Woensdag 26 augustus 2015

Onderbeenklachten door Plantaris hypertonie

Plantaris hypertonie is een in beperkte groep bekende, maar relatief weinig geconstateerde aandoening. Wanneer deze wordt geconstateerd is er meestal sprake van een kniegerelateerde klacht. Dat de hypertonie ook klachten kan geven in het onderbeen was tot nu toe nog niet beschreven.
Casuïstiek, verschenen in Sport & Geneeskunde, 2, 2012. M.A.M. Alsemgeest. Trefwoorden: plantaris hypertonie, onderbeenklachten, manipulatietechniek, hypertonie, achillespees, onderbeen, enkel, kuit, kuitklachten, plantaris pees

Samenvatting

Plantaris hypertonie is een in beperkte groep bekende, maar relatief weinig geconstateerde aandoening. Wanneer deze wordt geconstateerd is er meestal sprake van een kniegerelateerde klacht. Dat de hypertonie ook klachten kan geven in het onderbeen was tot nu toe nog niet beschreven. In het licht van recente ontwikkelingen, waarbij er een anatomische relatie tussen de plantaris pees en de achillespees wordt gelegd, wordt aan de hand van vier casus een nader licht geworpen op onderbeenklachten, die goed reageren op behandeling van de tevens gevonden plantaris hypertonie.

Summary

Hypertonia of the plantaris muscle is known as an injury in a small group, but is relatively seldom diagnosed. The diagnosis is most often related to knee pain. However, hypertonia can also give complaints of the lower leg, which has not been described yet. Recent publications have revealed an anatomical relation between the plantaris tendon and the achilles tendon. Therefore in this article four cases are presented in which lower leg injuries respond well on treatment of plantaris hypertonia.

Inleiding

Plantaris hypertonie is in het Nederlands taalgebied onder sportartsen en enkele fysiotherapeuten een bekende aandoening, waarbij een continue aanspanning van de m. plantaris knieklachten kan veroorzaken.1,2 Recente publicaties hebben de pees van de m. plantaris aangewezen als mogelijke mede oorzaak voor achillespeesklachten.3-5 Het mechanisme hiervan is echter niet geheel opgehelderd. Aan de hand van enkele patiëntencasus zal dit artikel ingaan op hypertonie van de m. plantaris als mogelijke oorzaak voor zowel de achillespeesklacht als andere klachten in het onderbeen.

Casus 1

Patiënte A is een dame van 47 jaar, die drie maal per week hardloopt in de opbouw naar de marathon van Amsterdam. Zij heeft sinds vier weken last van de rechter achillespeesregio, telkens na afloop van het hardlopen, gedurende ongeveer een dag. Er is nog geen aanvullende diagnostiek of therapie geweest. Bij onderzoek wordt een volledige range of motion van de enkel gevonden. Er is een slanke achillespees, met enige drukpijn, met name aan de mediale zijde van de pees. De statiek van de voet is normaal. De kuitspieren zijn goed op lengte, maar de hamstrings zijn iets verkort. De langs de achillespees verlopende plantarispees wordt als gespannen en pijnlijk gepalpeerd over de gehele lengte tot in de knieholte. Daarop wordt de gemodificeerde sleutelmanipulatie volgens van den Akker (kortweg: “manipulatie”) toegepast. Aanvullend krijgt zij rekoefeningen voor de hamstrings mee. Bij controle na vier weken is patiënte geheel klachtenvrij en loopt zij weer volop. Ook na acht weken blijft zij nog steeds klachtenvrij.

