Medisch specialistische beweegzorg binnen de oncologie

Samenvatting

Het aantal overlevenden van kanker neemt jaarlijks toe. Zowel de ziekte als behandeling heeft een forse impact op de kwaliteit van leven, mate van ervaren en gemeten fysieke fitheid en mentale draagkracht. Uitgerekend fysieke fitheid, gemeten als zuurstofopnamecapaciteit (VO2max en afgeleide variabelen), beïnvloedt de effecten van behandelingen en kans op overleving. Beweeginterventies volgens het FITT (Frequency, Intensity, Time en Type) principe kunnen naast het verbeteren van de fysieke fitheid ook de mortaliteit, morbiditeit en effecten van diverse bijwerkingen terugdringen.

Optimaal trainen tijdens ziekte en behandeling is niet eenvoudig. Vaak is intensieve begeleiding vereist om doelgericht te kunnen trainen, waarbij veiligheid voorop staat en mogelijkheden en beperkingen moeten worden afgewogen. Adequate beoordeling en zorg op maat zijn nodig, afhankelijk van de complexiteit van problematiek. In complexe gevallen waarbij verminderde inspanningstolerantie gepaard gaat met co-morbiditeit, zoals in de oncologie veelvuldig voorkomt, kan medisch specialistische beweegzorg geïndiceerd zijn. Bij medisch specialistische beweegzorg komen medisch specialistische zorg en beweegzorg bij elkaar. Het kenmerkt zich in zorg, geleverd door een medisch specialist met expertise in fysieke fitheid, inspanningsdiagnostiek en gepersonaliseerde beweeginterventie. Medisch specialistische beweegzorg wordt vooral ingezet bij patiënten die door ziekte of behandeling problemen hebben ontwikkeld op het gebied van fysieke fitheid. Belangrijk is voldoende consultduur en evaluatie- en bijsturingsmomenten te creëren om zorg op maat te kunnen waarborgen. Gepersonaliseerde trainingsprogramma’s voor verbetering van lage fysieke fitheid bij kanker, laten positieve resultaten zien. Dit artikel geeft een overzicht van de internationale literatuur rondom effecten van bewegen bij kanker, eerste ervaringen met medisch specialistische beweegzorg en inzicht in stappen die genomen worden voor implementatie en inbedding ervan binnen de oncologische zorg.

Summary

The number of cancer survivors is yearly increasing. Cancer as well as its treatment has a tremendous impact on quality of life, experienced and measured physical fitness and psychological resilience. Especially physical fitness, determined by maximal oxygen uptake (VO2max and its derivatives), has an influence on treatment effects and chance of survival. Exercise programs based on FITT (Frequency, Intensity, Time and Type) principles, can both improve physical fitness and reduce mortality, morbidity, and a variety of side effects. Optimal training with disease or treatment is not simple. Frequently, guidance is required to train aspects in a targeted manner, with consideration of possibilities and impairments. It necessitates adequate assessments and personalized care, depending on the complexity of problems. In complex cases, such as a great decline in fitness combined with comorbidities, which often occurs in oncology, medical specialists’ exercise care can be indicated. In medical specialists’ exercise care medical specialists’ care and exercise care come together. It consists of care, provided by medical specialists with expertise in physical fitness, exercise physiology and training, offered to patients that developed physical fitness problems due to disease or treatment. It is of importance that sufficient consult length and evaluation as well as guidance timepoints are created to guarantee personalized care. First practical experiences with personalized exercise programs to improve low physical fitness in cancer patients, demonstrated positive results. This article provides an overview of international literature regarding the effects of exercise in oncology, first experiences with medical specialists’ exercise care, and insight in the steps that are taken for its implementation and embedding within oncological care.

Trefwoorden: sportgeneeskunde, oncologische zorg, fysieke fitheid, beweeginterventie, training

Key words: sports medicine, oncological care, physical fitness, training

Introductie

In 2020 woonden in Nederland ruim 800.000 mensen die kanker hadden of in de 20 jaar daarvoor kanker hebben gehad.(1) De komende jaren zal dit aantal verder oplopen door dubbele vergrijzing (hogere gemiddelde leeftijd en relatief groter aandeel van ouderen in de samenleving), vroegtijdige signalering van kanker en geoptimaliseerde behandelvormen. Een verbetering in prognose leidt naast een hogere overlevingskans ook bij een groot aantal oncologische patiënten tot lichamelijke en psychosociale problematiek, die tot jaren na behandeling kan optreden en aanhouden.(2,3) Op het gebied van fysiek functioneren worden vaak problemen ervaren zoals abnormale vermoeidheid, kortademigheid en bewegingsangst die samenhangen met achteruitgang in uithoudingsvermogen en spierkracht. Veel voorkomende andere klachten die dit tevens verder kunnen versterken zijn slaapstoornissen en depressieve symptomen. Dit alles kan een forse impact hebben op kwaliteit van leven.(2,3)

Fysieke fitheid heeft invloed op de algehele gezondheid en mortaliteit. In 2016 is door The American Heart Association een voorstel gedaan om fysieke fitheid te beschouwen als een vitale prognostische gezondheidsparameter.(4) Fysieke fitheid wordt bepaald door een samenspel van het cardiorespiratoire systeem om zuurstof op te nemen, te transporteren in het bloed en te verbruiken in de spieren (VO2max) en kan worden bepaald tijdens een maximale inspanningstest met ademgasanalyse. De cardiorespiratoire fitheid representeert in combinatie met spierkracht de algehele fysieke fitheid van een individu. In vergelijking met de algemeen bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals roken, hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes, is fysieke fitheid één van de krachtigste voorspellers van morbiditeit en mortaliteit bij zowel gezonde als zieke personen.(5-7) Een kleine toename in cardiorespiratoire fitheid, uitgedrukt als 1 Metabolic Equivalent of Task (MET), geeft al een forse mortaliteitsreductie (15-30%). Daarnaast heeft een lage fysieke fitheid nadelige gevolgen voor functioneren en leidt derhalve tot verminderde kwaliteit van leven.

Oncologische behandelmethoden hebben elk hun specifieke uitwerkingen op fysieke fitheid.

