Osteochondritis dissecans van de elleboog. Ontwikkeling van een onderzoeksprotocol

Inleiding

Osteochondritis dissecans (OCD) wordt gedefinieerd als necrose van een kraakbeenfragment (met of zonder het eronder gelegen subchondraal bot) met vervolgens mogelijke loslating van dit fragment.^1-3 OCD van de elleboog komt meestal voor bij adolescenten die een valgusstress gerelateerde sport beoefenen.^1,4-8 Deze carrière-bedreigende aandoening wordt dan ook regelmatig vastgesteld bij sporten waarbij men bovenhands moet werpen zoals baseball en tennis of bij sporten waarbij een grote belasting op het bovenste ledemaat komt zoals turnen en gewichtheffen.^2,5-11 Valgusstress geeft een toenemende belasting op het radiocapitulaire gewricht, wat tot het ontstaan van een osteochondraal letsel kan leiden.^1,4

De diagnose en optimale behandeling van OCD van de elleboog bij jonge atleten blijft een uitdaging.^2,3,6,12,26 In het beginstadium kunnen de klinische bevindingen minimaal zijn en vroege behandeling kan progressie voorkomen.^8,12 Het doel van dit artikel is om een onderzoeksprotocol voor OCD van de elleboog op te stellen, op basis van de beste beschikbare evidentie betreffende de diagnostische en therapeutische benaderingen.

Materiaal en methode

Zoekstrategie

Met de zoekmachines PubMed, Embase.com en Sportdiscus werd gezocht naar artikelen over osteochondritis dissecans met als zoektermen ‘osteochondritis dissecans’, ‘ocd’, ‘osteochondrosis’ en ‘elbow’ of ‘elbows’ tot april 2011.
Inclusiecriteria: artikelen met betrekking tot kinderen en adolescenten (6-18 jaar) met osteochondritis dissecans van de elleboog. Artikelen niveau I-IV (volgens de richtlijnen van het Centre for evidence based medicine (CEBM), Philips et al.) met betrekking tot de anamnese, klinisch onderzoek, beeldvorming, behandeling en prognose van osteochondritis dissecans van de elleboog werden geselecteerd. Exclusiecriteria: artikelen die niet in de Engelse of Nederlandse taal gepubliceerd werden, dierenstudies, case studies met minder dan tien patiënten, heelkundige studies gepubliceerd voor 2000 en artikelen waarbij geen toegang tot de volledige tekst kon worden verkregen. Voor de literatuuranalyse werd gebruik gemaakt van NCBI (the National Center for Biotechnology Information).

Zoekresultaten

Terwijl het initiële onderzoek resulteerde in 767 artikelen, werden de artikelen die niet beantwoorden aan de vooropgestelde in- en exclusiecriteria (cfr. supra) verwijderd. 43 artikelen werden voor het literatuuronderzoek geselecteerd (zie figuur 1). De referenties van deze artikelen werden opgenomen in de referentielijst in bijlage en in tabel 1. Het niveau van de gevonden artikelen was hoofdzakelijk, volgens de criteria van CEBM, level of evidence III en IV. Er werden geen studies met hoge evidentie gevonden (zie tabel 1).

Resultaten

Diagnostiek

Waarde van anamnese en klinisch onderzoek?
Anamnese
Belangrijke anamnestische gegevens zijn ‘duur en aanvang van de symptomen’, ‘uitlokkende en verlichtende factoren’, ‘betrokkenheid en aard van de sport’, ‘repetitief gebruik van het aangetaste gewricht’, ‘mechanisme van trauma’, ‘medische voorgeschiedenis’ en ‘huidig gebruik van medicatie’.¹²
OCD van het capitulum tast primair atleten tussen de 11 en de 21 jaar aan, met een gemiddelde van 12 tot 14 jaar.²
Stubss et al¹² suggereerden dat doorverwijzing bij de volgende alarmsignalen aangewezen is: een aanzienlijk of penetrerend trauma, neurovasculaire schade, septische arthritis en bij vermoeden van maligniteit.12

