Vrijdag 11 september 2015

Osteochondritis dissecans van de elleboog. Ontwikkeling van een onderzoeksprotocol

Doelstelling: ontwikkeling van een onderzoeksprotocol voor osteochondritis dissecans van de elleboog op basis van de best beschikbare evidentie uit de literatuur betreffende de diagnostische en therapeutische benaderingen.
Onderzoek, verschenen in Sport & Geneeskunde, 4, 2012. H. Van Gool, K. Peers. Trefwoorden: osteochondritis dissecans, elleboog, capitulum humeri, sportblessure, adolescent, kraakbeenletsel, jeugd, necrose, ocd, osteochondraal letsel, osteochondraal, radiocapitulaire gewricht, radiocapitulair gewricht, NMR, Nucleaire Magnetische Resonantie, stabiliteit,

Samenvatting

Doelstelling: ontwikkeling van een onderzoeksprotocol voor osteochondritis dissecans van de elleboog op basis van de best beschikbare evidentie uit de literatuur betreffende de diagnostische en therapeutische benaderingen.
Methode: literatuurreview van PubMed, EMBASE.com en SPORTDISCUS.
Resultaten: 43 artikelen werden geïncludeerd.
Conclusie: Bij vermoeden van een osteochondraal letsel, dient beeldvorming ter bevestiging van de diagnose plaats te vinden. Radiografie kan gebruikt worden als initiële beeldvormingstechniek; nucleaire magnetische resonantie is de gouden standaard. In de eerste plaats dienen we ons bij de keuze van conservatieve versus heelkundige behandeling te baseren op de radiologische bevindingen, waarvan de stabiliteit van het letsel en de status van de capitulaire groeischijf de meest belangrijke zijn. Daarna ontstaat een shift naar gelang de klinische bevindingen.

Abstract

Aims: Development of a research protocol based on the best available literature involving diagnostic and therapeutic approaches for osteochondritis dissecans of the elbow.
Methods: literature review of PubMed, EMBASE.com and SPORTDISCUS.
Results: 43 articles were included.
Conclusion: When an osteochondral lesion of the elbow is suspected, imaging should be performed to confirm the diagnosis. While radiography may be the initial screening modality, magnetic resonance imaging is the preferred diagnostic study. In addition, the choice of conservative versus surgical treatment should be based on the radiological findings, such as the stability of the lesion and the status of the growth plate. There will be a shift depending on the clinical findings.

Inleiding

Osteochondritis dissecans (OCD) wordt gedefinieerd als necrose van een kraakbeenfragment (met of zonder het eronder gelegen subchondraal bot) met vervolgens mogelijke loslating van dit fragment.1-3 OCD van de elleboog komt meestal voor bij adolescenten die een valgusstress gerelateerde sport beoefenen.1,4-8 Deze carrière-bedreigende aandoening wordt dan ook regelmatig vastgesteld bij sporten waarbij men bovenhands moet werpen zoals baseball en tennis of bij sporten waarbij een grote belasting op het bovenste ledemaat komt zoals turnen en gewichtheffen.2,5-11 Valgusstress geeft een toenemende belasting op het radiocapitulaire gewricht, wat tot het ontstaan van een osteochondraal letsel kan leiden.1,4

De diagnose en optimale behandeling van OCD van de elleboog bij jonge atleten blijft een uitdaging.2,3,6,12,26 In het beginstadium kunnen de klinische bevindingen minimaal zijn en vroege behandeling kan progressie voorkomen.8,12 Het doel van dit artikel is om een onderzoeksprotocol voor OCD van de elleboog op te stellen, op basis van de beste beschikbare evidentie betreffende de diagnostische en therapeutische benaderingen.

Materiaal en methode

Zoekstrategie

Met de zoekmachines PubMed, Embase.com en Sportdiscus werd gezocht naar artikelen over osteochondritis dissecans met als zoektermen ‘osteochondritis dissecans’, ‘ocd’, ‘osteochondrosis’ en ‘elbow’ of ‘elbows’ tot april 2011.
Inclusiecriteria: artikelen met betrekking tot kinderen en adolescenten (6-18 jaar) met osteochondritis dissecans van de elleboog. Artikelen niveau I-IV (volgens de richtlijnen van het Centre for evidence based medicine (CEBM), Philips et al.) met betrekking tot de anamnese, klinisch onderzoek, beeldvorming, behandeling en prognose van osteochondritis dissecans van de elleboog werden geselecteerd. Exclusiecriteria: artikelen die niet in de Engelse of Nederlandse taal gepubliceerd werden, dierenstudies, case studies met minder dan tien patiënten, heelkundige studies gepubliceerd voor 2000 en artikelen waarbij geen toegang tot de volledige tekst kon worden verkregen. Voor de literatuuranalyse werd gebruik gemaakt van NCBI (the National Center for Biotechnology Information).