• Een operatieve ingreep vraagt voldoende herstelvermogen, waarbij een hogere preoperatieve fysieke fitheid de kans vergroot op een ongecompliceerd herstel.(8,9)
• Chemotherapie veroorzaakt frequent een daling in hemoglobine en een afname van de VO2max. Het leidt veelal tot toename van vetweefsel, verlaging van botdichtheid en afname van spiermassa, hetgeen versterkt wordt bij voedingsproblemen. Ook perifere neuropathie komt vaak voor en kan in ernstige gevallen bijdragen aan coördinatiestoornissen en de toch al gebrekkige fysieke fitheid verergeren, zich uitend in afname in cardiorespiratoire fitheid en spierkrachtverlies.(10) Al deze factoren kunnen leiden tot veel voorkomende vermoeidheidsklachten, verminderd fysiek functioneren en verlaagde overlevingskans.(11,12)
• Radiotherapie veroorzaakt vermoeidheid, soms met depressie of langdurige pijnklachten, wat ook resulteert in verminderde kwaliteit van leven.(13,14)
• Hormoontherapie leidt veelal tot ongunstige verandering in lichaamsgewicht (minder spiermassa, meer vetmassa) en vergroot de kans op hart- en vaatziekten.(15,16)
• Immuuntherapie geeft naast algehele vermoeidheid risico op immuungerelateerde orgaanproblemen, onder meer in het hart, bewegingsapparaat, spijsverteringsstelsel en het endocriene systeem.(17-19)

Ondanks dat het belang van fysieke fitheid en het nut van training in de oncologische setting goed is aangetoond, ontbreekt het nog aan een doelmatige aanpak voor het in kaart brengen en vervolgen van fysieke fitheid en is er geen adequate positionering en inbedding in het oncologisch diagnose- en behandeltraject. Bij hartziekten is dit veel beter gerealiseerd. Hartrevalidatie is voor vrijwel alle patiënten een logisch vervolg op de reguliere behandeling. Binnen de oncologie daarentegen, bestaat er weliswaar een richtlijn voor oncologische revalidatiezorg, echter is deze door toespitsing op ernstige multidisciplinaire problematiek slechts van toepassing op een kleine subgroep van patiënten.(20) Daarnaast wordt in huidige richtlijnen voor oncologiepatiënten, in tegenstelling tot signalering van behoeften naar psychosociale ondersteuning middels de Lastmeter, de detectie van lage fysieke fitheid slechts marginaal meegenomen.(21)

Voor een doelmatige aanpak is monitoring van fysieke fitheid en triëren op begeleidingsbehoefte essentieel. Dit artikel presenteert de toegevoegde waarde van gepersonaliseerde beweeginterventies voor oncologische patiënten vanuit de internationale literatuur. Naar aanleiding van de eerste praktijkervaringen met medisch specialistische beweegzorg in de oncologie volgt een praktische vertaling naar doelmatige zorg voor fysieke fitheid binnen het Nederlandse zorgstelsel.

Kanker en bewegen

Het wetenschappelijk bewijs voor positieve invloeden van beweegprogramma’s op kankergerelateerde uitkomsten is in 2019 door de American College of Sports Medicine (ACSM) op een rij gezet. Op basis van de meest recente data zijn adviezen uitgedragen voor de inhoud van beweegprogramma’s voor oncologische patiënten.(3) Deze trainingsvoorstellen zijn voornamelijk gebaseerd op studies verricht bij borst-, darm-, en prostaatkankerpatiënten. Het blijft derhalve belangrijk de zorg af te stemmen op de individuele situatie gezien de diversiteit aan ziekten en behandelingen binnen de oncologie. Hieronder volgt een overzicht van studies die de effecten van beweging op belangrijke uitkomsten binnen de oncologie hebben aangetoond.

Effect op kankerrisico, overleving en recidiefkans

In de oncologie is gebleken dat een hogere mate van fysieke activiteit het risico op het ontstaan van kanker met 10-24% kan reduceren.(22) Meerdere studies tonen aan dat fysieke activiteit, leidend tot verbetering van fysieke fitheid, beschermend werkt tegen zowel kankerspecifieke als all-cause mortaliteit, met het grootste effect bij borst-, darm- en prostaatkanker.(22,23) Voor borstkanker is er bovendien vanuit cohortobservaties en een randomized controlled trial bewijs dat er een dosis-respons relatie bestaat tussen mate van fysieke activiteit en overleving.(24-27) De VO2max neemt een belangrijke rol in als prognostische factor voor het ontstaan van cardiopulmonale complicaties na chirurgie bij longkanker. Een lage VO2max is daarbij geassocieerd met zowel minder kans op korte termijn overleving als niet-kankergerelateerde 10-jaarsoverleving.(28) Tevens is bij borst-, darm- en prostaatkanker aangetoond dat training de recidiefkans kan verkleinen.(29)

Effect op behandeluitkomsten

Het meest uitgesproken bewijs voor een nadelige invloed op postoperatieve mortaliteit bij grote operaties is aangetoond voor zuurstofopname op de ventilatoire anaerobe drempel (AT) ≤10-11 ml/kg/min, wat bij ouderen (> 75 jaar) tevens kan leiden tot een langere mediane opnameduur op de intensive care unit (toename van 2 dagen) en in het ziekenhuis (toename van 11 dagen).(30,31) De laatste jaren is uit diverse studies gebleken dat preoperatieve fitheid bij oncologische patiënten te verbeteren is middels prevalidatie, waarin gerichte fysieke training een belangrijk onderdeel is.(32-34)

Fysieke activiteit rondom chemotherapie geeft niet alleen toename in fysieke fitheid, maar ook verlichting van depressieve klachten.(35) Aerobe training tijdens chemotherapie bij borstkankerpatiënten kan ondanks negatieve effecten van behandeling toch de VO2max verhogen.(36) Doelmatige beweeginterventies bij longkanker hebben tijdens chemotherapie vooral een positief effect op spierkracht, forced expired volume, kwaliteit van leven en pijn.(37) Toename in beweging tijdens en na radiotherapie kan aantoonbaar vermoeidheid verlichten en verbetering geven in fysiek functioneren en kwaliteit van leven.(14,38,39) Ook wordt steeds duidelijker dat door regelmatige beweging de gevoeligheid van tumoren toeneemt voor chemo-, radio- en immuuntherapie.(40)

Effect op fysieke fitheid

Het bewijs voor een positieve invloed van gerichte training op fysieke fitheid is evident. Gesuperviseerde training heeft een substantieel beter effect dan niet-gesuperviseerde training.(41) Niet-gesuperviseerde thuistrainingen kunnen echter wel degelijk effectief zijn, waarbij voornamelijk bij ouderen een toename in wekelijks energieverbruik (MET-uren per week) is aangetoond.(41,42) Studies naar fysieke fitheid zijn veelal gebaseerd op toewijzing via loting. Voor klinische toepassing lijkt echter toewijzing via het principe van zorg op maat, zoals shared decision making, het meest doelmatig.

