Multidisciplinaire richtlijn voorste kruisband letsel

Inleiding

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van voorste kruisband (VKB) letsel. De sporten die het meest VKB letsels veroorzaken in Europa zijn voetbal en skiën. De kruisband scheurt meestal tijdens een “non-contact” deceleratiebeweging met valgus angulatie en externe rotatie. Andere mechanismen zijn hyperextensie met torsie, valgus angulatie als gevolg van een externe kracht en hyperflexie. De voorste kruisband is de primaire stabilisator die anterieure verplaatsing van de tibia tegengaat. De VKB fungeert ook als secundaire stabilisator tegen tibiale rotatie en varus-valgus angulatie in volledige extensie. Deze stabiliserende rol is met name van belang bij kap- en draaisporten en zware fysieke belastingen. Anders dan andere extra-articulaire ligamenten rond de knie die een intrinsieke helingscapaciteit hebben, heeft de VKB geen intrinsieke helingscapaciteit.

De behandeling van de voorste kruisband insufficiëntie heeft in een periode van 30 jaar een forse ontwikkeling doorgemaakt. Er is een aanzienlijke diversiteit in de klachten en zorgvraag van patiënten met een gescheurde voorste kruisband. Daardoor is er ook een spectrum aan behandelopties met een patiëntspecifiek pad van indicatie tot eind van de revalidatie. Een voorste kruisband insufficiëntie kan leiden tot chronische instabiliteit van de knie, en verdere schade aan meniscus en kraakbeen, met als gevolg verminderde kwaliteit van leven. Chronische VKB insufficiëntie zou ook op den duur artrose kunnen geven. Er is daarom zeker een reden om vanuit de verschillende behandelende beroepsgroepen de kennis en wetenschap te bundelen.^1,2,3
Er was tot nu toe nog geen multidisciplinair vervaardigde en gedragen richtlijn voor de behandeling van voorste kruisband (VKB) letsels. Dat is de reden waarom op initiatief van de NOV deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld.⁴ Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van voorste kruisbandletsel.

Exacte data over de incidentie van voorste kruisbandletsels zijn niet bekend, maar wordt geschat op 1 op de 3000 mensen op basis van gegevens in de Verenigde Staten. In Nederland worden naar gegevens van de verzekeraar (Prismant) ongeveer 6500 voorste kruisband reconstructies per jaar gedaan.

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases^5-8 van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE ( http://www.nice.org.uk/), SIGN (http://www.sign.ac.uk/) en van het CBO (http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/). Ook werd nog gezocht nog naar richtlijnen met de zoekmachtine SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/). Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline (OVID) (1950-2009). Aanvullend is handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar systematische reviews of meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de studies is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1. Daar waar evidentie ontbrak of niet toereikend was tot het genereren van ‘harde’ conclusies en aanbevelingen zijn besluiten genomen op basis van consensus. De meningen en vragen van patiënten zijn onderzocht middels focusgroep interviews. Tabel 2 laat het niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het ten grondslag liggend bewijs zien.

Resultaten

1. Fysische diagnostiek en de rol van aanvullend onderzoek

Sommige patiënten komen direct na trauma bij de para(medicus). In die gevallen kan de diagnose mogelijk worden gesteld op basis van lichamelijk onderzoek. Na enkele uren is valide onderzoek vaak niet meer mogelijk door optredende pijn en zwelling. Verder diagnostisch onderzoek kan dan pas worden uitgevoerd als de ergste pijn en zwelling zijn afgenomen. De anterieur-posterieure instabiliteit die door de laesie van de VKB ontstaat, is het best te diagnosticeren door de Lachman test.^9-11 Toevoegen van de pivot-shift test en de voorste schuifladetest kan de diagnostiek verder verduidelijken.⁹ Hoewel een MRI een veilige en valide onderzoeksmethode is om een VKB letsel vast te stellen^12,13 is het niet strikt noodzakelijk om het onderzoek toe te voegen omdat het zelden leidt tot verandering van de diagnose of behandelstrategie.¹⁴ Alleen bij twijfel over de diagnose (bij een knie met een uitgebreide voorgeschiedenis of bij verdenking op multi-ligamentair letsel dan wel bijkomende meniscus of kraakbeen schade) kan het maken van een MRI-scan zinvol zijn. Experts zijn van mening dat de ervaring van de onderzoeker met het lichamelijk onderzoek van de knie een rol speelt bij de betrouwbaarheid van het vaststellen van een kruisband ruptuur.