Klinische presentatie
In de vroege stadia van de aandoening kan een ‘zeurende’ pijn ter hoogte van de laterale zijde van de elleboog gerapporteerd worden, die toeneemt bij belasting en afneemt bij rust.^3,13 Bij OCD van de elleboog is meestal het radiocapitulaire gewricht aangetast.^4,9,12,14-16 Valgusstress op de elleboog geeft immers belasting op de laterale zijde.^4,12 Hierbij kan er ook een elongatie van het collateraal ulnair ligament optreden, waardoor de stabiliteit van het gewricht kan afnemen.¹² OCD van de elleboog kan zeldzaam ook de trochlea, radiuskop, olecranon en olecranonfossa aantasten.^{12,14,16,17,19} Naarmate de aandoening evolueert, kan de pijn verergeren en kunnen er zich andere symptomen ontwikkelen zoals verminderde mobiliteit - voornamelijk in extensie -, een gevoelige elleboog en recidiverende zwellingen.^7,12,13 In de gevorderde stadia kunnen mechanische symptomen zoals zwelling en blokkage de aanwezigheid van een los fragment suggereren.^3,12
OCD komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.^7,9 De dominante arm is bijna altijd betrokken, met occasioneel bilaterale aantasting.^7,9,10,17-19
Klinisch onderzoek begint met inspectie van misvormingen, littekens, kneuzingen, zwellingen en spieratrofie.¹² Daarna volgt palpatie voor crepitus, gevoeligheid van het gewricht en gewrichtszwelling.^12,13 De klinische presentatie kan moeilijk zijn omdat zwelling niet altijd zichtbaar is en globale beweeglijkheid ook niet steeds beperkt hoeft te zijn, zodoende dat vaak enkel specifieke testen positief zijn. In de meer gevorderde gevallen is het klinisch beeld meestal wel duidelijk. Het onvermogen om de elleboog volledig te strekken omwille van flexiecontracturen van 15° tot 30° kan in meer gevorderde gevallen voorkomen.^7,12,13 Bij het uitvoeren van de actieve radiocapitulaire compressietest, laat men de elleboog volledig strekken.² Daarna wordt er gevraagd om actieve pronatie en supinatie van de arm te geven, terwijl er tegelijkertijd een compressie op het radiocapitulaire gewricht wordt uitgevoerd.² Dit kan crepitaties of pijn uitlokken.^7,12,22,23