Zoekresultaten

Terwijl het initiële onderzoek resulteerde in 767 artikelen, werden de artikelen die niet beantwoorden aan de vooropgestelde in- en exclusiecriteria (cfr. supra) verwijderd. 43 artikelen werden voor het literatuuronderzoek geselecteerd (zie figuur 1). De referenties van deze artikelen werden opgenomen in de referentielijst in bijlage en in tabel 1. Het niveau van de gevonden artikelen was hoofdzakelijk, volgens de criteria van CEBM, level of evidence III en IV. Er werden geen studies met hoge evidentie gevonden (zie tabel 1).

Resultaten

Diagnostiek

Waarde van anamnese en klinisch onderzoek?
Anamnese
Belangrijke anamnestische gegevens zijn ‘duur en aanvang van de symptomen’, ‘uitlokkende en verlichtende factoren’, ‘betrokkenheid en aard van de sport’, ‘repetitief gebruik van het aangetaste gewricht’, ‘mechanisme van trauma’, ‘medische voorgeschiedenis’ en ‘huidig gebruik van medicatie’.12
OCD van het capitulum tast primair atleten tussen de 11 en de 21 jaar aan, met een gemiddelde van 12 tot 14 jaar.2
Stubss et al12 suggereerden dat doorverwijzing bij de volgende alarmsignalen aangewezen is: een aanzienlijk of penetrerend trauma, neurovasculaire schade, septische arthritis en bij vermoeden van maligniteit.12

Klinische presentatie
In de vroege stadia van de aandoening kan een ‘zeurende’ pijn ter hoogte van de laterale zijde van de elleboog gerapporteerd worden, die toeneemt bij belasting en afneemt bij rust.3,13 Bij OCD van de elleboog is meestal het radiocapitulaire gewricht aangetast.4,9,12,14-16 Valgusstress op de elleboog geeft immers belasting op de laterale zijde.4,12 Hierbij kan er ook een elongatie van het collateraal ulnair ligament optreden, waardoor de stabiliteit van het gewricht kan afnemen.12 OCD van de elleboog kan zeldzaam ook de trochlea, radiuskop, olecranon en olecranonfossa aantasten.12,14,16,17,19 Naarmate de aandoening evolueert, kan de pijn verergeren en kunnen er zich andere symptomen ontwikkelen zoals verminderde mobiliteit - voornamelijk in extensie -, een gevoelige elleboog en recidiverende zwellingen.7,12,13 In de gevorderde stadia kunnen mechanische symptomen zoals zwelling en blokkage de aanwezigheid van een los fragment suggereren.3,12
OCD komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.7,9 De dominante arm is bijna altijd betrokken, met occasioneel bilaterale aantasting.7,9,10,17-19
Klinisch onderzoek begint met inspectie van misvormingen, littekens, kneuzingen, zwellingen en spieratrofie.12 Daarna volgt palpatie voor crepitus, gevoeligheid van het gewricht en gewrichtszwelling.12,13 De klinische presentatie kan moeilijk zijn omdat zwelling niet altijd zichtbaar is en globale beweeglijkheid ook niet steeds beperkt hoeft te zijn, zodoende dat vaak enkel specifieke testen positief zijn. In de meer gevorderde gevallen is het klinisch beeld meestal wel duidelijk. Het onvermogen om de elleboog volledig te strekken omwille van flexiecontracturen van 15° tot 30° kan in meer gevorderde gevallen voorkomen.7,12,13 Bij het uitvoeren van de actieve radiocapitulaire compressietest, laat men de elleboog volledig strekken.2 Daarna wordt er gevraagd om actieve pronatie en supinatie van de arm te geven, terwijl er tegelijkertijd een compressie op het radiocapitulaire gewricht wordt uitgevoerd.2 Dit kan crepitaties of pijn uitlokken.7,12,22,23

