Morel-Lavallée laesie van de knie

Inleiding

In dit artikel wordt een sportster beschreven met een Morel-Lavallée laesie van haar knie als gevolg van een trauma tijdens voetbal. De casus dient ter illustratie voor de differentiaal diagnostische overwegingen bij een acute peripatellaire vochtcollectie als gevolg van een trauma.

Casuïstiek

Een 19-jarige voetbalster van nationaal niveau presenteerde zich in de sportmedische praktijk met klachten van recidiverende zwelling, pijn en doofheid ter hoogte van de anteromediale zijde van haar linker knie. De klachten ontstonden tien maanden ervoor als gevolg van een val frontaal op haar linker knie tijdens een voetbalwedstrijd. Zij was nog wel in staat om de wedstrijd uit te spelen. Sindsdien bleef zij in milde mate last houden van geringe zwelling en pijn in de prepatellaire regio van haar linker knie na intensieve sportactiviteiten. Ze werd conservatief behandeld op haar club middels fysiotherapie, cryotherapie en NSAID’s en kon het volledige voetbalseizoen blijven participeren in trainingen en wedstrijden. Zes maanden later botste ze opnieuw frontaal met haar linker knie tegen een medespeelster en was er de dag erna sprake van een zeer forse prepatellaire zwelling (op dezelfde locatie als eerder). Onderzoek toonde een forse zwelling anteromediaal van de linker knie bij een normale range-of-motion en functietesten. Er was sprake van een gering pijnlijke palpatie. Onder de diagnose van een acute traumatische prepatellaire bursitis werd een aspiratie verricht. Er werd 50 cc serosanguineus vocht geaspireerd en vervolgens 20 mg Kenakort geïnjecteerd intrabursaal. Hierop verlichtten haar klachten van pijn en zwelling. De injectie met Kenakort werd na drie weken nogmaals herhaald. Hierna heeft zij gedurende twee maanden een intensief fysiotherapeutisch oefenprogramma gevolgd en werden haar sportbelastingen naar beneden aangepast. Na twee maanden was ze klachtenvrij. Na haar eerste wedstrijd, waarbij ze 30 minuten heeft gespeeld, ontstonden weer klachten van pijn en zwelling. Tot op moment van consultatie was zij niet in staat om voetbaltrainingen en -wedstrijden te hervatten.
Aanvullende diagnostiek werd reeds door de clubarts verricht. Een MRI-scan van haar knie toonde een grote mediale en prepatellaire vochtcollectie buiten de ‘grenzen’ van een ‘normale’ prepatellaire bursa (zie onderstaande figuren).

De casus voldoet aan de criteria die staan beschreven voor een Morel-Lavallée laesie van de knie. Gezien het falen van de reeds uitvoerig ingezette conservatieve therapieën, werd zij verwezen naar een orthopedisch chirurg. Uiteindelijk heeft een open chirurgische drainage plaatsgevonden. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een infectie waarvoor kortdurende antibiotische behandeling per os werd gegeven. Drie maanden na de ingreep kon zij weer langzaam de trainingen bij haar club hervatten.

Etiologie en diagnostiek

In 1853 werd voor het eerst een Morel-Lavallée laesie (MLL) beschreven door de fransman Morel-Lavallée1. Een MLL is een traumatische weke-delen laesie (in Angelsaksische literatuur aangeduid als: “closed degloving injury”), waarbij de huid met het onderliggende subcutane weefsel wordt gescheiden van de onderliggende fascie. De huid is hierbij nog intact. Door het (af)scheuren van de bloed- en lymfevaten van het weefsel ontstaat een afgesloten holte gevuld met bloed, lymfe en (uiteindelijk necrotisch) vet.^1-3 In een later stadium wordt door granulatieweefsel een pseudokapsel gevormd, hetgeen reabsorptie van vocht belemmerd.⁴
Morel-Lavallée laesies worden met name beschreven in de regio van de flank, bil en het femur als gevolg van hoogenergetische motor-ongevallen en in relatie tot bekken en acetabulumfracturen.¹ In de (sport)geneeskundige literatuur is weinig over deze aandoening bekend. Recentelijk zijn wel enkele cases van MLL van de knie beschreven bij American Football-spelers en worstelaars als gevolg van laag-energetische ongevallen en directe botsingen.^4,5 Er zijn geen incidentie- en prevalentiecijfers bekend.
De diagnose MLL wordt echter vaak miskend. Hudson et al.2 beschreven in 1992 zestien cases, waarbij in 44% van de gevallen (zeven cases) de diagnose in eerste instantie werd gemist. Hoewel de anamnese van een traumamoment ondersteunend is voor het stellen van de juiste diagnose, worden ook cases beschreven waarbij men zich geen traumamoment kan herinneren.¹ Daarnaast bestaat er casuïstiek van MLL zonder uitwendige tekenen van een trauma, met als enige bevinding sensibiliteitsstoornissen of waarbij na lange tijd een zwelling of asymmetrie werd opgemerkt.⁶
De diagnosis van MLL wordt gesteld op basis van lichamelijk onderzoek, waarbij de aanwezigheid van een zacht fluctuerend gebied het meest kenmerkend is. Misleidend is dat de zwelling ook pas na enkele dagen aanwezig kan zijn, waardoor de diagnose is eerste instantie niet wordt gesteld.⁵ Tevens is er vaak sprake van hypermobiliteit van de overliggende huid met lokaal een verminderde sensibiliteit.⁷ In de acute fase kunnen tekenen van contusie of inklemming worden gezien. Onderscheidend van een pre- of suprapatellaire bursitis is de uitbreiding naar mediale of laterale distale femur.

