Reactivering van patiënten met chronische vermoeidheid middels ‘graded exercise therapy’ met minimale directe begeleiding (2005 - 2010)

Inleiding

Bijna ieder mens voelt zich wel eens moe of vermoeid. Deze moeheid verdwijnt echter over het algemeen vanzelf of na een goede nachtrust. Moeheid is ook een zeer veel voorkomende klacht binnen de gezondheidszorg. Veel ziektebeelden gaan gepaard met moeheid. Het is echter een klacht (in tegenstelling tot een klacht als pijn) waar medici weinig mee kunnen. Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is een verzameling symptomen met als hoofdkenmerk langdurige, lichamelijk onverklaarde moeheidsklachten. Bijkomende kenmerken zijn onder andere spierpijn, hoofdpijn, niet-verfrissende slaap, keelpijn en malaisegevoel na inspanning. Er worden in de literatuur verschillende definities beschreven. De meest gebruikte definitie in de wetenschappelijke literatuur is de herziene versie van de Centers for Disease Control-definitie.¹ De prevalentie van CVS loopt in de literatuur sterk uiteen van 0.006% tot 3%. De prevalentie is mede afhankelijk van de CVS omschrijving die de onderzoekers hanteren.² De gezondheidsraad vermoedt dat het aantal CVS patiënten in Nederland ongeveer 30.000 tot 40.000 bedraagt.³ CVS heeft een grote impact op het dagelijks leven van de patiënt. Patiënten voelen zich dagelijks moe en worden door de moeheid en bijkomende klachten beperkt in hun persoonlijke, beroepsmatige en sociale activiteiten. De kosten die hiermee gepaard gaan (verlies aan arbeidsparticipatie en huishoudelijke productiviteit) zijn door Reynolds et al.⁴ geschat op ongeveer 20.000 USD per patiënt. Dit bedrag is nog zonder de kosten van de zorgconsumptie van deze patiënten. In een Cochrane review uit 2004 wordt beschreven dat drie maanden graded exercise therapy (GET) met minimaal een- of twee-wekelijkse begeleiding door een (para)medicus een effectieve behandelmethode is voor CVS.⁵ In deze review wordt aangegeven dat meer gerandomiseerde en lange termijn studies nodig zijn om te kunnen bepalen of patiënten die in conditie verbeteren en minder moe worden ook op lange termijn minder moe en conditioneel beter blijven.

Op de afdeling sportgeneeskunde in Zwolle wordt al meer dan tien jaar een GET programma aangeboden aan patiënten met moeheid, waaronder een groot percentage CVS patiënten. De nadruk ligt bij het programma op een grote mate van zelfstandigheid van de patiënt. Zij krijgen een beweegschema voor drie maanden mee en moeten zelf in de thuissituatie gaan bewegen zonder verdere begeleiding van een (para)medicus. Elke drie maanden volgt er een gesprek met de sportarts waarbij de nadruk wordt gelegd op het belang van het bewegen voor de lichamelijke fitheid. Vervolgens krijgen zij het volgende schema voor drie maanden mee. De patiënt wordt gedurende één jaar op deze manier begeleid. Dit programma is door de beperkte begeleiding relatief goedkoop en vraagt een grote mate van zelfstandigheid van de patiënt.

Het is echter nog niet bekend of dit programma met deze beperkte begeleiding (drie-maandelijks i.p.v. twee-wekelijks) ook op korte en lange termijn effectief is. Om daar een uitspraak over te kunnen doen is er allereerst een retrospectieve studie verricht naar de resultaten van de patiënten die de afgelopen vijf jaar hebben deelgenomen aan dit programma. De primaire vraagstelling was of de CVS patiënten die deelnamen aan dit programma conditioneel verbeteren. Secundair werd er gekeken naar het effect op moeheid en arbeidsparticipatie.