Waarde van beeldvorming?
Radiografie van de elleboog is de eerste screeningsmodaliteit.7 Naast de standaard röntgenfoto’s, met inbegrip van voorachterwaartse en zijdelingse beelden, is bijkomend een voorachterwaartse radiografie van de elleboog in 45° flexie aangewezen.7,18,24 Van deze drie richtingen is de voorachterwaartse radiografie met de elleboog in 45° flexie de beste om kleine en vroege laesies op te sporen.3,15,25,26 Beelden van de contralaterale zijde kunnen ter vergelijking genomen worden.7 Röntgenfoto’s worden beoordeeld op: letsels van het capitulum, status van de capitulaire groeischijf, fragmentatie van de mediale epicondyl en aanwezigheid van losse fragmenten.26 Vroege bevindingen van OCD zoals radiolucentie of een duidelijke afvlakking van het articulaire oppervlak kunnen worden opgemerkt.3,13,24,27 Meer gevorderde letsels vertonen sclerose, fragmentatie of losse fragmenten.7,13 Late bevindingen zijn degeneratieve veranderingen en vergroting van de radiuskop.3 Herstel wordt normaal aangetoond door verbening van de radiolucente zone; dit kan enkele jaren duren.2,7,24 Routine radiografisch onderzoek heeft echter een beperkte gevoeligheid voor het opsporen van zeer vroege laesies en beoordeling van de stabiliteit van het fragment.25,28 Aanvullende beeldvorming is dan ook vaak vereist als er een sterk vermoeden is voor OCD, ter volledige karakterisatie van het letsel. Echografie wordt gebruikt voor het detecteren van een afvlakking van het capitulum in een vroeg stadium, maar het gebruik ervan is afhankelijk van de uitvoerder van het onderzoek.7,28 Harada et al29 toonden aan dat echografie in de praktijk vroegtijdig letsels kan opsporen om zo progressie naar een meer gevorderd stadium te voorkomen. Computer tomografie (CT) kan de aantasting van het bot en eventuele losse fragmenten goed visualiseren.30 De gouden standaard is echter Nucleaire Magnetische Resonantie (NMR).8,13 NMR toont immers duidelijk de locatie en de afmetingen van het letsel, de integriteit van het gewrichtsoppervlak en losse fragmenten.2,7,8,31,32 Vergeleken met echografie en radiografie kent NMR enkele voordelen. NMR toont osteochondrale letsels van het capitulum in een eerder stadium. Daarnaast is de aanwezigheid van losse fragmenten nauwkeuriger aan te tonen en NMR waardevoller in het nagaan van de stabiliteit van het OCD fragment.8 Vergeleken met CT is de visualisatie van het gewrichtsoppervlak beter bij NMR. CT-scans, in het bijzonder driedimensionele reconstructies, kunnen echter zorgen voor een betere visualisatie van losse fragmenten.7,8,31,32
Preoperatieve beeldvorming met NMR of CT is cruciaal. Enerzijds is de stadiumbepaling van het letsel essentieel voor de keuze van het type behandeling en bepalen van de prognose.3 Anderzijds kan arthroscopie alleen zonder preoperatieve beeldvorming geen intracartilagineuse, losse fragmenten detecteren.12

Behandeling

Conservatieve versus heelkundige behandeling
Het doel van de behandeling is om de symptomen te verlichten, herstel van het gewrichtsoppervlak te bevorderen en verdere ontwikkeling naar vroegtijdige artrose te voorkomen.

Conservatieve behandeling
Conservatieve behandeling is geïndiceerd bij stabiele OCD letsels in een vroeg stadium.2,3,5,7,8,11,15,18,21,26 Onstabiele letsels zijn niet meer in staat om te helen en hebben hierdoor geen baat bij een conservatieve behandeling.15,18,24,26 Deze behandeling bestaat uit: vermijden van repetitieve stress op de aangetaste elleboog (elleboog rust, aanpassing van activiteiten, soms: een korte periode spalken) en (lokale) anti-inflammatoire therapie.3,8,15 Als de symptomen verbeteren, kan progressief kinesitherapie gestart worden. Passieve mobiliteit dient zo snel mogelijk te worden geoptimaliseerd om een persisterend beperkte elleboogmobiliteit te vermijden. Zodoende dient men langdurig spalken te vermijden. Nadien wordt getracht de kracht te herwinnen en de stabiliteit te verbeteren.3,33,15 Als de patiënt blijft doortrainen na het begin van de symptomen, kan dit leiden tot ontwikkeling van een meer gevorderd letsel aangezien de nieuwvorming van bot bij repetitieve belasting verstoord wordt.15,18 Hervatting van de presymptomatische activiteiten kan gewoonlijk na 3 à 4 maanden, afhankelijk van de follow-up radiografische bevindingen en de subjectieve en objectieve bevindingen, rekening houdend met individuele verschillen.15
Baker et al3 en Takahara et al18 raden bij stabiele letsels een minimum van zes maanden conservatieve therapie aan, vooraleer over te gaan naar heelkunde.

