actief dynamisch looppatroon zonder krukken (Verkorte Ganganalyselijst Nijmegen).
• Kwalitatief correcte uitvoering van de neuromusculaire oefeningen in fase 1 (zie 2a).
• Rapportage naar de behandelend medisch specialist.

Fase 2

Doel: klachtenvrij kunnen uitvoeren van sportspecifieke activiteiten en fysiek zwaar werk (Saris et al., 2011).

• De volledige ROM behouden, zowel patellofemoraal als tibiofemoraal (Van Grinsven et al., 2010).

• Quadricepsoefeningen in een open keten uitbreiden: van ROM 90-20° in week 6 naar ROM 90-10° in week 7 en naar volledige ROM in week 8 (De Carlo & McDivitt, 2006; Heijne & Werner, 2007; Van Grinsven et al., 2010).
• Quadricepsoefeningen in een gesloten keten uitbreiden: vanaf week 8 naar ROM 0-90°;(Van Grinsven et al., 2010), bijvoorbeeld de ‘split squat’ en de ‘eenbenige squat’ (figuur 2) toevoegen. Let op: Bij patiënten met een HS-graft mag pas vanaf week 12 extra weerstand worden toegevoegd (Heijne & Werner, 2007; Wright et al., 2008; Andersson et al., 2009; Glass et al., 2010).
• De spierversterkende oefeningen voor gluteaalmusculatuur, hamstrings en kuitmusculatuur intensiveren.
• Van alle spierversterkende oefeningen het aantal herhalingen verminderen en de weerstand verhogen (De Carlo & McDivitt, 2006; Van Grinsven et al., 2010).

• De neuromusculaire training en perturbatietraining uitbreiden:
• van statisch naar dynamisch;
• van voor-achterwaarts naar zijwaarts;
• De perturbatietraining uitbreiden met veranderingen in voorspelbaarheid, richting, snelheid, kracht en bewegingsuitslag, bijvoorbeeld op een bewegende ondergrond (karretje) en met tweebenige sprongen (plyometrie), inclusief rotaties (Risberg et al., 2007).
• Aandacht blijven besteden aan een kwalitatief correcte uitvoering van de oefeningen.

• Buitenshuis fietsen aan het begin van fase 2 (Van Grinsven et al., 2010).
• Cyclisch belaste trainingsvormen toevoegen aan het revalidatieprogramma, zoals crosstrainer, stepapparaat en/ of roeimachine.
• Met joggen starten week 10 tot 12 postoperatief, maar alleen als het joggen symmetrisch wordt uitgevoerd en de knie niet reactief is (Shelbourne & Nitz, 1990; De Carlo & McDivitt, 2006).
• De conditionele training verzwaren (met name aeroob).

• Agilitytrainingg onder begeleiding opstarten (Risberg et al., 2007).
• Aandacht blijven besteden aan een kwalitatief correcte uitvoering van de oefeningen.

NB. De patiënt kan het werk in toenemende mate hervatten in overleg met de bedrijfsarts en/of werkgever.

• Kwalitatief correcte uitvoering van de neuromusculaire en agilitytraining in fase 2.
• Limb Symmetry Index (LSI)h > 80% voor quadricepsen hamstringkracht (Van Grinsven et al., 2010).
• LSI > 80% voor een hoptestbatterij (Van Grinsven et al., 2010), bij voorkeur voor de hoptesten van Gustavsson (Gustavsson, et al., 2006).
• Afnemen van de IKDC en/of KOOS.
• Rapportage naar de behandelend medisch specialist.

Fase 3

Doel: volledige terugkeer naar sportactiviteiten en fysiek zwaar werk (participatieniveau).

• De volledige ROM behouden, zowel patellofemoraal als tibiofemoraal (Van Grinsven et al., 2010).

• (Sport)specifieke spierversterkende oefeningen intensiveren (Noyes et al., 1992; Risberg et al., 2007; Van Grinsven et al., 2010).

• De neuromusculaire training en perturbatietraining uitbreiden:
• naar eenbenige sprongen;
• met nadruk op sportspecifieke bewegingen (Risberg et al., 2007; Van Grinsven et al., 2010).
• Aandacht blijven besteden aan een kwalitatief correcte uitvoering van de oefeningen.

• Joggen en/of fietsen uitbreiden in duur en intensiteit. Bouw de sportspecifieke belasting op wat betreft de energiesystemen (anaeroob alactisch, anaeroob lactisch en/ of aeroob) en ondergrond (bijvoorbeeld sporthal, voetbalveld, weg, bos).

• De agilitytraining uitbreiden en intensiveren (Risberg et al., 2007).
• Trainen bij de eigen sportclub laten hervatten.

Criteria voor ontslag en terugkeer naar sport:

• Geen pijn in de knie bij sportactiviteiten.
• Geen giving way en/of angst tijdens sportactiviteiten.
• Correct looppatroon volgens Verkorte Ganganalyselijst Nijmegen, een symmetrisch hardlooppatroon (Millet et al., 2001) plus correcte uitvoering van sportspecifieke bewegingen.
• LSI > 90% voor quadricepsen hamstringkracht (voor het uitsluiten van ‘quadriceps dominance’ en ‘leg dominance’ (Myer et al., 2004; Van Grinsven et al., 2010).
• LSI > 90% voor een hoptestbatterij (Van Grinsven et al., 2010), met voorkeur voor de hoptesten van Gustavsson (Gustavsson et al., 2006) uitgebreid met de single-leg hop and hold test (voor het uitsluiten van quadriceps dominance en leg dominance) (Myer GD et al., 2004).
• Drop jump met observatie of videoanalyse van de kwaliteit van bewegen, waarbij ten minste gelet wordt op het wel of niet optreden van lateroflexie van de romp en dynamische knievalgus (om ‘ligament dominance’ uit te sluiten) en voldoende knieflexie bij het landen na een sprong (Myer et al., 2004; Ekegren et al., 2009; Engelenvan Melick et al., 2013).
• Afnemen van de IKDC en/of KOOS.
• Rapportage naar de behandelend medisch specialist.

Voor verdere informatie over de totstandkoming, noten en literatuur verwijzen we naar het complete document, zoals te downloaden via www.fysionet.nl.