Waarde van beeldvorming?
Radiografie van de elleboog is de eerste screeningsmodaliteit.⁷ Naast de standaard röntgenfoto’s, met inbegrip van voorachterwaartse en zijdelingse beelden, is bijkomend een voorachterwaartse radiografie van de elleboog in 45° flexie aangewezen.^7,18,24 Van deze drie richtingen is de voorachterwaartse radiografie met de elleboog in 45° flexie de beste om kleine en vroege laesies op te sporen.^3,15,25,26 Beelden van de contralaterale zijde kunnen ter vergelijking genomen worden.⁷ Röntgenfoto’s worden beoordeeld op: letsels van het capitulum, status van de capitulaire groeischijf, fragmentatie van de mediale epicondyl en aanwezigheid van losse fragmenten.²⁶ Vroege bevindingen van OCD zoals radiolucentie of een duidelijke afvlakking van het articulaire oppervlak kunnen worden opgemerkt.^3,13,24,27 Meer gevorderde letsels vertonen sclerose, fragmentatie of losse fragmenten.^7,13 Late bevindingen zijn degeneratieve veranderingen en vergroting van de radiuskop.³ Herstel wordt normaal aangetoond door verbening van de radiolucente zone; dit kan enkele jaren duren.^2,7,24 Routine radiografisch onderzoek heeft echter een beperkte gevoeligheid voor het opsporen van zeer vroege laesies en beoordeling van de stabiliteit van het fragment.^25,28 Aanvullende beeldvorming is dan ook vaak vereist als er een sterk vermoeden is voor OCD, ter volledige karakterisatie van het letsel. Echografie wordt gebruikt voor het detecteren van een afvlakking van het capitulum in een vroeg stadium, maar het gebruik ervan is afhankelijk van de uitvoerder van het onderzoek.^7,28 Harada et al²⁹ toonden aan dat echografie in de praktijk vroegtijdig letsels kan opsporen om zo progressie naar een meer gevorderd stadium te voorkomen. Computer tomografie (CT) kan de aantasting van het bot en eventuele losse fragmenten goed visualiseren.³⁰ De gouden standaard is echter Nucleaire Magnetische Resonantie (NMR).^8,13 NMR toont immers duidelijk de locatie en de afmetingen van het letsel, de integriteit van het gewrichtsoppervlak en losse fragmenten.2,7,8,31,32 Vergeleken met echografie en radiografie kent NMR enkele voordelen. NMR toont osteochondrale letsels van het capitulum in een eerder stadium. Daarnaast is de aanwezigheid van losse fragmenten nauwkeuriger aan te tonen en NMR waardevoller in het nagaan van de stabiliteit van het OCD fragment.⁸ Vergeleken met CT is de visualisatie van het gewrichtsoppervlak beter bij NMR. CT-scans, in het bijzonder driedimensionele reconstructies, kunnen echter zorgen voor een betere visualisatie van losse fragmenten.^7,8,31,32
Preoperatieve beeldvorming met NMR of CT is cruciaal. Enerzijds is de stadiumbepaling van het letsel essentieel voor de keuze van het type behandeling en bepalen van de prognose.³ Anderzijds kan arthroscopie alleen zonder preoperatieve beeldvorming geen intracartilagineuse, losse fragmenten detecteren.¹²

Behandeling

Conservatieve versus heelkundige behandeling
Het doel van de behandeling is om de symptomen te verlichten, herstel van het gewrichtsoppervlak te bevorderen en verdere ontwikkeling naar vroegtijdige artrose te voorkomen.

Conservatieve behandeling
Conservatieve behandeling is geïndiceerd bij stabiele OCD letsels in een vroeg stadium.^{2,3,5,7,8,11,15,18,21,26} Onstabiele letsels zijn niet meer in staat om te helen en hebben hierdoor geen baat bij een conservatieve behandeling.^15,18,24,26 Deze behandeling bestaat uit: vermijden van repetitieve stress op de aangetaste elleboog (elleboog rust, aanpassing van activiteiten, soms: een korte periode spalken) en (lokale) anti-inflammatoire therapie.^3,8,15 Als de symptomen verbeteren, kan progressief kinesitherapie gestart worden. Passieve mobiliteit dient zo snel mogelijk te worden geoptimaliseerd om een persisterend beperkte elleboogmobiliteit te vermijden. Zodoende dient men langdurig spalken te vermijden. Nadien wordt getracht de kracht te herwinnen en de stabiliteit te verbeteren.^3,33,15 Als de patiënt blijft doortrainen na het begin van de symptomen, kan dit leiden tot ontwikkeling van een meer gevorderd letsel aangezien de nieuwvorming van bot bij repetitieve belasting verstoord wordt.^15,18 Hervatting van de presymptomatische activiteiten kan gewoonlijk na 3 à 4 maanden, afhankelijk van de follow-up radiografische bevindingen en de subjectieve en objectieve bevindingen, rekening houdend met individuele verschillen.¹⁵
Baker et al³ en Takahara et al¹⁸ raden bij stabiele letsels een minimum van zes maanden conservatieve therapie aan, vooraleer over te gaan naar heelkunde.