Heelkunde
Een heelkundige ingreep is aangewezen bij kinderen met een open groeischijf en een losgekomen fragment, volwassenen met een gesloten groeischijf en een intact of losgekomen fragment en in geval van aanhoudende of verergerende symptomen na conservatieve behandeling.2,3,5,6,8,15,18,19,22,26,33-35
Arthroscopie is een minimaal invasieve procedure met een volledige toegang tot het ellebooggewricht, waardoor instabiele of losse fragmenten geïdentificeerd kunnen worden.3,5,8,23,33 Bij verwijdering van grote fragmenten of bij plaatsing van botgreffen moet men soms overgaan tot een arthrotomie.23,36 Byrd et al35 kwamen tot de conclusie dat symptomen en klinische bevindingen slecht correleerden met het stadium van het letsel. Uit de studie van Janarv et al13 en Jans et al16 bleek er wel een goede correlatie te zijn tussen bevindingen op basis van NMR en arthroscopie. Er zijn veel heelkundige procedures beschreven en de bevindingen tijdens arthroscopie van de elleboog bepalen de te gebruiken techniek.5,27
Baker et al3 stelden op basis van de classificatie van Baumgarten et al27 een heelkundig algoritme voor OCD letsels van de elleboog op (tabel 2). In geval van graad 1 letsels, waarbij er sprake is van intact en zacht kraakbeen, kan men het kraakbeen retrograad opboren om de heling te bevorderen.7,3,27 Arai et al37 stelden vast dat bij deze minimaal invasieve techniek een spoedige terugkeer naar sport mogelijk is. Bij fissuren (graad 2 letsels) of bij niet-verplaatste fragmenten (graad 3 en graad 4 letsels) wordt fixatie voorgesteld indien er slechts sprake is van één groot fragment.39 Als er meerdere fragmenten zijn, verwijdert men het aangetaste kraakbeen en past men de microfractuurtechniek toe.3,27,39 Bij deze techniek komen pluripotente stamcellen vrij die differentiëren naar een vorm van fibreus kraakbeen.39 Baumgarten et al27 Brownlow et al38 stelden vast dat arthroscopisch debridement en verwijdering van losse fragmenten een veilige en betrouwbare techniek is bij patiënten met persisterende klachten. Er is hierbij geen invloed op de stabiliteit van de elleboog bij intacte collaterale ligamenten.10 Als de patiënt zes maanden postoperatief nog hinder ervaart, past men zo nodig nog de osteochondrale autograft procedure toe.5 Het defecte kraakbeenoppervlak wordt dan hersteld door cilindrische, osteochondrale plugs van een niet-gewichtsdragend deel van bijvoorbeeld de knie op de plaats van het osteochondraal letsel te enten.39,40,41 Iwasaki et al36 en Nishimura et al41 konden geen nadeel hiervan op de functie van het kniegewricht vaststellen. Incorporatie van het transplant vindt na een zestal maanden plaats.41,42 De indicatie voor osteochondrale transplanten is geleidelijk aan uitgebreid doordat de resultaten ten opzichte van kracht, pijn, mobiliteit van de elleboog en terugkeer naar de sport bevredigend zijn.34,42 Mihara et al22 suggereerden dat reconstructie van de laterale rand van het capitulum essentieel is om goede klinische resultaten te kunnen bekomen. De korte termijnresultaten van deze meer recente reconstructietechnieken zijn veelbelovend.5,7,34,42,43

Belang van vroegtijdige diagnose en behandeling

In het beginstadium kunnen de klinische bevindingen minimaal zijn en vroege behandeling kan progressie voorkomen.3
De evolutie van een stabiel naar een instabiel letsel dient absoluut vermeden te worden, gezien de negatieve invloed op de prognose.26
Het belang van de leeftijd wordt betwist. Pappas20 stelde dat jongere patiënten enerzijds globaal betere resultaten bereikten met conservatieve behandeling en anderzijds slechtere resultaten behaalden wanneer ze een letsel hadden in een meer gevorderd stadium in vergelijking met de wat oudere patiënten. Echter, zowel Takahara et al21 als Mihara et al15 vonden geen correlatie met de leeftijd.