Methode

Alle patiënten die hebben deelgenomen aan het GET programma tussen 2005 en 2010 en minimaal drie maanden hebben getraind, werden geïncludeerd in deze studie. Geëxcludeerd werden alle patiënten die niet voldeden aan de CDC-definitie voor CVS1 (Zie figuur 1). Het GET programma bestond uit dagelijks bewegen op 50-60% van de maximale zuurstofopname. Patiënten kregen een overzicht mee van de activiteiten die passen bij deze intensiteit. Het beweegschema bestond uit een tot drie keer per dag gedurende 6 dagen per week bewegen met deze intensiteit. In de loop van de weken liep de duur op van 15 minuten naar 90 minuten per dag. De patiënten werden niet begeleid bij het uitvoeren van het programma. Voorafgaand aan het programma en elke drie maanden gedurende één jaar werd er een maximale inspanningstest afgenomen om zo nodig de intensiteit van het programma aan te kunnen passen. Tevens volgde er een gesprek met de sportarts over de resultaten van de test en wederom het belang van bewegen.

Via een statusonderzoek werden de resultaten van de inspanningstesten bij aanvang (baseline), na drie en twaalf maanden met elkaar vergeleken. De inspanningstesten werden uitgevoerd op een elektrisch aangestuurde fietsergometer (Lode BV Medical technology, Groningen, The Netherlands) en uitgevoerd middels een 3-minuten protocol. Dit betekent dat de patiënt startte met een wattage van ongeveer 50% van het voorspelde maximum en deze elke 3 minuten toenam met 10% van het voorspelde maximum. Tijdens de inspanningstest werd het ECG geregistreerd, waarbij de ACSM stopcriteria werden gehanteerd.⁶ Voorafgaand aan de inspanningstest werden lengte, gewicht en bloeddruk gemeten. Uit de status werden verder de gegevens over moeheid, werk, meer dan 30 minuten slapen of rusten overdag en eventueel stopreden genoteerd.

De resultaten zijn weergegeven in gemiddelde (± standaard deviatie) of in percentage (%). De verschillen tussen baseline, drie en twaalf maanden werden getoetst middels een gepaarde t-toets.

Resultaten

Populatie en uitgangsconditie

Tussen 2005 en 2010 hebben in totaal 123 CVS patiënten minimaal drie maanden deelgenomen aan het GET programma. De groep bestond uit 86 vrouwen (69.9%) en 37 mannen. De gemiddelde leeftijd was 35.9 jaar (± 12.7) en 38.4 jaar (± 10.9) voor respectievelijk vrouwen en mannen. Dit verschil is niet significant (p=0.30). De gemiddelde lengte bedroeg 173.4 (± 8.2) cm en het gewicht was 77.1 (± 17.0) kg. De gemiddelde moeheid duurde 81 maanden met een range van 6 maanden tot 50 jaar. 66.7% van de patiënten deed betaald werk of volgde een studie. Zij werkten of studeerden gemiddeld 28.4 (± 11.7) uur per week. 29.9% van de patiënten rustte of sliep elke dag overdag en 33.6% deed dit op één of meer dagen per week. Bij de eerste inspanningstest voorafgaand aan het GET programma behaalden de patiënten een gemiddeld maximaal wattage van 162.3 (± 44.3) Watt of 2.2 (± 0.6) Watt/kg lichaamsgewicht.

Resultaten na 3 maanden

Een schematisch overzicht van de resultaten is te vinden in tabel 1. Het gewicht van de patiënten was na drie maanden niet significant veranderd (p=0.796) ten opzichte van baseline. Na drie maanden waren zowel het maximale wattage als het maximale wattage per kg behaald bij de inspanningstest significant (beide p<0.001) toegenomen. Bij 103 patiënten werd genoteerd of patiënt overdag rustte of sliep. Binnen deze groep was het slapen of rusten overdag afgenomen. Bij 90 patiënten werd in de status vermeld hoe het subjectief met de moeheid ging. Van deze groep patiënten gaf 53.9% aan dat de moeheid was verminderd. Bij 13.7% werd in de status vermeld dat de vermoeidheid de eerste 3 maanden was toegenomen. De arbeidsparticipatie (bij 53 patiënten in de status vermeld) was niet significant toegenomen.