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose van MLL van de knie omvat alle (post)traumatische weke delen zwellingen, zoals een hematoom, quadriceps contusie en peripatellaire bursitis.⁸ Ook aan een peritendinitis, hoffitis of een neuropathie rondom de knie moet worden gedacht. Chronische Morel-Lavallée laesies kunnen overeenkomsten vertonen met weke-delen tumoren, zowel klinisch als radiologisch.
De diagnose kan worden bevestigd middels echografie, MRI of CT.^7,9,10 Een standaard röntgenopname kan een weke delen massa tonen, maar is niet bijdragend aan de diagnose.
Echografische beeldvorming toont variabele en aspecifieke afwijkingen, die met name hypo- of anechoïsch zijn, afhankelijk van het tijdstip van diagnostiek. De laesie is samendrukbaar en gelokaliseerd tussen de vetlaag en de onderliggende fascie. Naarmate de laesies chronischer worden, worden ze beter definieerbaar, mede als gevolg van vorming van pseudokapsels.¹¹
Aanvullende beeldvorming van keuze om te differentiëren met andere entiteiten is de MRI-scan.^9,12 Karakteristieke MRI-beelden van een MLL van de knie bestaan uit subcutane vochtvorming in de dijbeen regio buiten de grenzen van een prepatellaire bursa, gladde goed-afgrensbare contouren van het vocht, vaak ovaal of fusiform, met op T2-gewogen opnames een hyperintensiteit en op T1-gewogen opnames een hypo-intensiteit. MLL kunnen vloeistofspiegels, septa en variabele interne signaal intensiteiten tonen, afhankelijk van de concentratie van de hemolymfatische vloeistof (zoals aanwezigheid van bolletjes vet) en de acuïteit van de laesie. Deze bevindingen zijn zeer specifiek voor Morel-Lavallee laesies⁴.
Vloeistofspiegels in de laesie laten zich het best onderscheiden middels CT-onderzoek. Daarnaast kan een CT-scan nuttig zijn in het aantonen van de aan- of afwezigheid van een kapsel, waardoor eerder kan worden besloten tot een invasieve benaderingswijze.¹⁰

Behandeling

Over de optimale behandeling van MLL bestaat nog geen consensus. De literatuur over behandelmogelijkheden van MLL is voornamelijk gericht op de post-traumatische laesies in het bekken- en proximale dijbeengebied. De behandeling heeft zich de laatste jaren geëvolueerd van direct chirurgische open drainage en debridement, met secundaire wondgenezing ter preventie van infecties, naar meer conservatieve en minimaal-invasieve behandelmogelijkheden door percutane drainage.¹³ De benadering van MLL van de knie verschilt echter van de MLL van bekken- en dijbeenregio.
Bij een MLL van de knie is het doel van de behandeling snelle resorptie en preventie van vochtvorming, behoud van range of motion en snelle terugkeer naar de sport. In 2007 stelde Tejwani et al. een op ervaring gebaseerd algoritmische benaderingswijze op. Hij stelde dat kleine laesies (zonder kapsel) waarbij er sprake is van een behouden range of motion conservatief moeten worden behandeld door middel van een stevig drukverband, cryotherapie en oefentherapie gericht op behoud van functie. Grotere laesies moeten worden behandeld met een stevig drukverband, cryotherapie en een serie aspiraties.⁵ De effectiviteit van deze benaderingswijze kent echter geen wetenschappelijke onderbouwing.
Bij onvoldoende succes van bovenstaande behandelopties en herhaalde (maximaal drie) aspiraties, kan sclerodese van de laesie worden verricht. Recentelijk werd sclerodese met agentia, zoals talk, doxycycline en alcohol beschreven.^14,15 Injectie van agentia vindt vaak plaats na percutane drainage.¹⁶ De aanwezigheid van een (pseudo)kapsel is een belangrijk gegeven voor de wijze van behandeling, aangezien het de reabsorptie van vocht kan belemmeren en derhalve het waarschijnlijk is dat een conservatieve behandeling niet succesvol zal zijn. In dat geval kan eerder voor sclerodese of chirurgische drainage worden gekozen.¹⁰ Een potentiele complicatie van chirurgische benadering, en tevens van herhaalde aspiraties, is het ontstaan van een infectie.⁵

Beschouwing

Deze casus dient ter illustratie van de differentiaal diagnostische overwegingen van een peripatellaire posttraumatische zwelling. Morel-Lavallée laesies zijn een onbekend fenomeen in de sportgeneeskundige praktijk. Vroegtijdige herkenning en behandeling kan zorgen voor een snelle en adequate terugkeer in de sport.⁵ Deze casus voldeed aan de criteria die staan beschreven voor een MLL. De conservatieve benaderingswijze heeft echter niet tot herstel van de laesie geleidt. Het falen van conservatieve therapie zou kunnen worden verklaard door het feit dat in het acute stadium de diagnose niet werd herkend en er geen stevige compressie werd toegepast. Op de MRI-beelden bleek dat er een (pseudo)kapsel was gevormd, hetgeen reabsorptie van vocht in het latere stadium kan hebben belemmerd. Hoewel er geen consensus bestaat over de optimale behandeling van MLL, gaat de voorkeur bij falen van conservatieve therapie uit naar een minimaal-invasieve benadering vanwege de succesvolle resultaten in diverse case series. De behandeling van voorkeur was derhalve percutane drainage met sclerodese van de laesie geweest. In Nederland is hier echter nauwelijks ervaring mee. Wij hopen door middel van deze casusbeschrijving de bekendheid van MLL te vergroten, zodat deze in het acute stadium herkend kan worden om de morbiditeit te verkleinen.