Herevaluatie en prognose

Follow up beeldvorming is nuttig om de evolutie van het osteochondraal letsel op te volgen en om de beslissing om sporters terug te laten keren naar de sport te ondersteunen.18,41 Er is echter een verschil in klinische en radiologische heling. Daarom is het aangewezen om na een drietal maanden zowel een klinische als radiologische herevaluatie te plannen.12 Takahara et al21 ondervroeg 53 patiënten met OCD van het capitulum. Ongeveer de helft van deze patiënten had een functiebeperking van de elleboog voor activiteiten van het dagelijkse leven over een gemiddelde van bijna 13 jaar. Soms verbeterden of verdwenen de symptomen, zonder dat er sprake was van afname van botoedeem of botheling.21 Endochrondrale ossificatie van de capitulaire groeischijf verloopt sneller bij een open dan bij een gesloten groeischijf.18 De studie van Takahara et al18 suggereert dan ook dat botleeftijd een meer belangrijke voorspeller is voor het resultaat na conservatieve behandeling dan de werkelijke leeftijd.15
Er zijn een aantal radiologische elementen die wijzen op heling. Het herstel begint in eerste instantie in het lateraal oppervlak van het capitulum en gaat dan over naar het mediale gedeelte van het letsel.11,15,18 In letsels met niet verplaatste fragmenten, wordt de kloof tussen de fragmenten en het omringende bot steeds smaller totdat uiteindelijk de fragmenten verenigd worden met het omliggende bot.18 In Takahara et al18 was de gemiddelde tijd voor nieuwvorming van bot op radiografie gemiddeld zichtbaar op 4,2 maanden (bereik 2-6 maanden) bij patiënten met een open groeischijf van het capitulum en op 8,1 maanden (bereik 4-26 maanden) bij patiënten met een gesloten groeischijf. Iwasaki et al41 toonden aan dat NMR nuttig kan zijn om het postoperatief verloop na osteochondrale mosaïekplastie op te volgen, met de bedoeling om een loslating van het transplant op te sporen en om het tijdstip voor terugkeer naar de sport mee te bepalen.

Ondanks een aangepaste en agressieve behandeling, blijft de prognose voor OCD van het capitulum gereserveerd.3 Progressie van het letsel met fragmentatie en vorming van losse fragmenten kan voorkomen.1,3 Mihara et al22 speculeerden dat onvoldoende herstel van het capitulum de stabiliteit van het radio-humerale gewricht kan treffen, waardoor uitbreiding of misvorming van de radiuskop kan ontstaan. Langetermijnresultaten hebben aangetoond dat aanhoudende symptomen van de aangetaste elleboog en ontwikkeling van vroegtijdige arthrose plaatsvindt bij ongeveer 50% van de patiënten.12,18,21
De meerderheid van de kinderen en adolescenten met OCD van de elleboog zullen herstellen met uitsluitend een conservatieve aanpak: volledige resolutie is radiologisch aangetoond in 50-90% van de gevallen.2,12 In de cohortstudies van Matsura et al11, werd de outcome van conservatieve therapie bestudeerd: van de 134 stadium I letsels (radiolucente zone) genas 90,5% en van de 42 stadium II letsels (niet-verplaatste fragmenten) 52,9%. De gemiddelde herstelperiode bedroeg 14,9 maanden van stadium I letsels en 12,3 maanden voor stadium II letsels.11 66 van de 84 (78,6%) stadium I patiënten en 9 van de 17 (52,9%) stadium II patiënten keerden terug naar competitief basebal.11