Heelkunde
Een heelkundige ingreep is aangewezen bij kinderen met een open groeischijf en een losgekomen fragment, volwassenen met een gesloten groeischijf en een intact of losgekomen fragment en in geval van aanhoudende of verergerende symptomen na conservatieve behandeling.^{2,3,5,6,8,15,18,19,22,26,33-35}
Arthroscopie is een minimaal invasieve procedure met een volledige toegang tot het ellebooggewricht, waardoor instabiele of losse fragmenten geïdentificeerd kunnen worden.^3,5,8,23,33 Bij verwijdering van grote fragmenten of bij plaatsing van botgreffen moet men soms overgaan tot een arthrotomie.^23,36 Byrd et al³⁵ kwamen tot de conclusie dat symptomen en klinische bevindingen slecht correleerden met het stadium van het letsel. Uit de studie van Janarv et al¹³ en Jans et al16 bleek er wel een goede correlatie te zijn tussen bevindingen op basis van NMR en arthroscopie. Er zijn veel heelkundige procedures beschreven en de bevindingen tijdens arthroscopie van de elleboog bepalen de te gebruiken techniek.^5,27
Baker et al³ stelden op basis van de classificatie van Baumgarten et al²⁷ een heelkundig algoritme voor OCD letsels van de elleboog op (tabel 2). In geval van graad 1 letsels, waarbij er sprake is van intact en zacht kraakbeen, kan men het kraakbeen retrograad opboren om de heling te bevorderen.^7,3,27 Arai et al³⁷ stelden vast dat bij deze minimaal invasieve techniek een spoedige terugkeer naar sport mogelijk is. Bij fissuren (graad 2 letsels) of bij niet-verplaatste fragmenten (graad 3 en graad 4 letsels) wordt fixatie voorgesteld indien er slechts sprake is van één groot fragment.³⁹ Als er meerdere fragmenten zijn, verwijdert men het aangetaste kraakbeen en past men de microfractuurtechniek toe.^3,27,39 Bij deze techniek komen pluripotente stamcellen vrij die differentiëren naar een vorm van fibreus kraakbeen.³⁹ Baumgarten et al²⁷ Brownlow et al³⁸ stelden vast dat arthroscopisch debridement en verwijdering van losse fragmenten een veilige en betrouwbare techniek is bij patiënten met persisterende klachten. Er is hierbij geen invloed op de stabiliteit van de elleboog bij intacte collaterale ligamenten.¹⁰ Als de patiënt zes maanden postoperatief nog hinder ervaart, past men zo nodig nog de osteochondrale autograft procedure toe.⁵ Het defecte kraakbeenoppervlak wordt dan hersteld door cilindrische, osteochondrale plugs van een niet-gewichtsdragend deel van bijvoorbeeld de knie op de plaats van het osteochondraal letsel te enten.^39,40,41 Iwasaki et al³⁶ en Nishimura et al⁴¹ konden geen nadeel hiervan op de functie van het kniegewricht vaststellen. Incorporatie van het transplant vindt na een zestal maanden plaats.^41,42 De indicatie voor osteochondrale transplanten is geleidelijk aan uitgebreid doordat de resultaten ten opzichte van kracht, pijn, mobiliteit van de elleboog en terugkeer naar de sport bevredigend zijn.^34,42 Mihara et al²² suggereerden dat reconstructie van de laterale rand van het capitulum essentieel is om goede klinische resultaten te kunnen bekomen. De korte termijnresultaten van deze meer recente reconstructietechnieken zijn veelbelovend.^5,7,34,42,43

Belang van vroegtijdige diagnose en behandeling

In het beginstadium kunnen de klinische bevindingen minimaal zijn en vroege behandeling kan progressie voorkomen.³
De evolutie van een stabiel naar een instabiel letsel dient absoluut vermeden te worden, gezien de negatieve invloed op de prognose.²⁶
Het belang van de leeftijd wordt betwist. Pappas²⁰ stelde dat jongere patiënten enerzijds globaal betere resultaten bereikten met conservatieve behandeling en anderzijds slechtere resultaten behaalden wanneer ze een letsel hadden in een meer gevorderd stadium in vergelijking met de wat oudere patiënten. Echter, zowel Takahara et al21 als Mihara et al¹⁵ vonden geen correlatie met de leeftijd.