2. Wat zijn uitkomstmaten voor de evaluatie en het vervolgen van patiënten met een VKB letsel?

Voor het naar waarde beoordelen van een behandeling is het van groot belang om deze te kunnen kwantificeren en te vergelijken in een voor de patiënt en de behandelaar relevante, valide en reproduceerbare uitkomstmaat. Naast vastleggen van functies en anatomische eigenschappen is evaluatie van patiënt gerelateerde uitkomstmaten richting activiteiten en participatie van belang. We onderscheiden functietesten en scorelijsten om activiteiten en participatie vast te leggen. Als functietest wordt de hoptest veelal gepropageerd.¹⁵ Uit de beschikbare literatuur over patiëntgerelateerde uitkomstmaten blijkt dat er twee testen in het Nederlands gevalideerd zijn: de Knee Injury and Osteoartritis Outcome Score (KOOS)¹⁶ en International Knee Documentation Committee (IKDC) score.^17,18 Hoewel de eerste lijst niet specifiek bedoeld is voor patiënten met een VKB letsel wordt de lijst om bovenstaande reden toch geadviseerd. Als bepaling van het niveau van functioneren acht de werkgroep gebruik van de Tegner score¹⁹ zinvol. De verdere samenvatting van de literatuur, betreffende belangrijke uitkomstmaten voor kruisbandletsel, zonder dan wel met reconstructie is weergegeven in tabel 3, 4 en 5.

3. Operatie indicatie voor VKB reconstructie

Er is een grote groep patiënten met een bewezen letsel van de VKB die in het dagelijks leven, maar ook tijdens sportieve activiteiten, geringe of zelfs geen klachten en/of beperkingen ondervindt van de restinstabiliteit. Blijkbaar vangt deze groep de instabiliteit ten gevolge van het VKB letsel goed op, door middel van adequate spiegebruik/training, herstel van de coördinatie en eventueel door de mate en het niveau van uitvoeren van sportieve activiteiten aan te passen. Een aantal patiënten houdt echter na een doorgemaakt VKB letsel instabiliteitklachten van de knie. Indien er sprake van functionele instabiliteit²⁰ of indien de patiënt op een hoog niveau wil functioneren²¹ wordt vaak besloten tot operatieve reconstructie van de VKB. De belangrijkste factor om tot een operatie over te gaan is de wens om intensief en op hoog niveau te willen blijven sporten.²¹ Hoewel jongere mensen veelal intensiever en op hoger niveau willen blijven functioneren is leeftijd op zich geen indicatie of contra indicatie om te opereren. Wil iemand op oudere leeftijd actief blijven dan zijn operatieresultaten vergelijkbaar met jongeren.²² Bij kinderen wordt bij voorkeur gewacht tot het einde van de groei is bereikt, om schade aan de epifysairschijf door het inbrengen van een transplantaat te voorkomen. Over de effecten van al dan niet opereren op langere termijn bestaat geen eenduidigheid. Dunn et al²³ geven aan dat een VKB reconstructie beschermt tegen het ontstaan van verder letsel van menisci en kraakbeen. Er zijn echter ook studies die aangeven dat het activiteitenniveau tussen al dan niet geopereerde patiënten op langere termijn niet verschilt, en ook bij patiënten na een reconstructie secundaire beschadigingen voorkomen.^24,25

