Lage rugpijn bij golfers: de relatie tussen de ‘primary spinal angle’ en het voorkomen van lage rugklachten

Inleiding

Golf heeft de laatste jaren wereldwijd enorm aan populariteit gewonnen. Omdat de meeste mensen golf eerder als een passieve sport zien, wordt ze niet meteen geassocieerd met blessures. Volgens McCarol et al echter is de incidentie van een golfgerelateerde blessure bij amateurs 60%, terwijl professionele spelers bijna 85% kans hebben op een blessure tijdens hun carriere. Blessures aan de lage rug, de pols en de elleboog komen het meest voor.^1,2
LRP is de meest voorkomende golfgerelateerde blessure, gaande van 26% to 52% van alle klachten.^1-4 Tijdens de golfswing wordt de wervelzuil blootgesteld aan compressie, voorachterwaartse schuifkrachten, torsie en laterale buigkrachten.⁵ De druk in de tussenwervelschijf bereikt dan waarden tot acht maal het lichaamsgewicht.⁷ Meer voorwaartse buiging is geassocieerd met toegenomen druk in de tussenwervelschijf en is een risicofactor voor LRP.^8,10,11 Morgan et al (1997)⁹ introduceerden de term “crunch factor”, zijnde het procuct van de rotatie en de voorwaartse buiging. Ze concludeerden dat de incidentie van LRP en de “crunch factor” rechtevenredig toenamen. Voorwaartse buiging en rotatie in combinatie met een korte, explosieve beweging geeft de grootste kans op blessures aan de lage rug.¹⁰
Hoewel de lage rug niet ontworpen is voor de krachten die erop inwerken tijdens de golfswing, kan een golfer wel voorzorgsmaatregelen nemen om de kans op blessures te verkleinen. Krachttraining met de nadruk op dynamische stabilisatietechnieken, lenigheidstraining, een betere positie in de startfase en een goede opwarming zijn in eerdere studies effectief gebleken in de preventie en behandeling van lage rugpijn bij golfers.^6,7
Aangezien teveel voorwaartse buiging een risicofactor is voor het ontwikkelen van LRP^7,8,10,11 en de hoek van de wervelzuil met de loodrechte op de grond makkelijk te meten is, zou dit een goede klinische parameter zijn om te evalueren in elke golfer met LRP. Bovendien zou deze hoek gebruikt kunnen worden voor preventieve screening van spelers zonder LRP.
Daarom is het doel van deze studie om de PSA te vergelijken tussen golfers met en zonder lage rugpijn.

Materiaal en methoden

Patiënten werden geselecteerd op het Belgisch Amateur Kampioenschap. Van de 83 spelers stemden 61 spelers in om deel te nemen via een formulier “toestemming tot deelname”. Tijdens het interview voorafgaand aan de studie werden zes patiënten geweigerd, waardoor dus in totaal 55 spelers geïncludeerd werden. De exclusiecriteria waren een operatieve ingreep in de rug of wervelfracturen in de voorgeschiedenis. Bovendien kon één speler niet deelnemen aan de wedstrijd vanwege lage rugpijn, waardoor hij ook niet opgenomen werd in de studie.
Onmiddellijk na 18 holes werd de spelers gevraagd om deel te nemen aan de studie. Na het tekenen van de “toestemming tot deelname” werden twee punten door middel van palpatie door een arts (met specialisatie in de fysische geneeskunde) gemarkeerd op het ontblote bovenlijf, namelijk de 7de cervicale (meest prominente processus spinosus) en de 4de lumbale wervel (ter hoogte van de bovenrand van de crista iliaca). Deze referentiepunten worden algemeen gebruikt om de positie van het bovenlichaam te analyseren tijdens de golfswing.¹⁵ Nadien werd er een foto gemaakt van hun natuurlijke startpositie tegen een witte achtergrond met de camera drie meter van de muur, op 120 cm hoogte en op het niveau van de trochanter major. De onderkant van de muur was de horizontale referentielijn. Met Adobe Illustrator 10 werd de hoek tussen de loodrechte op de grond en de lijn door C7 en L4 (PSA) gemeten. Deze procedure werd driemaal herhaald en de gemiddelde hoek van de drie startposities werd berekend (figuur 1).

Na de foto’s werd de spelers gevraagd een vragenlijst in te vullen over LRP, meer bepaald over de frequentie, de intensiteit en het moment van optreden van de LRP tijdens training en/of tijdens competitie. Er werd geen poging gedaan om te differentiëren tussen de verschillende types LRP en/of de directe oorzaak van de LRP. Afhankelijk van de resultaten in de vragenlijsten, werd een graad van LRP toegekend: graad 0 had nooit LRP, graad 1 miste reeds oefensessies door de LRP en graad 2 miste een of meer competities omwille van LRP in de voorbije zes maanden.
De resultaten werden geanalyseerd (statistische programma SAS) door middel van een T-test (normale verdeling van de gegevens) en een ROC-curve.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 22 jaar (16-43), de gemiddelde lengte was 180 cm (171-192) en het gemiddelde gewicht was 73 kg (63-102). Spelers hadden een handicap tussen +3 en 5. De PSA in de startpositie lag tussen 33° en 52°.
Spelers met LRP (graad 1 of 2) toonden volgens de T-test een statistisch significant (p-waarde=0,017) grotere gemiddelde PSA (45,5°) dan spelers zonder LRP (41,6°) (tabel 1).
Om de juiste grenswaarde te vinden waar de kans op lage rugpijn significant toeneemt werd gebruik gemaakt van een “receiver operating characteristic” (ROC) analyse. 44° werd als beste grenswaarde weerhouden met een sensitiviteit van 71%, een specificiteit van 74% en een “odds ratio” (OR 95%) van 6,4. (figuur 2) 69% van de golfers met een PSA <44° hadden nooit LRP, terwijl slechts 26% van de golfers met een PSA >44° geen klachten had. Bovendien had slechts één speler met een PSA <44° graad 2 LRP, in vergelijking met bijna 50% van de spelers met een PSA >44° (tabel 2).