Resultaten na 12 maanden

De 38 patiënten die ook de twaalf maanden test hadden uitgevoerd, behaalden bij de inspanningstest na een jaar een significant hoger maximaal wattage en wattage per kilogram ten opzichte van baseline (p<0.001) en drie maanden (p<0.001) zonder dat het gewicht significant veranderd was. Het slaappatroon overdag was bij 26 patiënten genoteerd. Twee patiënten (7.7%) sliepen of rustten nog elke dag en zes (23.1%) patiënten deden dit nog één of meer keren per week. In de status werd bij 35 patiënten vermeld hoe het met de moeheid ging. 69.7% van deze groep gaf aan dat de moeheid was verminderd. Drie (11.5%) patiënten gaven aan dat de moeheid was toegenomen. Er waren slechts van 14 patiënten gegevens over arbeidsparticipatie bij baseline en na twaalf maanden. Het gemiddeld aantal uren betaalde arbeid was niet significant verschillend ten opzichte van baseline, maar de groep is te klein om een goede uitspraak te kunnen doen.

Uitval

In figuur 1 zijn de redenen van stoppen met het GET programma vermeld. Helaas was maar bij weinig patiënten in de status vermeld waarom zij stopten met het programma. Hierdoor is het erg lastig om een goede uitspraak te doen over de reden van stoppen met het GET programma. Na de eerste inspanningstest werden zeven patiënten verwezen naar een andere specialist voor verder onderzoek. Verder valt op dat bij drie patiënten in de status was genoteerd dat zij stopten om financiële redenen.

Discussie

In de studies van Fulcher et al.⁷, Wearden et al.⁸, Wallman et al.⁹ en Moss-Morris et al.¹⁰ wordt het effect van GET op de conditie bestudeerd bij CVS patiënten. In deze studies is er wekelijks of tweewekelijks contact met de patiënt. De begeleiding van de patiënten in het GET programma van onze studie was beperkt tot een driemaandelijks gesprek met de sportarts na afloop van een maximale inspanningstest waarbij de uitslag van de inspanningstest en het beweegprogramma voor de komende drie maanden werd besproken. In de drie maanden daarna gingen de patiënten geheel zelfstandig bewegen. Dit resulteerde in een toename in maximaal behaald wattage per kilogram bij de maximale inspanningstest van 4.9% na drie maanden en 15.5% na twaalf maanden. De verbetering in wattage per kilogram kan niet worden verklaard door een afname van het gewicht. De conditieverbetering lijkt dus met name voort te komen uit een verbetering van de stofwisseling. Zelfs met deze beperkte begeleiding zijn deze resultaten ten aanzien van de verbetering in conditie vergelijkbaar met de in de literatuur beschreven verbeteringen in de bovengenoemde genoemde studies^7,8,9,10 van 0-13% na drie maanden GET. De beperkte begeleiding lijkt dus te resulteren in vergelijkbare resultaten ten aanzien van de conditie en zeker niet in een afname.

In de Cochrane review⁵ waarin wordt beschreven dat drie maanden GET effectief is, wordt geen uitspraak gedaan over de intensiteit waarmee getraind zou moeten worden om een positief effect te bereiken. In het GET programma van onze studie is de intensiteit relatief laag gehouden (50-60% van de maximale zuurstofopname) om te voorkomen dat patiënten uitvallen door toename van de vermoeidheid. Fulcher et al.⁷ en Moss-Morris et al.¹⁰ hanteren een intensiteit oplopend van 40% tot respectievelijk 60% en 70% na twaalf weken. De verbeteringen in conditie die zij bereiken lopen sterk uiteen van respectievelijk +13% tot geen significant effect. Onduidelijk blijft of er een relatie is tussen de trainingsintensiteit, het behaalde resultaat en het uitvalspercentage.

In 2011 hebben White et al.¹¹ een grote RCT studie gepubliceerd waarin onder andere GET werd vergeleken met cognitieve gedragstherapie en reguliere zorg. De GET is gebaseerd op de studies van Fulcher et al.⁷ en Moss-Morris et al.¹⁰ en bestond dus uit een wekelijks of tweewekelijks contact tussen deelnemer en behandelaar. In het onderzoek werden de verandering in conditie niet gemeten, maar wel de vermoeidheid en het fysiek functioneren. Deze parameters verbeterden significant ten opzicht van de reguliere zorg. In onze studie gaf 53.9% van de patiënten na drie maanden en 69.7% na twaalf maanden aan dat de moeheid subjectief was verbeterd. Hieruit zou men kunnen concluderen dat er sprake lijkt te zijn van een positief effect. Dit is echter niet gemeten met een gevalideerde vragenlijst en ook niet bij alle patiënten, dus kunnen de gegevens niet worden vergeleken met de literatuur. Er zal mogelijk ook een bias in de resultaten zitten, omdat bijvoorbeeld patiënten die een achteruitgang bemerken eerder geneigd zijn om te stoppen met het programma zonder dit te melden. Hierdoor kan men geen objectief beeld van de vermoeidheid krijgen.