4. Zijn er voorspellers van succes of falen van conservatief danwel operatieve behandeling?

Bij beide behandelstrategieën lijkt het dat blijvende functionele instabiliteit en het krijgen van nevenletsels als meniscusletsels of kraakbeendefecten, waarvoor al dan niet een ingreep uitgevoerd moet worden, het succes van het gekozen behandelbeleid negatief beïnvloeden.²⁶ Bij geopereerde patiënten blijkt dat terugkeer naar sporten waarbij er veel kap- en draaibewegingen moeten worden gemaakt gerelateerd is aan verhoogde kans op het optreden van re rupturen van de plastiek²⁷ of optreden van artrose op de langere termijn.²⁸ Er lijkt een relatie te zijn tussen het bestaan van een preoperatieve extensiebeperking en het operatieresultaat²⁹, en dan vooral het persisteren van de extensiebeperking postoperatief. Is er preoperatief meer dan 20% krachtverlies ten opzichte van niet aangedane zijde dan is er postoperatief geen normalisatie van spierkracht te verwachten.^30,31 Er blijkt ook een negatieve invloed op het resultaat van de behandeling uit te gaan van een preoperatieve asstandsstoornis, met name een varus deformiteit.

5. Timing van een VKB reconstructie

De literatuur over de timing van reconstructie is van een lage level of evidence. Er is één systematische review en één RCT gepubliceerd. Verschillende auteurs geven aan dat reconstructie binnen een week na het letsel tot het ontstaan van arthrofibrose kan leiden.^32-36 Er is echter geen consensus over het optimale moment van eventuele reconstructie. Het voordeel van uitstellen van de reconstructie is gelegen in het feit dat de patiënt de tijd krijgt te ervaren hoe het is om instabiliteit te hebben en het doorlopen van een oefentherapie-programma onder fysiotherapeutische begeleiding in sommige gevallen leert omgaan met de instabiliteit of niet meer door de knie zakt. Hierdoor kan mogelijk een operatie vermeden worden. Wanneer er langer gewacht wordt met de reconstructie van de VKB dan kan er meer degeneratieve schade ontstaat aan menisci en kraakbeen.^{7-10,14,15,17,19} Indien er een operatie-indicatie is, lijkt het van belang de reconstructie ook op relatief korte termijn uit te voeren, teneinde de kans op additioneel letsel te verkleinen.

6. Welke soort graft geeft het beste resultaat bij VKB letsel?

De afgelopen vijfentwintig jaar zijn er veel ontwikkelingen geweest op het gebied van VKB reconstructies. Er zijn verschillende grafttypes gebruikt en verschillende operatie-, en fixatiemethoden. Er is veel onderzoek gedaan naar het functioneren van de verschillende grafts. Dit heeft echter nog niet geleid tot het definiëren van een bepaalde graft als de superieure graft die vervolgens ook (inter) nationaal als gouden standaard wordt gezien.³⁷
De autologe patellapees en hamstring grafts zijn de meest gebruikte grafttypes in de reconstructieve kruisband chirurgie. Het voordeel van ‘Bone Patellar Tendon Bone’ grafts is dat deze mogelijk tot meer stabiliteit leiden, het nadeel is dat 17% van de patiënten last heeft van pijn voorin de knie (anterior knee pain). Deze pijn is minder aanwezig bij reconstructies³⁸ waarbij een hamstringgraft gebruikt wordt.
Om de originele anatomie zo veel mogelijk te herstellen is het mogelijk een double-bundle (DB) hamstring reconstructie uit te voeren. Er zijn echter nog een vergelijkende studies die de waarde van deze hypothese bewezen hebben. Ook de nieuwe ontwikkelingen in de plaatsing van met name de femorale riga van de gereconstrueerde kruisband op een meer “anatomische” plaats is nog niet klinisch bewezen beter.