Casus 2

Patiënt B is een 14-jarige jongen, die vier keer per week voetbalt. Hij heeft vijf maanden voor zijn bezoek de linker, dominante, enkel geblesseerd, toen hij geblokkeerd werd bij het trappen van de bal met de binnenzijde voet. De enkel is behandeld met twee weken gipsimmobilisatie, nadien tapebandage en balansoefeningen begeleid door de fysiotherapeut. Hij blijft echter pijn aan de enkel houden, met name na afloop van intensief sporten. Bij onderzoek wordt een normaal beweeglijk enkelgewricht gezien, zonder schuiflade of hydrops. Actieve stabiliteitstesten worden goed uitgevoerd. De kuitspieren zijn goed op lengte. De hamstrings zijn fors verkort met een vingergrondafstand van 23 cm. Bij palpatie van de plantarispees is deze pijnlijk en gespannen en kan de pees tot in de knieholte gevolgd worden. Er vindt een manipulatie van de pees plaats en patiënt wordt geïnstrueerd de hamstrings te gaan rekken. Bij controle drie weken nadien is hij geheel pijnvrij en heeft hij zijn sportactiviteiten volledig en zonder problemen kunnen hervatten.

Casus 3

Patiënte C is een 17-jarige hockeyster, die sinds een half jaar recidiverende klachten in beide kuiten heeft. Herhaalde periodes van rust en massages hadden geen effect op de klachten, waarop de huisarts haar naar het sportmedisch spreekuur verwees. Bij onderzoek is de kuitspier soepel en goed op lengte. Aan knie- en enkelgewricht geen afwijkingen. De in de kuit verlopende plantarispees is echter pijnlijk en gespannen bij palpatie over de gehele lengte. De hamstrings zijn verkort. De plantarispees wordt gemanipuleerd en patiënte krijgt rekoefeningen voor de hamstrings mee naar huis. Bij controle na zes weken is de kuit soepel zonder weerstanden en de m. plantaris vertoont geen hypertonie meer. Haar lenigheid is verbeterd en zij kan zonder noemenswaardige klachten hockeyen.

Casus 4

Patiënt D is een 37-jarige hardloper, die al sinds twintig jaar recidiverende pijnklachten van het rechter scheenbeen heeft. Het laatste jaar zijn de klachten weer toegenomen. De orthopedisch chirurg heeft de meest pijnlijke plek geïnfiltreerd, maar toen dit geen baat had, werd hij verwezen naar de polikliniek sportgeneeskunde. De klacht is heftiger bij intensievere belasting en komt met name na afloop van de activiteit. Bij onderzoek wordt een gevoeligheid van de mediale rand van de distale tibia gevonden. Er is een licht verhoogde algehele laxiditeit, maar knie- en enkelfunctie zijn normaal met stabiele gewrichten. De hamstrings zijn goed op lengte. De apex patellae is drukpijnlijk. Bij palpatie van de m. plantaris is deze als hypertoon te voelen; ook de pees, doorlopend tot in de kuit is gespannen. Direct na manipulatie van de plantaris is de drukpijn over het scheenbeen en de apex patellae verdwenen en bij controle na vier weken is hij nog steeds pijnvrij. Hij heeft zijn loopactiviteit geleidelijk opgebouwd.

Historie

De hypertonie van de m. plantaris kent, voorzover bekend, zijn introductie in Nederland via Pierre van den Akker, die in de jaren 70 van de vorige eeuw verzorger was bij de KNVB. Via het sportmedisch centrum van de Koninklijke Landmacht (IGDKL, later Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie, TGTF) heeft de bekendheid met de aandoening en zijn behandelmethodiek zich verspreid onder met name sportartsen, maar ook enkele fysiotherapeuten. Er is één enkele retrospectieve effectstudie gedaan onder 238 patiënten met knieklachten (van Haagen, persoonlijke communicatie), waarbij 60% van de patiënten die gediagnosticeerd waren met hypertonie van de m. plantaris na 1-2 behandelingen klachtenvrij bleven in een follow-up van 3 weken tot 3 maanden.