Effect op vermoeidheid

Bijna iedere oncologische patiënt krijgt te maken met kanker- of therapie gerelateerde vermoeidheid. Zelfs maanden tot jaren na behandeling ervaart nog een derde van alle oncologische patiënten substantiële vermoeidheid en kan dit leiden tot verminderde kwaliteit van leven en problemen bij dagelijkse activiteiten en werkhervatting.(43) Er is sterk bewijs dat een gepersonaliseerde training of beweeginterventie leidt tot een significante verlichting van vermoeidheidsklachten, zowel tijdens als na behandeling. Hierbij heeft hoog-intensieve training, zoals duurintervaltraining met blokken van 5 minuten op 80% van heart rate reserve en krachttraining van 2 series met 10 herhalingen opbouwend in 4 weken van 65-80% van one repetition maximum (1RM), het grootste effect.(44,45,60) Onduidelijk is of meer fysieke activiteit automatisch leidt tot een sterkere afname van klachten. In elk geval lijkt een sessieduur langer dan 30 minuten de grootste verbetering te geven.(46) Gesuperviseerde trainingsprogramma’s blijken beter effect te hebben op vermoeidheidsklachten dan ongesuperviseerde programma’s.(47)

Effect op kwaliteit van leven, angst en depressie

Kwaliteit van leven is afhankelijk van diverse factoren. Voor beweging is aangetoond dat er een evidente positieve associatie is met kwaliteit van leven bij oncologische patiënten, zowel tijdens als na behandeling.(48,49) Met name de combinatie van aerobe training en krachttraining lijkt een sterker effect op te leveren dan elke trainingsvorm afzonderlijk. Wat betreft angst en depressie is er sterk bewijs dat gerichte training met zowel matig-intensieve aerobe training als aerobe training gecombineerd met krachttraining kunnen leiden tot significant minder klachten, zowel tijdens als na oncologische behandeling.(44,48-50) Geïsoleerde krachttraining laat deze effecten vooralsnog niet zien. Ook hier geldt dat een hogere mate van supervisie tijdens de beweeginterventie een gunstiger effect geeft op kwaliteit van leven, angst en depressieve symptomen. Voor depressie geldt tevens een mogelijke dosis-respons relatie, met hoe hoger het volume van aerobe training (90 minuten versus 180 minuten per week), hoe meer symptoomreductie.

Effect op werkhervatting

Gerichte training kan een gunstige invloed hebben op werkhervatting. Hoge-intensiteit beweeginterventies laten zien dat oncologische patiënten die nog werkten tijdens diagnosestelling significant minder reductie in werkuren hadden en dat een groter deel van de borstkankerpatiënten die chemotherapie moest ondergaan terugkeerde op de werkvloer, vergeleken met alleen standaard zorg.(51,52) De studie door Thijs et al. is één van de weinige onderzoeken die lange termijneffecten van hoog-intensieve kracht-interval training hebben aangetoond op werkhervatting.(51) De training werd aangestuurd door een sportarts, begeleid door een ervaren fysiotherapeut en gecombineerd met het stimuleren van fysieke activiteit in de thuissituatie. De werkhervatting werd vergeleken bij een ziekenhuis waar deze training standaard zorg was versus twee ziekenhuizen met usual care (waarbij een derde van de geïncludeerde patiënten het programma ‘Herstel en Balans’ hadden gevolgd). Patiënten in de interventiegroep hadden 3 jaar na ontstaan van ziekte en circa 1.5 jaar na de gevolgde training significant minder reductie in uren betaalde arbeid per week (5.0 versus 10.8 uur per week). Later is ook in een studie naar factoren die werkhervatting kunnen beïnvloeden bij borstkankerpatiënten een positieve associatie gevonden met regelmatige duurtraining en krachttraining(.53)

Effect op secundaire cardiovasculaire ziekten

Oncologische behandelingen geven een substantieel risico op cardiovasculaire complicaties voor de langere termijn. Vooral chemo-, radio- en immuuntherapie kunnen cardiotoxisch zijn, met als mogelijk gevolg hartfalen, myocardischemie of hartritmestoornissen, maar ook hypertensie en vorming van trombo-embolieën.(54) Een beweeginterventie is een veelbelovende en effectieve niet-medicamenteuze behandeling om tijdens en na oncologische behandeling de negatieve effecten van deze behandelingen op het cardiovasculaire systeem tegen te gaan.(55) De voordelen van lichaamsbeweging zijn onder meer een toegenomen hartcontractie, bescherming tegen linker ventrikeldilatatie en een positieve beïnvloeding van ontstekingsfactoren en het immuunsysteem, met als mogelijk effect remming van tumorgroei en bescherming tegen ischemie en medicijnreacties.(55)

Beweegadvies

Gebaseerd op de bovengenoemde voordelen is het voor oncologische patiënten aan te bevelen regelmatig lichamelijk actief te zijn en gericht te trainen om het herstel te bevorderen. Er wordt geadviseerd minimaal drie keer per week matig-intensieve aerobe training van tenminste 30 minuten uit te voeren gedurende 8 tot 12 weken.(3) Het optimum ligt overigens hoger en is afhankelijk van de medische situatie en trainingsstatus van de patiënt.(56) Bij voorkeur wordt hier twee keer per week krachttraining aan toegevoegd, met minimaal twee sets van 8-15 herhalingen van tenminste 60% van 1RM. Een dergelijke combinatie kan leiden tot verlichting van vermoeidheid, verbetering in kwaliteit van leven en toegenomen ervaren fysiek functioneren. Aerobe training resulteert daarnaast in vermindering van angst en depressieve symptomen.

Contra-indicaties en omstandigheden waarbij aanpassingen in training nodig zijn

Desondanks zijn er ook omstandigheden waarin voorzichtigheid geboden is en aanpassingen nodig zijn om op een verantwoorde manier te trainen.