Brownlow et al38 bestudeerden het resultaat bij 29 patiënten waarbij conservatieve therapie voor OCD van de elleboog faalde. Hierbij moesten 4 van de 27 patiënten hun voorkeurssport stopzetten.38 38% bleef na heelkunde nog symptomen behouden, maar in mindere mate dan voor de operatieve ingreep.38 Jackson et al6 stelden vast dat er vermindering van de pijn kan bekomen worden bij heelkunde als conservatieve therapie faalt, maar de last houdt bij gymnasten meestal aan. De terugkeer naar competitief niveau bij meer gevorderde letsels is dan ook onwaarschijnlijk.6 Globaal is de prognose beter bij de werpsporten dan bij de sporten waarbij er een hoge belasting op het radiocapitulaire gewricht komt, zoals bij gymnastiek.6,11,15,19,27,34,35,38,43

Discussie

Op basis van de beschikbare literatuur konden de meest relevante klinische en radiologische factoren voor OCD van de elleboog geïdentificeerd worden. Rekening houdend met de evolutie van osteochondrale heelkundige procedures, werden de heelkundige studies gepubliceerd voor 2000 geëlimineerd. Er werden veel artikelen gevonden over de beeldvorming en de behandeling van deze problematiek en slechts weinig artikelen over de etiologie en de diagnostiek (tabel 1).
Steunend op deze bevindingen stellen wij een onderzoeksprotocol op voor tentatieve diagnose en behandeling van deze problematiek bij (top)sporters (zie figuur 2 en 3). Het gebruik van het onderzoeksprotocol is van toepassing wanneer op basis van de klinische informatie de tentatieve diagnose ‘osteochondritis dissecans van de elleboog’ vooropgesteld kan worden. In tegenstelling tot veel andere aandoeningen in de sportgeneeskunde, speelt beeldvorming een meer belangrijke rol dan lichamelijk onderzoek om de diagnose te kunnen bevestigen. In de eerste plaats dient een RX genomen te worden, met naast de klassieke anteroposterieure en laterale opname ook een bijkomende anteroposterieure opname van de elleboog in 45° flexie. Ter verdere stadiëring is verdere beeldvorming door middel van een NMR aangewezen. Een NMR is immers de gouden standaard om de stabiliteit van het letsel in kaart te brengen, wat dan op zijn beurt van belang is om het verdere beleid te kunnen bepalen. Een stabiel letsel dat vroeg geïdentificeerd wordt, lijkt goede resultaten te behalen met conservatieve behandeling. Indien er echter sprake is van matuur kraakbeen, fragmentatie of een beperkte elleboogmobiliteit, dan opteren we meestal meteen voor een heelkundige behandeling. Het beleid dient in geval van persisterende of verergerende symptomen herzien te worden. Het type heelkundige techniek wordt gekozen op basis van de arthroscopische bevindingen (zie tabel 2). De stabiliteit van het letsel, de integriteit van het subchondraal bot alsook de grootte van het letsel zijn belangrijke richtinggevende elementen in de keuze voor een geschikte heelkundige techniek (zie figuur 3).
Follow up beeldvorming is nuttig om de evolutie van het osteochondraal letsel op te volgen alsook om de beslissing voor eventuele sporthervatting te ondersteunen.

Tekortkomingen en aanbevelingen

Op basis van de resultaten uit onze studie kunnen we volgende suggesties doen voor vervolgonderzoek:

  • Grotere studies met een betere methodologische kwaliteit (level of evidence I of II) en langere follow-up.
  • Guidelines, specifiek voor OCD-letsels van de elleboog, zouden de transparantie van de behandeling kunnen vergroten.

Conclusie

We hopen aan de hand van dit onderzoeksprotocol voor osteochondritis dissecans van de elleboog een leidraad te bieden voor de diagnostiek enerzijds en het voorspellen van de outcome bij conservatieve dan wel heelkundige behandeling anderzijds.
Bij vermoeden van een osteochondraal letsel, dient beeldvorming ter bevestiging van de diagnose plaats te vinden. Radiografie kan gebruikt worden als initiële beeldvormingstechniek; nucleaire magnetische resonantie is de gouden standaard. In de eerste plaats dienen we ons bij de keuze van conservatieve versus heelkundige behandeling te baseren op de radiologische bevindingen, waarvan de stabiliteit van het letsel en de status van de capitulaire groeischijf de meest belangrijke zijn. Daarna ontstaat een shift naargelang de klinische bevindingen.