Anatomie

De m. plantaris ontspringt aan de laterale condyl van het femur en kruist dan de knieholte. Alhier is een verbinding met het ligamentum popliteum obliquum, dat verbinding heeft met het dorsale kapsel van de knie. De kleine spierbuik gaat dan over in een lange pees die insereert aan de mediale calcaneus. De spier wordt geïnnerveerd door de n. tibialis. De aanleg van de m. plantaris is lange tijd als rudimentair beschouwd. Bij ca. 7-20% van de populatie zou de spier dubbelzijdig afwezig zijn.1,2,6 Een recente publicatie heeft echter bij alle 107 preparaten een plantarispees aangetroffen.4 Naast enkele casusbeschrijvingen van letsel van de m. plantaris is met name de pees bekend als graft voor reconstructieve operaties rond de enkel.

Manipulatietechniek

Pierre van den Akker (figuur 1) introduceerde een manipulatietechniek voor hypertonie van de lies7 en de hier beschreven techniek voor de knie. De manipulatietechniek voor de knie bestond uit het aandrukken van een referentiepunt op de mediocaudale calcaneus, waarna de m. plantaris krachtig enkele malen werd gemasseerd in de mediale knieholte. De modificatie bestaat uit het aandrukken van drie verschillende punten (figuur 2) en achtereenvolgens eveneens drie maal masseren van de knieholte: na het aandrukken van het eerste punt (fig. 2: punt 1) mediaal in de knieholte, na aandrukken van het tweede punt (fig. 2: punt 2) meer naar lateraal, in de richting van de origo en tot slot na het aandrukken van het derde punt (fig. 2: punt 3) wederom een massage mediaal in de knieholte. Dit alles gebeurt in buikligging, waarbij het aandrukken in 90 graden knieflexie en volledige dorsaalflexie van de voet gebeurt; het masseren in extensie van de knie en tevens volledige dorsaalflexie van de voet. Na de massages wordt het onderbeen telkens enkele tellen even losgeschud. Het aandrukken zorgt voor een tijdelijke relaxatie van de m. plantaris, hetgeen verdere massage mogelijk maakt. Er wordt aangenomen dat de relaxatie ontstaat door middel van een Renshaw-inhibitie.8 Voor het aandrukken dient een puntig, maar niet scherp voorwerp te worden gebruikt: vaak wordt hiervoor een puntige sleutel gebruikt (hierdoor wordt de techniek ook wel sleutelmanipulatie genoemd), maar bijvoorbeeld het lege lemmet van een chirurgisch mes is ook geschikt. Er dient voor gewaakt te worden dat de huid bij het aandrukken niet beschadigd wordt. Na afloop van de, overigens pijnlijke, manipulatietechniek kan vaak een ogenschijnlijk wonderbaarlijke verbetering van de klachten opgetreden zijn. De m. plantaris is palpabel minder hypertoon. De massages in de knieholte zorgen wel frequent voor een oppervlakkige contusie van de huid, zodat er nog enkele dagen wat stijfheid en een beurs gevoel in de knieholte kan overblijven. De hamstrings dienen te worden gecontroleerd op lenigheid en eventueel op kracht. Bij gebleken gebrek hieraan kan dit door middel van oefentherapie gecorrigeerd worden. Uiteraard dient de behandelaar altijd verdacht te zijn op andere onderliggende pathologie.

Relatie met belasting-belastbaarheid

Bij sportbeoefening is (tijdelijke) verstoring van de relatie tussen belasting en belastbaarheid vaak een oorzaak voor het ontstaan van blessures. Dit kan een acuut moment zijn, zoals bij een rotatietrauma van de knie, waarbij de belastbaarheid van de kruisband tekortschiet om de klap op te vangen. Maar het moment kan ook chronisch zijn, zoals bij herhaalde werpbewegingen van de schouder, die hierdoor instabiel kan worden.
In geval van hypertonie van de m. plantaris lijkt de kliniek erop te wijzen dat verstoring van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de hamstrings (mm. biceps femoris, semimembranosus en semitendinosus) een belangrijke factor is. Met name de verhouding van de hamstringkracht ten opzichte van de quadricepskracht, normaliter ca. 1:2,9 lijkt belangrijk te zijn. Mogelijk dat de articulaire overspanning aan de achterzijde van de knie van de m. plantaris hiervoor doorslaggevend is: hierdoor krijgt de spier immers een flecterende functie voor de knie en bestaat er een overeenkomende functie met die van de hamstrings. Bij instabiliteit en verhoogde laxiditeit (casus 4) van de knie en wellicht ook de enkel (casus 2), wordt ook wel een hypertonie van de m. plantaris gezien.
Opvallend hierbij is, dat als de verhouding tussen belasting en belastbaarheid wordt hersteld, vaak met behulp van krachttraining, de plantarishypertonie aanwezig blijft en alsnog behandeld dient te worden met de beschreven manipulatietechniek. Hiermee krijgt de hypertonie dus een eigen identiteit en is niet slechts een symptoom, zoals pijn, van een overbelastingsfenomeen.