• Inspanningstolerantie kan veranderen voor, tijdens en na oncologische behandeling. Naast training is ook een goede energieverdeling vereist, met aandacht voor slaap (of powernaps) en eventueel coaching door een ergotherapeut met gebruik maken van een activiteitenweger.
• Algemene contra-indicaties voor training zijn extreme vermoeidheid en ernstige anemie (hemoglobine <5,0 mmol/l met transfusieindicatie).(57)
• Bij ataxie of duizeligheid worden oefeningen die significante balans en coördinatie vereisen, zoals op een loopband, ontraden.(58)
• Adequate hygiëne op sportlocaties is belangrijk om het infectierisico te beperken, met name voor patiënten die chemo- of radiotherapie ondergaan en immuungecompromitteerd zijn. Zwemmen in publieke zwembaden geeft een fors verhoogd risico op luchtweginfecties.
• Tijdens de training dient rekening gehouden te worden met de onderliggende maligniteit, behandelingen en co-morbiditeit. Aan te raden is om patiënten met een cardiale achtergrond te laten bewegen onder supervisie in verband met de veiligheid.(57) Sommige patiënten zijn extra angstig geworden waardoor ze beweging en training vermijden. Adequate beoordeling en advisering over de mogelijkheden om het fysiek functioneren te kunnen trainen, is dan bijzonder zinvol.
• De oncologische patiënt moet voldoende hersteld te zijn van een eventuele operatie voor de start van een trainingsprogramma.
• Bij borstkanker komen na operatie of bestraling regelmatig arm- of schouderproblemen voor die gerelateerd zijn aan de beweegbeperking van het litteken, voornamelijk bij abductie. Training boven schouderhoogte kan lokale irritatie veroorzaken door tractie van het litteken of tot impingementklachten leiden door veranderde biomechanica. Onder schouderhoogte trainen is over het algemeen wel veilig.
• Bij lymfoedeem is bewegen nuttig doordat de spierpomp de lymfeafvloed kan optimaliseren. Statische belasting en belastingen die lymfoedeem doen toenemen kunnen beter vermeden worden en wordt bij voorkeur gekozen voor een trainingsvorm die de lymfeafvloed bevordert (bijvoorbeeld roeien in plaats van lopen, door de horizontale houding).
• Bij aanwezigheid van een stoma is er een vergrote kans op direct trauma bij contactsport en herniatie bij gewichttraining.(57)
• Bij botmetastasen dient tijdens training rekening gehouden te worden met de lokalisatie van de metastasen en belastbaarheid van het bot (gedurende het behandelproces). Bij verlaagde axiale belastbaarheid moet axiale compressie vermeden worden. Klachten van het bewegingsapparaat die ontstaan of verergeren tijdens training moeten adequaat ingeschat worden, aangezien dit een eerste teken kan zijn van metastasering.

Beweegzorg in de oncologie in Nederland

Ondanks de positieve effecten van beweging op kankergerelateerde symptomen en uitkomsten, is de beweegzorg in Nederland binnen de oncologie nog niet eenduidig geregeld. Om aan te sluiten op de diversiteit van oncologische patiënten is het voorstel om deze zorg in de Nederlandse setting aan te bieden in vier gradaties volgens een ‘zorg op maat’ model (overeenkomend met de werkwijze ‘simpel als het kan, complex als het moet’) (Figuur 1):

• Zelfmanagement: beweegadviezen via oncoloog of huisarts, patiënt voert deze zelfstandig uit.
• Zorg via de casemanager (doorgaans verpleegkundig specialist) oncologie: de casemanager verwijst indien nodig naar paramedici voor begeleiding op het gebied van fysieke training of motivatie.
• Medisch specialistische beweegzorg: in geval van orgaanoverstijgende vraagstukken met betrekking tot onbegrepen verminderde inspanningstolerantie of verminderde fysieke fitheid wordt beweegzorg aangestuurd door de medisch specialist beweegzorg (sportarts).
• Medisch specialistische revalidatie: bij problemen op meerdere domeinen, zoals op fysiek, psychologisch en sociaal vlak met interactie, is hulp via een multidisciplinair team nodig onder aansturing van een revalidatiearts.

In Nederland is de medisch specialistische beweegzorg momenteel sterk in ontwikkeling en zal verwachting per 1 januari 2022 door het Zorginstituut Nederland (ZiN) worden erkend als zorgproduct. Het omvat zorg, geleverd door een medisch specialist met expertise in fysieke fitheid. Dit kan bestaan uit consultaties, al dan niet met inspanningsdiagnostiek, resulterend in gericht trainings- en belastingadvies. Een patiënt komt hiervoor in aanmerking wanneer er zich door ziekte of behandeling problemen hebben ontwikkeld op het gebied van fysieke fitheid, waarbij de problematiek dermate complex is dat specialistische beoordeling en coördinatie van zorg geïndiceerd zijn. De complexiteit wordt onder meer bepaald door de onderliggende ziekte en behandelingen, maar ook door aanwezigheid van co-morbiditeit, ernst van de achteruitgang in fitheid en onzekerheid over onderliggende medische oorzaken. Daarnaast zijn het uitblijven van herstel van fysieke fitheid ondanks beweegzorg in de eerste lijn, een afwijkend beloop in de eerste lijn door onbegrepen dyspnoe, vermoeidheid of thoracale klachten, of het vermoeden van bewegingsangst redenen voor verwijzing naar medisch specialistische beweegzorg (Tabel 1). In de praktijk zal deze zorg doorgaans door de sportarts worden uitgevoerd. Medisch specialistische beweegzorg kan ook geïntegreerd zijn in medische specialistische revalidatiezorg als de complexiteit van de problemen op het gebied van fysieke fitheid hier om vraagt.

Ervaring vanuit de praktijk

In het Máxima Medisch Centrum (MMC) Veldhoven is in 2019 het multimodale programma ‘Fit bij Kanker’ opgesteld. Dit betreft een project waar medisch specialistische beweegzorg is ingepast in de oncologische zorg. Het programma heeft als doel fysieke fitheid vanaf het begin van het zorgproces in te bedden als onderdeel van de reguliere behandeling van kanker, zodat patiënten zowel voor, tijdens als na behandeling voldoende fit zijn. Iedere oncologische patiënt krijgt een vaste casemanager toegewezen, voor wie een belangrijke rol is weggelegd in de triage van fysieke fitheid en benodigde zorg. Indien triage leidt tot verwijzing naar de sportarts wordt de oncologische patiënt benaderd volgens een systematisch opgezet medisch specialistisch beweegconsult (Tabel 2). De diversiteit aan aandachtspunten binnen dit consult laat duidelijk zien dat medisch specialistische beweegzorg binnen de oncologische populatie complex is. De fysieke fitheid wordt ingeschat in de context van de ziekte, de behandeling en de individuele situatie, inclusief coping van de patiënt. Hierbij is het van belang dat de opzet van de oncologische behandeling helder is. In het geval van een palliatief beleid dienen reële gemeenschappelijke doelen van de beweeginterventie gesteld te worden door zowel behandelaar als patiënt. Eventuele factoren die tot inspanningsbeperking kunnen leiden moeten vroegtijdig onderkend worden.