Discussie

In de lijn van voorgaande studies^8,11,12, wordt er ook in deze studie een verschil in gemiddelde PSA gevonden, namelijk 45° voor spelers met LRP tegenover 41° voor spelers zonder LRP. Bovendien toont deze studie een hoek (44°) waarbij het voorkomen van lage rugpijn duidelijk toeneemt.

Voorwaartse buiging van de wervelzuil veroorzaakt verhoogde trekkrachten op de posterolaterale vezels van de annulus fibrosus van de tussenwervelschijf. Deze vezels kunnen relatief grote druk- en trekkrachten opvangen, maar zijn uiterst gevoelig aan rotatiebewegingen, voornamelijk in snelle, korte bewegingen.¹⁰
Aangezien de golfswing een beweging is die juist een korte, snelle rotatie vanuit een voorovergebogen positie vereist, is de kans op tussenwervelschijfpathologie zeer groot.¹⁰
Overdreven voorwaartse buiging verplaatst eveneens het zwaartepunt van de golfer, waardoor er minder actieve schouder- en heuprotatie zal kunnen plaatsvinden. Een swing maken vanuit deze uitgangspositie produceert grotere en ongewone krachten op de lage rug, waardoor de kans op lage rugpijn toeneemt.¹³
Een meer voorovergebogen startpositie kan ook leiden tot een grotere “reversed C” positie op het einde van de swing. Deze hyperextensie van de lumbale wervelzuil zorgt voor grotere krachtinwerkingen op de lage rug en vergroot de kans op LRP.¹⁴
De startpositie beïnvloedt dus de volgorde van beweging van de verschillende lichaamsdelen, voornamelijk deze in de lage rug. Als de startpositie biomechanisch niet in evenwicht is, zullen de daaropvolgende bewegingen meer kracht vereisen en complexer verlopen met eventueel compensatoire bewegingen, waardoor de belasting op de lage rug sterk toeneemt.¹³

In deze studie werden de spelers geanalyseerd na 18 holes, terwijl vorige studies^8,11,12 de spelers bekeken na vijf minuten opwarming. Er werd reeds aangetoond dat zwakke^12,14 en snel vermoeibare¹⁵ rugextensoren een belangrijke risicofactor zijn voor LRP in het algemeen. In golf spelen de rugextensoren een belangrijke rol in het behouden van de juiste PSA in de startpositie. Daarom is het mogelijk dat de PSA toeneemt na een inspanning (18 holes) bij spelers die snel vermoeibare rugextensoren hebben. Om de rol van de rugextensoren in het behouden van een goede startpositie te evalueren is er verder onderzoek nodig om het verschil in PSA en het verschil in kracht van de grote spiergroepen te meten en te vergelijken voor en na 18 holes.

Methodologische bemerkingen

De meetmethode werd door de onderzoekers zo opgesteld dat deze relatief eenvoudig uitvoerbaar is in een klinische setting. Het doel van het meten van de PSA is het screenen van spelers, waarbij nadien een uitgebreidere biomechanische analyse kan gebeuren indien nodig. Voor eenvoudige uitvoerbaarheid werden de referentiepunten aangeduid door middel van palpatie, hetgeen onderzoekersafhankelijk is. Toekomstige studies dienen de inter- en intraonderzoekersvariabiliteit van deze procedure te onderzoeken.
Aangezien de meetmethoden niet gestandaardiseerd zijn en de onderzoekersvariabiliteit niet getest werd, zijn de conclusies omtrent hoeken en het statistisch significant verschil dan ook niet definitief, doch eerder indicatief voor verder wetenschappelijk onderzoek.

Conclusie

Deze studie toont een verschil in gemiddelde PSA tussen golfers met en golfers zonder LRP, namelijk respectievelijk 45° en 41°. Bovendien is er in deze studie een hoek (44°) waarbij het voorkomen van lage rugpijn duidelijk toeneemt. Deze kennis samen met verdere biomechanische evaluatie van andere bepalende factoren voor LRP in de golfswing, kan leiden tot een meer gerichte technische en musculoligamentaire training ter preventie of behandeling van LRP bij golfers. De meetmethoden in deze studie zijn echter niet gestandaardiseerd en de onderzoekersvariabiliteit werd niet getest, waardoor er nog geen definitieve conclusies getrokken kunnen worden. Verder wetenschappelijk onderzoek is nodig om de meetmethode te standaardiseren en de onderzoekersvariabiliteit te evalueren.