Pathogenetisch mechanisme van de pijnklacht

Het mechanisme waardoor de pijn bij hypertonie van de m. plantaris ontstaat is nog onduidelijk en verre van evident. De beschreven behandelingsmethode is gebaseerd op empirie en dient zeker nog verder wetenschappelijk onderbouwd te worden. De hypothese luidt dat bij knieklachten met plantaris hypertonie de pijn wordt veroorzaakt door een verhoogde frictie van het kniekapsel. Door extra spanning van de hypertone plantaris, aan het kapsel verbonden, wordt het kapsel strak getrokken en veroorzaakt zo deze frictie. De genese van de klacht op andere lokalisaties is minder begrepen. Van Sterkenburg et al. tonen aan dat er een grote variatie is in distale aanhechting van de plantarispees,4 zodat ook verbondenheid met bijv. enkelkapsel of achillespees kunnen worden vermoed als pijnveroorzakende factor. De hypertonie op zich, als een krampgevoel, kan de kuitklachten verklaren. Wellicht dat er ook variaties zijn waarbij de plantarispees op het periost van tibia insereert. Nader anatomisch onderzoek zal dit moeten bevestigen.

Conclusies

Het onderbeen kent vele klachten. De m. plantaris en zijn pees lijken een groot deel van deze klachten te kunnen imiteren. Bedachtzaamheid op het mogelijk voorkomen van plantaris hypertonie is dus geboden in geval een klacht niet reageert op de ingezette standaardtherapie. Wellicht is zelfs standaard palpatie van de plantaris om hypertonie uit te sluiten bij elke onderbeenklacht aangewezen.

Literatuur

  1. Hendriks ERHA. Plantaris hypertonie en manipulatie. Geneeskunde en sport. 1983;4:108-9.
  2. Laschet RJM. Hypertonie van de musculus plantaris. Nederl Milit Geneesk T. 1992;45:151-3.
  3. Alfredson H. Midportion Achilles tendinosis and the plantaris tendon. Br J Sports Med. 2011 Oct;45(13):1023-5.
  4. van Sterkenburg MN, Kerkhoffs GM, Kleipool RP, van Dijk CN. The plantaris tendon and a potential role in mid-portion Achilles tendinopathy: an observational anatomical study. J Anat. 2011 Mar;218(3):336-41.
  5. van Sterkenburg MN, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Good outcome after stripping the plantaris tendon in patients with chronic mid-portion Achilles tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Aug;19(8):1362-6.
  6. Crenshaw AH, editor. Campbell’s Operative Orthopaedics. St. Louis: Mosby; 1987.
  7. Weir A, Veger SA, Van de Sande HB, Bakker EW, de Jonge S, Tol JL. A manual therapy technique for chronic adductor-related groin pain in athletes: a case series. Scand J Med Sci Sports. 2008 Aug 5.
  8. Windhorst U. On the role of recurrent inhibitory feedback in motor control. Prog Neurobiol. 1996 Aug;49(6):517-87.
  9. Hiemstra LA, Webber S, MacDonald PB, Kriellaars DJ. Hamstring and quadriceps strength balance in normal and hamstring anterior cruciate ligament-reconstructed subjects. Clin J Sport Med. 2004 Sep;14(5):274-80.