Een essentiële volgende stap is het identificeren van aanknopingspunten bij de patiënt voor fitheidsbevordering middels training en het verduidelijken hiervan om de motivatie voor de beweeginterventie te versterken. Op deze wijze kan een in de situatie van de patiënt haalbare aanpak worden gekozen. Veelal is gerichte trainingsbegeleiding onder supervisie nodig, maar juist voor een duurzaam effect zijn ook coaching en advisering over wat de patiënt zelf kan doen, uitermate van belang. Een manco in veel trainingsstudies is dat er op korte termijn wel effect is, maar dat het resultaat op langere termijn tegenvalt.(59) Follow-up consulten zijn daarom essentieel om effecten te evalueren, training bij te sturen en de patiënt te coachen in het continueren van training in eigen regie om uiteindelijk een balans te creëren in werk en dagelijks leven waarbij sport of bewegen een vaste rol heeft.

Van de circa 1000 oncologische patiënten die MMC per jaar met intensieve behandelprogramma’s behandelt, hebben in het kader van Fit bij Kanker in de periode 2019-2020 365 patiënten de sportarts bezocht (Tabel 3). Van deze populatie was 55% vrouw en de gemiddelde leeftijd was 61.6 ± 12.8 jaar (spreiding 20-92 jaar). De meerderheid had een hematologische maligniteit (31%) of borstkanker (26%). Van alle patiënten werd 56% behandeld met een curatieve opzet. Bij 84% was sprake van een of meerdere co-morbiditeiten.

De voornaamste hulpvragen lagen op het gebied van conditie (89%), spierkracht (19%) en vermoeidheid (17%), waarbij ruim de helft (55%) meer dan één hulpvraag had. Spierkrachtproblemen bleken na anamnese en lichamelijk onderzoek echter veel vaker voor te komen zonder dat patiënten zich hiervan bewust waren. Inschatting door de sportarts was dat 22% via zelfmanagement kon trainen en de rest onder begeleiding van eerstelijns (47%) of tweedelijns (30%) fysiotherapie. Aanvullende acties van de sportarts waren gebruik van een inspanningstest (22%) en doorverwijzing naar andere disciplines (28%), waaronder diëtetiek en ergotherapie.

Op basis van een enquête bij een kleine steekproef (n= 37), waarvan de resultaten derhalve met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden, bleek dat 86% verbetering in conditie had ervaren na behandeling door de sportarts, met toename in uithoudingsvermogen (bij 66% van alle steekproefpersonen), energie (41%) en spierkracht (41%), plus afname van vermoeidheid (38%). Ook objectief werd op basis van een conditieschaal bij 65% een toegenomen conditie en bij 20% een stabiele conditie gevonden. Dit is een heel goed resultaat aangezien 49% van deze populatie trainde tijdens behandeling met chemotherapie en 17% een progressieve ziekte had. De sportarts kreeg een gemiddelde waardering van 8.2 op een schaal van 0 tot 10, zinvolheid van de beweeginterventie een 8.1 en aanbeveling aan andere patiënten een 8.3.

Een belangrijk leerpunt was dat het nodig is om triage voor fysieke fitheid te optimaliseren door deze op een gestructureerde wijze te monitoren. Een volgend inzicht was dat de problematiek bij deze groep patiënten zeer divers is. Voldoende tijd is derhalve nodig om de situatie goed in kaart te brengen en doelgericht trainingszorg te kunnen regisseren met advisering en coaching van de patiënt. Omdat veel patiënten tijdens de oncologische behandeling getraind worden en er soms ook sprake is van vergevorderde ziekte, vereist dit afstemming en inzicht in de oncologische situatie en behandeling met korte overleglijnen, waarbij het een groot voordeel is als de sportarts patiënten ziet vanuit het eigen ziekenhuis met volledige inzage in elkaars patiëntendossier.

Inspanningsdiagnostiek bleek minder vaak nodig dan vooraf gedacht. De beperking is vaak evident (bijvoorbeeld bij spierkrachtverlies) zonder verdenking op hart- of longproblemen. Veelal kon dan met sportgeneeskundige expertise en ervaring ook een goede trainingsaanpak ingezet worden.

Uitgerekend bij oncologische patiënten is spierkrachtverlies zeer frequent het kernprobleem van de beperking in fysieke fitheid. Krachttraining is in dit geval uiterst effectief en kan worden aangeboden als gestructureerde, meestal hoog-intensieve, krachttraining met 2 series van 10 herhalingen op 60-75% van 1RM, conform inzichten vanuit de ACSM en al eerder aangehaalde recente studies.(3,57,60,61) Op langere termijn is uit de praktijk gebleken dat voor veel oncologiepatiënten krachttraining in een sportschoolsetting niet aantrekkelijk is doordat het veel tijd en geld kost en ze zich er niet op hun gemak voelen. Om deze reden is inmiddels een thuiskrachttrainingsprogramma ontwikkeld en wordt op voorhand gecounseld om de training aan te passen op de individuele situatie en wensen.

Implementatie

Om implementatie van medisch specialistische beweegzorg in de oncologie in Nederlandse ziekenhuizen te realiseren, is het nodig om eenduidige processen te formuleren in een landelijke richtlijn. De Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) is in samenwerking met de Federatie Medisch Specialisten (FMS) gestart met het opstellen van een dergelijke richtlijn, die waarschijnlijk in 2023 gereed is. In de tussentijd hoeft het echter niet stil te staan.