Referenties

  1. Kusumi T, Ishibashi Y, Tsuda E, Kusumi A, Tanaka M, Sato F, et al. Osteochondritis dissecans of the elbow: histopathological assessment of the articular cartilage and subchondral bone with emphasis on their damage and repair.  Pathol Int 2006 Oct;56(10):604-612.
  2. Yadao MA, Field LD, Savoie FH 3rd. Osteochondritis dissecans of the elbow. Instr Course Lect 2004;53:599-606.
  3. Baker CL 3rd, Baker CL Jr, Romeo AA. Osteochondritis dissecans of the capitellum. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:76-82.
  4. Schenck RC Jr, Athanasiou KA, Constantinides G, Gomez E. A biomechanical analysis of articular cartilage of the human elbow and a potential relationship to osteochondritis disscans. Clin Orthop Relat Res 1994;299:305-312.
  5. Baker CL 3rd, Romeo AA, Baker CL Jr. Osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med 2010;38(9):1917-1928.
  6. Jackson DW, Silvino N, Reiman P. Osteochondritis in the female gymnast’s elbow. Arthroscopy 1989;5(2):129-136.
  7. Ruchelsman DE, Hall MP, Youm T. Osteochondritis Dissecans of the capitellum: current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(9):557-567.
  8. Van den Ende KI, McIntosh AL, Adams JE, Steinmann SP. Osteochondritis dissecans of the capitellum: a review of the literature and a distal ulnar portal. Arthroscopy 2011;27(1):122-128.
  9. Kobayashi K, Burton KJ, Rodner C, Smith B, Caputo AE. Lateral compression injuries in the pediatric elbow: Panner’s disease and osteochondritis of the capitellum. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(4):246-254.
  10. Sabo MT, MacDonald CP, Ferreira LM, Johnson JA, King GJ. Osteochondral lesions of the capitellum do not affect elbow kinematics and stability with intact collateral ligaments: an in vitro biomechanical study. J Hand Surg Am 2011;36(1):74-80.
  11. Matsuura T, Kashiwaguchi S, Iwase T, Takeda Y, Yasui N. Conservative treatment for osteochondrosis of the humeral capitellum. Am J Sports Med 2008;36(5):868-872.
  12. Stubbs MJ, Field LD, Savoie FH 3rd. Osteochondritis of the elbow. Clin Sports Med 2001;20:1-9.
  13. Janarv PM, Hesser U, Hirsch G. Osteochondral lesions in the radiocapitellar joint in the skeletally immature: radiographic, MRI, and arthroscopic findings in 13 consecutive cases. J Pediatr Orthop 1997;17(3):311-314.
  14. Marshall KW, Marshall DL, Busch MT, Williams JP. Osteochondral lesions of the humeral trochlea in the young athlete. Skeletal Radiol 2009;38(5):479-491.
  15. Mihara K, Tsutsui H, Nishinaka N, Yamaguchi K. Nonoperative treatment for osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med 2009;37(2):298-304.
  16. Jans LB, Ditchfield M, Anna G, Jaremko JL, Verstraete KL. MR imaging findings and MR criteria for instability in osteochondritis dissecans of the elbow in children. Eur J Radiol 2011 Feb 24.
  17. Patel N, Weiner SD. Osteochondritis dissecans involving the trochlea. Report of two patients (three elbows) and review of the literature. J Pediatr Orthop 2002;22(1):48-51.
  18. Takahara M, Ogino T, Fukushima S, Tsuchida H, Kaneda K. Nonoperative treatment of osteochondritis of the humeral capitellum. Am J Sports Med 1999;27(6):728-732.
  19. Schoch B, Wolf BR. Osteochondritis dissecans of the capitellum: minimum 1-year follow-up after arthroscopic debridement. Arthroscopy 2010;26(11):1469-1473.
  20. Pappas AM. Osteochondritis dissecans. Clin Orthop Relat Res 1981;158:59-69.
  21. Takahara M, Ogino T, Sasaki J, Kato H, Minami A, Kaneda K. Long term outcome of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Clin Orthop Relat Res 1999;363:108-115.
  22. Mihara K, Suzuki K, Makiuchi D, Nishinaka N, Yamaguchi K, Tsutsui H. Surgical treatment for osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. J Shoulder Elbow Joint Surg 2010;19(1):31-37.
  23. Jones KJ, Wiesel BB, Sankar WN, Ganley TJ. Arthroscopic management of osteochondritis dissecans of the capitellum: mid-term results in adolescent athletes. J Pediatr Orthop 2010;30(1):8-13.