Herevaluatie en prognose

Follow up beeldvorming is nuttig om de evolutie van het osteochondraal letsel op te volgen en om de beslissing om sporters terug te laten keren naar de sport te ondersteunen.^18,41 Er is echter een verschil in klinische en radiologische heling. Daarom is het aangewezen om na een drietal maanden zowel een klinische als radiologische herevaluatie te plannen.¹² Takahara et al²¹ ondervroeg 53 patiënten met OCD van het capitulum. Ongeveer de helft van deze patiënten had een functiebeperking van de elleboog voor activiteiten van het dagelijkse leven over een gemiddelde van bijna 13 jaar. Soms verbeterden of verdwenen de symptomen, zonder dat er sprake was van afname van botoedeem of botheling.²¹ Endochrondrale ossificatie van de capitulaire groeischijf verloopt sneller bij een open dan bij een gesloten groeischijf.¹⁸ De studie van Takahara et al¹⁸ suggereert dan ook dat botleeftijd een meer belangrijke voorspeller is voor het resultaat na conservatieve behandeling dan de werkelijke leeftijd.¹⁵
Er zijn een aantal radiologische elementen die wijzen op heling. Het herstel begint in eerste instantie in het lateraal oppervlak van het capitulum en gaat dan over naar het mediale gedeelte van het letsel.^11,15,18 In letsels met niet verplaatste fragmenten, wordt de kloof tussen de fragmenten en het omringende bot steeds smaller totdat uiteindelijk de fragmenten verenigd worden met het omliggende bot.¹⁸ In Takahara et al18 was de gemiddelde tijd voor nieuwvorming van bot op radiografie gemiddeld zichtbaar op 4,2 maanden (bereik 2-6 maanden) bij patiënten met een open groeischijf van het capitulum en op 8,1 maanden (bereik 4-26 maanden) bij patiënten met een gesloten groeischijf. Iwasaki et al⁴¹ toonden aan dat NMR nuttig kan zijn om het postoperatief verloop na osteochondrale mosaïekplastie op te volgen, met de bedoeling om een loslating van het transplant op te sporen en om het tijdstip voor terugkeer naar de sport mee te bepalen.

Ondanks een aangepaste en agressieve behandeling, blijft de prognose voor OCD van het capitulum gereserveerd.³ Progressie van het letsel met fragmentatie en vorming van losse fragmenten kan voorkomen.^1,3 Mihara et al²² speculeerden dat onvoldoende herstel van het capitulum de stabiliteit van het radio-humerale gewricht kan treffen, waardoor uitbreiding of misvorming van de radiuskop kan ontstaan. Langetermijnresultaten hebben aangetoond dat aanhoudende symptomen van de aangetaste elleboog en ontwikkeling van vroegtijdige arthrose plaatsvindt bij ongeveer 50% van de patiënten.^12,18,21
De meerderheid van de kinderen en adolescenten met OCD van de elleboog zullen herstellen met uitsluitend een conservatieve aanpak: volledige resolutie is radiologisch aangetoond in 50-90% van de gevallen.^2,12 In de cohortstudies van Matsura et al11, werd de outcome van conservatieve therapie bestudeerd: van de 134 stadium I letsels (radiolucente zone) genas 90,5% en van de 42 stadium II letsels (niet-verplaatste fragmenten) 52,9%. De gemiddelde herstelperiode bedroeg 14,9 maanden van stadium I letsels en 12,3 maanden voor stadium II letsels.¹¹ 66 van de 84 (78,6%) stadium I patiënten en 9 van de 17 (52,9%) stadium II patiënten keerden terug naar competitief basebal.¹¹

Brownlow et al³⁸ bestudeerden het resultaat bij 29 patiënten waarbij conservatieve therapie voor OCD van de elleboog faalde. Hierbij moesten 4 van de 27 patiënten hun voorkeurssport stopzetten.³⁸ 38% bleef na heelkunde nog symptomen behouden, maar in mindere mate dan voor de operatieve ingreep.³⁸ Jackson et al⁶ stelden vast dat er vermindering van de pijn kan bekomen worden bij heelkunde als conservatieve therapie faalt, maar de last houdt bij gymnasten meestal aan. De terugkeer naar competitief niveau bij meer gevorderde letsels is dan ook onwaarschijnlijk.⁶ Globaal is de prognose beter bij de werpsporten dan bij de sporten waarbij er een hoge belasting op het radiocapitulaire gewricht komt, zoals bij gymnastiek.^{6,11,15,19,27,34,35,38,43}