Een belangrijke eerste stap is het structureel signaleren van verlaagde fysieke fitheid, met name bij start van de oncologische behandeling. Objectivering van fysieke fitheid wordt volgens de gouden standaard gedaan via bepaling van de VO2max of de AT middels een cardiopulmonale inspanningstest. Deze relatief dure, tijdsintensieve inspanningstest is doelmatig als er een klinische vraagstelling voor is. Voor monitoring van fitheid en voor triage op benodigde zorg is er behoefte aan simpelere methoden zoals vragenlijsten die de VO2max bij benadering kunnen inschatten. Een veelbelovende vragenlijst is de FitMáx©, die op basis van maximale capaciteit in drie herkenbare dagelijkse activiteiten (wandelen, fietsen en traplopen) een inschatting maakt van fysieke fitheid.(62) De FitMáx© laat een correlatie van 0.94 zien met gemeten VO2max via inspanningstesten en is gevalideerd voor oncologische patiënten alsook cardiopulmonaal belaste en gezonde personen.(62,63) Hiermee kan de fysieke fitheid eenvoudig geschat worden, wat de triage ondersteunt bij het bepalen of de patiënt in aanmerking komt voor beweegadviezen of doorverwijzing nodig heeft naar een fysiotherapeut, sportarts of revalidatiearts (Figuur 1). Idealiter vindt dergelijke triage plaats voor, tijdens en, op regelmatige basis, na oncologische behandeling. Op deze wijze wordt binnen het oncologisch zorgtraject zorg voor fysieke fitheid geïntegreerd en kan ondersteuning op maat gegeven worden.

Het proces van indiceren van medisch specialistische beweegzorg wordt momenteel uitgewerkt in een eenduidige richtlijn zodat het op een gestructureerde wijze landelijk kan worden doorgevoerd. De huisarts of specialist staat hierin aan de basis van de triage op fysieke fitheid en zorgbehoefte (Figuur 2). In de oncologische praktijk kan ook de casemanager oncologie deze taak op zich nemen.

Indicaties voor problematiek op gebied van fysiek functioneren zijn:

• De norm Beweegrichtlijnen 2017 wordt niet (meer) behaald of eigen training heeft gefaald.
• Door ziekte (hart-, long- of oncologische aandoening) en bijbehorende behandeling is veel in kracht en uithoudingsvermogen ingeleverd of wordt dit verwacht.(64)
• Onbegrepen inspanningsintolerantie, een complex probleem dat nader uitgezocht dient te worden.

De volgende stap is het inschatten van complicatierisico en contra-indicaties voor training. Bij een matig tot hoog risico, in geval van beperkende co-morbiditeit in een voor bewegen cruciaal orgaansysteem (hart, longen of bewegingsapparaat) of potentiële beoogde bijwerkingen van behandeling, zal tweedelijns diagnostiek en interventie noodzakelijk zijn en is medisch specialistische beweegzorg geïndiceerd.

Bij het ontbreken van medische contra-indicaties voor training, betreft het een laag risico en kan er aangestuurd worden op zelfstandig bewegen. Bij een specifiek motivatieprobleem is het aan te bevelen een gecombineerde leefstijlinterventie in te zetten via de praktijkondersteuner van de huisarts of oefen-/fysiotherapeut. Indien fysieke beperking wordt ervaren tijdens training is inzet van paramedische hulp wenselijk, eventueel in combinatie met een (sub)maximale inspanningstest om de begeleiding te sturen volgens het FITT (frequency, intensity, type, time) principe.

Bij onvoldoende verbetering van fysieke fitheid via begeleiding vanuit eerstelijns zorg of een afwijkend beloop (Tabel 1), is medisch specialistische beweegzorg alsnog geïndiceerd.

Samenvattend is het optimaliseren van fysieke fitheid een belangrijk behandeldoel in de oncologische zorg, wat momenteel nog onderbelicht wordt. Gezien recente wetenschappelijke inzichten is de verwachting dat dit snel zal veranderen. De belangrijkste eerste stap is monitoren van fitheid met vervolgens bewuste bepaling welk advies of welke zorg het meest doelmatig is. Omdat in de oncologie de problematiek rondom fysieke fitheid vaak complex is zal juist hier frequent medisch specialistische beweegzorg nodig zijn.

Referenties

1. Nederlandse Kankerregistratie (NKR), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Verkregen via iknl.nl/nkr-cijfers op 1 juli 2021.

2. Kankerzorg in beeld: over leven met en na kanker. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) april 2019. Eigen tekst gebaseerd op informatiefolder van IKNL.

3. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, et al. Exercise guidelines for cancer survivors: consensus statement from international multidisciplinary roundtable. Med Sci Sports Exerc 2019;51(11):2375-90.

4. Ross R, Blair SN, Arena R, Church TS, Després J-P, Franklin BA, et al. Importance of assessing cardiorespiratory fitness in clinical practice: a case for fitness as a clinical vital sign: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2016;134(24):e653-e99.

5. Artero EG, Jackson AS, Sui X, Lee D-c, O’Connor DP, Lavie CJ, et al. Longitudinal algorithms to estimate cardiorespiratory fitness: associations with nonfatal cardiovascular disease and disease-specific mortality. J Am Coll Cardiol 2014;63(21):2289-96.

6. Nes BM, Vatten LJ, Nauman J, Janszky I, Wisløff U. A simple nonexercise model of cardiorespiratory fitness predicts long-term mortality. Med Sci Sports Exerc 2014;46(6):1159-65.

7. Blair SN. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med 2009;43(1):1-2.

8. Older PO, Levett DZ. Cardiopulmonary exercise testing and surgery. Ann Am Thorac Soc 2017;14(Supplement 1):S74-S83.

9. West M, Asher R, Browning M, Minto G, Swart M, Richardson K, et al. Validation of preoperative cardiopulmonary exercise testing-derived variables to predict in-hospital morbidity after major colorectal surgery. Br J Surg 2016;103(6):744-52.

10. Duregon F, Vendramin B, Bullo V, Gobbo S, Cugusi L, Di Blasio A, et al. Effects of exercise on cancer patients suffering chemotherapy-induced peripheral neuropathy undergoing treatment: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol 2018;121:90-100.

11. Jones LW, Courneya KS, Mackey JR, Muss HB, Pituskin EN, Scott JM, et al. Cardiopulmonary function and age-related decline across the breast cancer survivorship continuum. J Clin Oncol 2012;30(20):2530.

12. Pin F, Couch ME, Bonetto A. Preservation of muscle mass as a strategy to reduce the toxic effects of cancer chemotherapy on body composition. Curr Opin Support Palliat Care 2018;12(4):420.