Ook wat betreft slaappatroon werd er geen gebruik gemaakt van (gevalideerde) vragenlijsten. Er lijkt, net als bij de vermoeidheid, sprake van een positief effect waarbij patiënten minder vaak overdag slapen of rusten. Hierdoor zouden ze productiever kunnen zijn in de maatschappij. Er gelden echter dezelfde beperkingen als bij het vaststellen van de vooruitgang in vermoeidheid. Het slaappatroon werd niet gestructureerd vastgelegd middels een (gevalideerde) vragenlijst. De mate van arbeidsparticipatie werd daarnaast zo weinig vermeld in de statussen dat het niet mogelijk was om een goede uitspraak te doen over de effecten van het programma hierop.

De uitval in onze studie bedraagt 33% na zes maanden en 72% na twaalf maanden. Dit is vergelijkbaar met de uitval in de studie van Wearden et al.⁸ met 29% uitval na zes maanden. Het is vaak onbekend waarom patiënten uitvallen. Enige tijd geleden is er een enquête rondgestuurd onder oud-deelnemers aan het programma. Hierin werd gevraagd of het programma voortijdig was gestaakt. Hieruit bleek dat (van de 131 patiënten die de vragenlijsten hadden geretourneerd) 45.0% het programma had afgemaakt en 44.3% was voortijdig met het programma gestopt (van deze groep was 65.5% voortijdig gestopt omdat ze voldoende hersteld waren). De overige patiënten (10.7%) hadden deze vraag niet ingevuld of wisten het antwoord niet meer. Helaas is er bij deze enquête niet specifiek gevraagd naar de reden van stoppen. Uit de praktijk en uit enkele opmerkingen in de statussen blijkt dat patiënten ook stoppen om financiële redenen. Het programma wordt op dit moment niet vergoed door de zorgverzekeraars, zodoende kunnen niet alle patiënten het betalen om deel te nemen aan dit programma. Tot slot kan het zijn dat patiënten zijn gestopt vanwege de duur van de belasting per dag (15 oplopend naar 90 minuten).

Deze studie betreft een retrospectieve pilotstudie met hierbij passende onvolkomenheden. Een nadeel is dat er door de opzet van de studie veel missing data zijn. Zoals hier boven reeds aangeven, zijn de gegevens verzameld uit statussen en deze zijn niet volledig. Er zal mogelijk ook een bias worden veroorzaakt doordat de arts minder geneigd is om negatieve resultaten te noteren in de status. Er zijn ook geen gevalideerde vragenlijsten gebruikt om moeheid, arbeidsparticipatie en slaap/waakpatroon in kaart te brengen. Al met al moeten de resultaten dus voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Conclusies en aanbevelingen

Ondanks de bovengenoemde beperkingen zien we in deze retrospectieve studie toch een significant effect op het maximale wattage na het volgen van drie en twaalf maanden GET (resp. +4.9% en +15.5%) met beperkte begeleiding bij de groep CVS patiënten die het programma volbrachten. Er lijkt ook een trend naar een positief effect op moeheid na drie en twaalf maanden. Een relatie tussen GET en arbeidsparticipatie kon door onvoldoende verslaglegging niet worden gelegd. Deze resultaten moeten door de methodische beperkingen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De aanpak heeft echter nauwelijks bijwerkingen gekend en lijkt dus wel een bruikbaar behandelalternatief. Daarnaast vormen deze resultaten ook aanleiding voor verder onderzoek naar deze behandeling. Om deze veelbelovende resultaten beter te onderbouwen zal er een RCT moeten worden opgezet naar de effecten van GET op conditie, moeheid en arbeidsparticipatie waarbij de gegevens gestructureerd worden verzameld met onder andere gevalideerde vragenlijsten.