Discussie

Op basis van de beschikbare literatuur konden de meest relevante klinische en radiologische factoren voor OCD van de elleboog geïdentificeerd worden. Rekening houdend met de evolutie van osteochondrale heelkundige procedures, werden de heelkundige studies gepubliceerd voor 2000 geëlimineerd. Er werden veel artikelen gevonden over de beeldvorming en de behandeling van deze problematiek en slechts weinig artikelen over de etiologie en de diagnostiek (tabel 1).
Steunend op deze bevindingen stellen wij een onderzoeksprotocol op voor tentatieve diagnose en behandeling van deze problematiek bij (top)sporters (zie figuur 2 en 3). Het gebruik van het onderzoeksprotocol is van toepassing wanneer op basis van de klinische informatie de tentatieve diagnose ‘osteochondritis dissecans van de elleboog’ vooropgesteld kan worden. In tegenstelling tot veel andere aandoeningen in de sportgeneeskunde, speelt beeldvorming een meer belangrijke rol dan lichamelijk onderzoek om de diagnose te kunnen bevestigen. In de eerste plaats dient een RX genomen te worden, met naast de klassieke anteroposterieure en laterale opname ook een bijkomende anteroposterieure opname van de elleboog in 45° flexie. Ter verdere stadiëring is verdere beeldvorming door middel van een NMR aangewezen. Een NMR is immers de gouden standaard om de stabiliteit van het letsel in kaart te brengen, wat dan op zijn beurt van belang is om het verdere beleid te kunnen bepalen. Een stabiel letsel dat vroeg geïdentificeerd wordt, lijkt goede resultaten te behalen met conservatieve behandeling. Indien er echter sprake is van matuur kraakbeen, fragmentatie of een beperkte elleboogmobiliteit, dan opteren we meestal meteen voor een heelkundige behandeling. Het beleid dient in geval van persisterende of verergerende symptomen herzien te worden. Het type heelkundige techniek wordt gekozen op basis van de arthroscopische bevindingen (zie tabel 2). De stabiliteit van het letsel, de integriteit van het subchondraal bot alsook de grootte van het letsel zijn belangrijke richtinggevende elementen in de keuze voor een geschikte heelkundige techniek (zie figuur 3).
Follow up beeldvorming is nuttig om de evolutie van het osteochondraal letsel op te volgen alsook om de beslissing voor eventuele sporthervatting te ondersteunen.

Tekortkomingen en aanbevelingen

Op basis van de resultaten uit onze studie kunnen we volgende suggesties doen voor vervolgonderzoek:

• Grotere studies met een betere methodologische kwaliteit (level of evidence I of II) en langere follow-up.
• Guidelines, specifiek voor OCD-letsels van de elleboog, zouden de transparantie van de behandeling kunnen vergroten.

Conclusie

We hopen aan de hand van dit onderzoeksprotocol voor osteochondritis dissecans van de elleboog een leidraad te bieden voor de diagnostiek enerzijds en het voorspellen van de outcome bij conservatieve dan wel heelkundige behandeling anderzijds.
Bij vermoeden van een osteochondraal letsel, dient beeldvorming ter bevestiging van de diagnose plaats te vinden. Radiografie kan gebruikt worden als initiële beeldvormingstechniek; nucleaire magnetische resonantie is de gouden standaard. In de eerste plaats dienen we ons bij de keuze van conservatieve versus heelkundige behandeling te baseren op de radiologische bevindingen, waarvan de stabiliteit van het letsel en de status van de capitulaire groeischijf de meest belangrijke zijn. Daarna ontstaat een shift naargelang de klinische bevindingen.