7. Conservatieve behandeling

Of men nu kiest voor reconstructie of conservatieve benadering, in beide gevallen wordt aan bijna alle patiënten een fysiotherapeutisch oefenprogramma aangeboden. Dat is schijnbaar zo vanzelfsprekend dat er geen studies uitgevoerd zijn naar de meerwaarde van fysiotherapeutische begeleiding. Wel zijn er studies verricht naar de effecten van specifieke therapeutische onderdelen en studies naar effecten van gesuperviseerde training ten opzichte van training aan de hand van een opgesteld trainingsprogramma. Training onder supervisie lijkt effectiever dan training zonder begeleiding.^39,40 Het is daarnaast aannemelijk dat opnemen van balans- en propriocepsis training in het conservatieve trainingsprogramma’s positief effect heeft op Joint Position Sense (JPS), spierkracht, ervaren kniefunctie, uitkomst van de functionele capaciteit en terugkeer naar volledige activiteit.^41-43 Risberg et al⁴⁴ beschrijven na reconstructie dat mensen die een programma hebben gevolgd waarin neuromusculaire training is opgenomen beter functioneren dan wanneer een programma met alleen krachttraining wordt gevolgd. Perry et al⁴⁵ en Tagesson et al⁴⁶ geven aan dat open en gesloten keten training even effectief is indien toegevoegd aan een standaard trainingsprogramma. Andersson⁴⁷ en Wright⁴⁸ beschrijven dat er weinig verschil is tussen trainen in open of gesloten keten. Te vroeg starten met open keten training in de eerste weken na reconstructie zou kunnen leiden tot een grotere anteroposterieure laxiteit⁴⁹ in de knie.

Studies naar bracegebruik
Er zijn enkele studies verricht naar gebruik van braces in de conservatieve revalidatie.^50-53 Er zijn echter geen aanwijzingen dat toevoegen van een brace positieve effecten sorteert op het herstel. Ook na kruisbandreconstructies wordt beleid waarbij standaard een brace wordt gebruikt niet ondersteund.^47,54

8. Wat is het optimale postoperatieve traject?

Bracing
Anderson et al⁴⁷ concluderen dat een brace postoperatief geen invloed heeft op klinische uitkomst en ook het risico op intra-articulaire schade na reconstructie niet verkleint. Wright et al⁵⁵ concluderen dat geen klinisch relevant verschil is gevonden met betrekking tot range of motion, pijn, stabiliteit, complicaties of recidiefletsels, en dat daarom de resultaten het gebruik van een brace na kruisbandreconstructie niet ondersteunen.

Modaliteiten van fysiotherapie
In de systematische review van Anderson⁴⁷ wordt geconcludeerd dat krachttraining in gesloten keten betere resultaten lijkt te hebben dan in open keten, maar dat verder onderzoek nodig is, met name bij patiënten met een HT-graft. Wright⁴⁸ adviseert vooralsnog gesloten krachttraining in de eerste zes weken wel in de post-operatieve oefentherapie op te nemen. Trees⁴⁹ heeft in een Cochrane review RCT’s opgenomen die gesloten en open krachttraining vergeleken, er werd geen verschil gevonden op de primaire uitkomstmaten.

Balans- en proprioceptieve training
Risberg⁴⁴ vergelijkt in een enkelblinde RCT bij 74 patiënten na voorste kruisbandreconstructie neuromusculaire training met krachttraining. Na zes maanden scoort de groep met neuromusculaire training hoger.In de RCT van Beynnon⁵⁶ werden patiënten na een voorste kruisbandreconstructie gerandomiseerd tussen een versneld en een niet-versneld revalidatieprogramma. Hij vond geen verschillen in uitkomstmaten tussen een versneld en niet versneld revalidatieprogramma twee jaar postoperatief. Voor evaluatie van de toegevoegde waarde van fysiotechniek in het post-operatieve traject is nauwelijks onderzoek aanwezig.

Vanuit patientenperspectief werden aan de werkgroep nog de volgende aanbevelingen/opmerkingen gegeven:

• De patiënt vindt het belangrijk dat er tijdig een goede diagnose gesteld wordt zodat de patiënt niet onnodig lang doorloopt met een “slechte” knie.
• De patiënt vindt het belangrijk uitleg te krijgen over de procedure (waar moet men eventueel rekening mee houden; managen van verwachtingen).
• De patiënt vindt het belangrijk dat de nazorg in het ziekenhuis verbetert, deze is volgens de patiënt op het moment erg slecht.
• De patiënt vindt het belangrijk dat er een goede communicatie is tussen de verschillende behandelaars (chirurg, arts, revalidatiearts, fysiotherapeut).
• De arts dient eerlijk te zijn ten opzichte van de patiënt en de patiënt door te verwijzen naar een andere arts als hij niet voldoende expertise heeft.