  24. Takahara M, Ogino T, Takagi M, Tsuchida H, Orui H, Nambu T. Natural progression of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum: Initial observations. Radiology 2000;216(1):207-212.
  25. Kijowski R, De Smet AA. Radiography of the elbow for evaluation of patients with osteochondritis dissecans of the capitellum. Skeletal Radiol 2005;34(5):266-271.
  26. Takahara M, Mura N, Sasaki J, Harada M, Ogino T. Classification, treatment, and outcome of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2008;90(2):47-62.
  27. Baumgarten TE, Andrews JR, Satterwhite YE. The arthroscopic classification and treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med 1998;26(4):520-523.
  28. Takahara M, Ogino T, Tsuchida H, Takagi M, Kashiwa H, Nambu T. Sonographic assessment of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. AJR Am J Roentgenol 2000;174(2):411-415.
  29. Harada M, Takahara M, Sasaki J, Mura N, Ito T, Ogino T. Using sonography for the early detection of elbow injuries among young baseball players. AJR Am J Roentgenol 2006;187(6):1436-1441.
  30. Holland P, Davies AM, Cassar-Pullicino VN. Computed tomographic arthrography in the assessment of osteochondritis dissecans of the elbow. Clin Radiol 1994;49(4):231-235.
  31. Bowen RE, Otsuka NY, Yoon ST, Lang P. Osteochondral lesions of the capitellum in pediatric patients: role of magnetic resonance imaging. J Pediatr Orthop 2001;21(3):298-301.
  32. Kijowski R, De Smet AA. MRI findings of osteochondritis dissecans of the capitellum with surgical correlation. AJR Am J Roentgenol 2005;185(6):1453-1459.
  33. Pill SG, Ganley TJ, Flynn JM, Gregg JR. Osteochondritis dissecans of the capitellum: Arthroscopic-assisted treatment of large, full-tickness defects in young patients. Arthroscopy 2003;19(2):222-225.
  34. Takeda H, Watarai K, Matsushita T, Saito T, Terashima Y. A surgical treatment for unstable osteochondritis dissecans lesions of the humeral capitellum in adolescent baseball players. Am J Sports Med 2002;30(5):713-717.
  35. Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic surgery for isolated capitellar osteochondritis dissecans in adolescent baseball players: minimum three-year follow-up. Am J Sports Med 2002;30(4):474-478.
  36. Iwasaki N, Kato H, Kamishima T, Suenaga N, Minami A. Donor site evaluation after autologous osteochondral mosaicplasty for cartilaginous lesions of the elbow joint. Am J Sports Med 2007;35(12):2096-2100.
  37. Arai Y, Hara K, Fujiwara H, Minami G, Nakagawa S, Kubo T. A new arthroscopic-assisted drilling method through the radius in a distal-to-proximal direction for osteochondritis dissecans of the elbow. Arthroscopy 2008;24(2):237.e1-4.
  38. Brownlow HC, O’Connor-Read LM, Perko M. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(2):198-202.
  39. Wahegaonkar AL, Doi K, Hattori Y, Addosooki A. Technique of osteochondral autograft transplantation mosaicplasty for capitellar osteochondritis dissecans. J Hand Surg Am 2007;32(9):1454-1461.
  40. Nishimura A, Morita A, Fukuda A, Kato K, Sudo A. Functional recovery of the donor knee after autologous osteochondral transplantation for capitellar osteochondritis dissecans. Am J Sports Med 2011;39(4):838-842.
  41. Iwasaki N, Kato H, Kamishima T, Minami A. Sequential alterations in magnetic resonance imaging findings after autologous osteochondral mosaicplasty for young athletes with osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Am J Sports Med 2009;37(12):2349-2354.
  42. Ovesen J, Olsen BS, Johannsen MD. The clinical outcomes of mosaicplasty in the treatment of osteochondritis dissecans of the distal humeral capitellum of young athletes. J Shoulder Elbow Surg 2011;20(5):813-818.
  43. Yamamoto Y, Ishibashi Y, Tsuda E, Sato H, Toh S. Osteochondral autograft transplantation for osteochondritis dissecans of the elbow in juvenile baseball players: minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med 2006;34(5):714-720.