13. Hickok JT, Morrow GR, Roscoe JA, Mustian K, Okunieff P. Occurrence, severity, and longitudinal course of twelve common symptoms in 1129 consecutive patients during radiotherapy for cancer. J Pain Symptom Manage 2005;30(5):433-42.

14. Horgan S, O'Donovan A. The impact of exercise during radiation therapy for prostate cancer on fatigue and quality of life: a systematic review and meta-analysis. J Med Imaging Radiat Sci 2018;49(2):207-19.

15. Ziółkowska E, Zarzycka M, Wiśniewski T, Żyromska A. The side effects of hormonal therapy at the patients with prostate cancer. Contemp Oncol 2012;16(6):491.

16. Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013;381(9869):805-16.

17. Abdel-Rahman O, Helbling D, Schmidt J, Petrausch U, Giryes A, Mehrabi A, et al. Treatment-associated fatigue in cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors; a systematic review and meta-analysis. Clin Oncol. 2016;28(10):e127-e38.

18. Wang Y, Zhou S, Yang F, Qi X, Wang X, Guan X, et al. Treatment-related adverse events of PD-1 and PD-L1 inhibitors in clinical trials: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol 2019;5(7):1008-19.

19. Lobenwein D, Kocher F, Dobner S, Gollmann-Tepeköylü C, Holfeld J. Cardiotoxic mechanisms of cancer immunotherapy–A systematic review. Int J Cardiol 2021;323:179-87.

20. Richtlijn Medisch specialistische revalidatie bij oncologie. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). 2018.

21. Hoekstra-Weebers J. MJ;: Richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’: revisie 2017. Nederlands Tijdschrift voor Oncologie 2017;14:186-92.

22. Patel AV, Friedenreich CM, Moore SC, Hayes SC, Silver JK, Campbell KL, et al. American College of Sports Medicine roundtable report on physical activity, sedentary behavior, and cancer prevention and control. Med Sci Sports Exerc 2019;51(11):2391-402.

23. Schmid D, Leitzmann M. Association between physical activity and mortality among breast cancer and colorectal cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol 2014;25(7):1293-311.

24. Hayes S, Steele M, Spence R, Gordon L, Battistutta D, Bashford J, et al. Exercise following breast cancer: exploratory survival analyses of two randomised, controlled trials. Breast Cancer Res Treat 2018;167(2):505-14.

25. Irwin ML, Smith AW, McTiernan A, Ballard-Barbash R, Cronin K, Gilliland FD, et al. Influence of pre-and postdiagnosis physical activity on mortality in breast cancer survivors: the health, eating, activity, and lifestyle study. J Clin Oncol 2008;26(24):3958.

26. Irwin ML, McTiernan A, Manson JE, Thomson CA, Sternfeld B, Stefanick ML, et al. Physical activity and survival in postmenopausal women with breast cancer: results from the women's health initiative. Cancer Prev Res 2011;4(4):522-9.

27. Ammitzbøll G, Søgaard K, Karlsen RV, Tjønneland A, Johansen C, Frederiksen K, et al. Physical activity and survival in breast cancer. Eur J Cancer 2016;66:67-74.

28. Lindenmann J, Fink-Neuboeck N, Fediuk M, Maier A, Kovacs G, Balic M, et al. Preoperative Peak Oxygen Consumption: A Predictor of Survival in Resected Lung Cancer. Cancers 2020;12(4):836.

29. Morishita S, Hamaue Y, Fukushima T, Tanaka T, Fu JB, Nakano J. Effect of Exercise on Mortality and Recurrence in Patients With Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Integr Cancer Ther 2020;19:1534735420917462.

30. Moran J, Wilson F, Guinan E, McCormick P, Hussey J, Moriarty J. Role of cardiopulmonary exercise testing as a risk-assessment method in patients undergoing intra-abdominal surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2016;116(2):177-91.

31. Snowden CP, Prentis J, Jacques B, Anderson H, Manas D, Jones D, et al. Cardiorespiratory fitness predicts mortality and hospital length of stay after major elective surgery in older people. Ann Surg 2013;257(6):999-1004.

32. Berkel AE, Bongers BC, Kotte H, Weltevreden P, de Jongh FH, Eijsvogel MM, et al. Effects of Community-based Exercise Prehabilitation for Patients Scheduled for Colorectal Surgery With High Risk for Postoperative Complications: Results of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg 2021.

33. Thomas G, Tahir MR, Bongers BC, Kallen VL, Slooter GD, van Meeteren NL. Prehabilitation before major intra-abdominal cancer surgery: a systematic review of randomised controlled trials. Eur J Anaesth 2019;36(12):933.

34. Palma S, Hasenoehrl T, Jordakieva G, Ramazanova D, Crevenna R. High-intensity interval training in the prehabilitation of cancer patients—a systematic review and meta-analysis. Supp Care Cancer 2020:1-14.

35. Zeng J, Wu J, Tang C, Xu N, Lu L. Effects of Exercise During or Postchemotherapy in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta‐Analysis. Worldviews Evid Based Nurs 2019;16(2):92-101.

36. Maginador G, Lixandrão ME, Bortolozo HI, Vechin FC, Sarian LO, Derchain S, et al. Aerobic Exercise-Induced Changes in Cardiorespiratory Fitness in Breast Cancer Patients Receiving Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers 2020;12(8):2240.

37. Lee J. Physiologic and psychologic adaptation to exercise interventions in lung cancer patients undergoing chemotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Supp Care Cancer 2021:1-11.

38. Lipsett A, Barrett S, Haruna F, Mustian K, O'Donovan A. The impact of exercise during adjuvant radiotherapy for breast cancer on fatigue and quality of life: A systematic review and meta-analysis. The Breast 2017;32:144-55.

39. Shen Q, Yang H. The Impact of Post-Radiotherapy Exercise on Women with Breast Cancer: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Rehabilitation Medicine. 2020;52(10):1-6.

40. Ashcraft KA, Warner AB, Jones LW, Dewhirst MW, editors. Exercise as adjunct therapy in cancer. Semin Radiat Oncol 2019: Elsevier.

41. Buffart LM, Kalter J, Sweegers MG, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, et al. Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: an individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. Cancer Treat Rev 2017;52:91-104.

42. Swartz MC, Lewis ZH, Lyons EJ, Jennings K, Middleton A, Deer RR, et al. Effect of home-and community-based physical activity interventions on physical function among cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2017;98(8):1652-65.

43. Hofman M, Ryan JL, Figueroa‐Moseley CD, Jean‐Pierre P, Morrow GR. Cancer‐related fatigue: the scale of the problem. The Oncologist 2007;12:4-10.

44. Cramp F, Byron‐Daniel J. Exercise for the management of cancer‐related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012(11).

45. Brown JC, Huedo-Medina TB, Pescatello LS, Pescatello SM, Ferrer RA, Johnson BT. Efficacy of exercise interventions in modulating cancer-related fatigue among adult cancer survivors: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2011;20(1):123-33.

46. Meneses-Echavez JF, Gonzalez-Jimenez E, Ramirez-Velez R. Supervised exercise reduces cancer-related fatigue: a systematic review. J Physiother 2015;61(1):3-9.

47. Van Vulpen JK, Sweegers MG, Peeters PH, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, et al. Moderators of exercise effects on cancer-related fatigue: a meta-analysis of individual patient data. Med Sci Sports Exerc 2020;52(2):303-14.

48. Mishra SI, Scherer RW, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O, Gotay CC, et al. Exercise interventions on health‐related quality of life for cancer survivors. Cochrane Database Syst Rev 2012(8).

49. Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O. Exercise interventions on health‐related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012(8).

50. Craft LL, VanIterson EH, Helenowski IB, Rademaker AW, Courneya KS. Exercise effects on depressive symptoms in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2012;21(1):3-19.

51. Thijs KM, de Boer AG, Vreugdenhil G, van de Wouw AJ, Houterman S, Schep G. Rehabilitation using high-intensity physical training and long-term return-to-work in cancer survivors. J Occup Rehabil 2012;22(2):220-9.

52. Mijwel S, Jervaeus A, Bolam KA, Norrbom J, Bergh J, Rundqvist H, et al. High-intensity exercise during chemotherapy induces beneficial effects 12 months into breast cancer survivorship. J Cancer Surviv 2019;13(2):244-56.

53. Lee MK, Kang HS, Lee KS, Lee ES. Three-year prospective cohort study of factors associated with return to work after breast cancer diagnosis. J Occup Rehabil 2017;27(4):547-58.

54. Bovelli D, Plataniotis G, Roila F. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents and radiotherapy-related heart disease: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010;21:v277-v82.

55. D’Ascenzi F, Anselmi F, Fiorentini C, Mannucci R, Bonifazi M, Mondillo S. The benefits of exercise in cancer patients and the criteria for exercise prescription in cardio-oncology. Eur J Prev Cardiol 2019:2047487319874900.

56. Lakoski SG, Eves ND, Douglas PS, Jones LW. Exercise rehabilitation in patients with cancer. Nat Rev Clin Oncol 2012;9(5):288.

57. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, Demark-Wahnefried W, Galvão DA, Pinto BM, et al. American college of sports medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010;42(7):1409-26.

58. Stefani L, Galanti G, Klika R. Clinical implementation of exercise guidelines for cancer patients: adaptation of ACSM’s guidelines to the Italian model. J Funct Morphol Kinesiol 2017;2(1):4.

59. van Waart H, Stuiver MM, van Harten WH, Geleijn E, Kieffer JM, Buffart LM, et al. Effect of low-intensity physical activity and moderate-to high-intensity physical exercise during adjuvant chemotherapy on physical fitness, fatigue, and chemotherapy completion rates: results of the PACES randomized clinical trial. J Clin Oncol 2015;33(17):1918-27.

60. Kampshoff CS, Chinapaw MJ, Brug J, Twisk JW, Schep G, Nijziel MR, et al. Randomized controlled trial of the effects of high intensity and low-to-moderate intensity exercise on physical fitness and fatigue in cancer survivors: results of the Resistance and Endurance exercise After ChemoTherapy (REACT) study. BMC Med 2015;13(1):275.

61. Kampshoff C, van Dongen J, Van Mechelen W, Schep G, Vreugdenhil A, Twisk J, et al. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of high versus low-to-moderate intensity resistance and endurance exercise interventions among cancer survivors. J Cancer Surviv 2018;12(3):417-29.

62. Meijer R, Van Hooff M, Papen-Botterhuis NE, Molenaar CJ, Regis M, Timmers T, et al. Estimating VO2peak in 18-91 year-old adults: Development and validation of the FitMáx questionnaire. Manuscript submitted for publication.

63. Meijer R, Van Hooff M, Papen-Botterhuis NE, Molenaar CJ, Regis M, Timmers T, et al. The FitMáx questionnaire: A validated, cost-effective and easy-to-use questionnaire to estimate cardiorespiratory fitness. URL: https://www.fitmaxquestionnaire.com

64. Beweegrichtlijnen 2017. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/08.

Over de auteurs:

Susanne M. van Keeken (MD)1

Jan-Willem Dijkstra (MD)2

Art Vreugdenhil (MD, PhD)3

Marieke van Vessem (MD)1

Goof Schep (MD, PhD)1

Instituten auteurs:

Afdeling Sportgeneeskunde, Máxima Medisch Centrum, De Run 4600, 5504 DB Veldhoven

Sport- en Beweegkliniek, IJsbaanlaan 4B, 2021 AV Haarlem

Afdeling Interne Geneeskunde - Oncologie, Máxima Medisch Centrum, De Run 4600, 5504 DB Veldhoven

Beschrijving auteurs:

Susanne van Keeken: arts en bewegingswetenschapper, stagiaire project ‘Fit bij kanker’

Jan-Willem Dijkstra: sportarts, voorzitter Expertisepanel ‘Exercise is Medicine’ Vereniging voor Sportgeneeskunde, directeur/bestuurder Sport- en Beweegkliniek Haarlem

Art Vreugdenhil: internist-oncoloog, specialisatie Hematologie, werkzaam in MMC Veldhoven

Marieke van Vessem: sportarts in opleiding MMC Veldhoven

Goof Schep: sportarts MMC Veldhoven, verantwoordelijk voor project ‘Fit bij Kanker’, medevoorzitter landelijke richtlijnontwikkeling ‘Fysieke fitheid van oncologische patiënten’ vanuit Federatie Medisch Specialisten

Corresponderend auteur:

Dr. Goof Schep

Máxima Medisch Centrum

Afdeling Sportgeneeskunde

De Run 4600

5504 DB Veldhoven

E-mailadres: G.Schep@mmc.nl