Koude en ontkleurde vingers bij volleyballers? Overweeg ischemie door vaatschade in de schouder en vraag gerichte echografie aan!

Een 24-jarige rechtshandige semi-professionele mannelijke volleyballer bezoekt uw spreekuur. Hij vertelt u dat hij al 2 jaar toenemend last heeft van koude, ontkleurde en pijnlijke vingers in zijn slaghand. Bij lichamelijk onderzoek bemerkt u inderdaad kou, ontkleuring en abnormale capillaire refill van de middel- en ringvinger in de rechter hand (figuur 1). Daarnaast ziet u een tweetal splinterbloedingen onder de nagel van de rechter ringvinger. Bij aanvullend onderzoek worden in de slagaderen van de vingers van de rechter hand kleine bloedpropjes (trombo-embolieën) gevonden en in de rechter schouder een afwijkende (pathologische) slagader, de Arteria Circumflexa Humeri Posterior (ACHP). Vervolgens verwijst u deze patiënt naar de vaatchirurg. Na operatieve afbinding van het bloedvat en drie tot vier maanden revalideren keert hij terug op zijn oorspronkelijke niveau.

Een niet te missen diagnose

In 1993 werd voor het eerst een traumatische verwijding van de ACHP bij een volleyballer beschreven en een causaal verband gesuggereerd met klachten in de slaghand. Vijftien jaar later, tussen 2008 en 2010, presenteerden zes professionele volleyballers zich in het AMC met zuurstoftekort (ischemie) in de vingers van de slaghand als gevolg van trombo-embolieën in de slagaderen van deze vingers. Na verder onderzoek bleek dat deze trombo-embolieën waren ontstaan in de ACHP in de dominante schouder. Bij deze volleyballers was de ACHP verwijd (aneurysmatisch) en in deze verwijding zat een bloedprop (trombus) die het bloedvat afsloot, waarvoor een operatie volgde. Allen waren mannelijke topvolleyballers spelend in de hoogste nationale competitie.

Tot dat moment waren wereldwijd in de medische literatuur slechts vijf case-reports gepubliceerd over volleyballers met deze aandoening. Meer kennis over deze aandoening is van essentieel belang omdat deze jonge, gezonde en fitte topvolleyballers in de bloei van hun carrière risico lopen op onherstelbare weefselschade in de vingers als gevolg van langdurig zuurstoftekort.

In het vorig jaar verschenen proefschrift “SPIKE the PCHA – overuse injury of the Arteria circumflexa humeri posterior in elite volleyball” zet Daan van de Pol, sportarts in opleiding in het Haaglanden Medisch Centrum, de eerste stappen in de ontrafeling van deze relatief onbekende aandoening. 

Figuur 1: Rechter hand van een professioneel beachvolleyballer waarbij verkleuring van de middel- en ringvinger te zien is.

 Vóórkomen (prevalentie) en risicofactoren

In een echografisch onderzoek van de slagschouder onder 278 professionele en semi-professionele zaal- en beach-volleyballers werd bij 6,1% van de volleyballers een afwijkende ACHP gevonden (17/278). – link In dit onderzoek zijn ook aanwijzingen gevonden voor een relatie tussen ACHP afwijkingen, de duur van de volleybalcarrière en de leeftijd (Tabel 1). Ook lijkt het zo te zijn dat de meeste van deze volleyballers hier geen klachten van lijken te hebben (lees: asymptomatisch zijn).

In eerder gepubliceerde patiënt-beschrijvingen (case-reports) wordt ACHP letsel voornamelijk beschreven bij professionele en semi-professionele volleyballers en baseball pitchers. Concluderend lijkt de asymptomatische vorm van deze zeldzame aandoening voornamelijk voor te komen bij wat oudere volleyballers die langdurig op hoog niveau spelen. Mogelijk is het zo dat een ACHP letsel bij jongere volleyballers eerder voor klachten zorgt, maar hier dient nog verder onderzoek naar gedaan te worden. 

	Prevalentie				Risicofactoren
	Gemiddeld	Indoor mannen	Beach mannen	Beach vrouwen		Verhoogd risico
Symptomen van ischemie in de slaghand	35%	31%	23%	50%
PCHA afwijkingen	6.1%	6.0%	7.7%	5.7%	- carrièreduur* - leeftijd*	9-voudig 14-voudig

Tabel 1: Vóórkomen (prevalentie) en risicofactoren van ischemische vingers en ACHP afwijkingen bij professionele zaal- en beachvolleyballers

* mogelijk een dosis-respons relatie aanwezig, onderzoek hiernaar loopt nog

 Symptomen

Volleyballers presenteren zich over het algemeen in een vergevorderd stadium van de ziekte met invaliderende symptomen van ischemische vingers in de slaghand, zoals kou, ontkleuring, tintelingen en pijn. In een vroeg stadium van de ziekte manifesteren de symptomen zich mogelijk alleen na bovenhandse bewegingen tijdens het volleyballen, zoals smashen en serveren. Tijdens deze bewegingen brokkelen trombo-embolieën af van het grote bloedvat-vullende trombus en wordt het ACHP aneurysma als een tube tandpasta samengeknepen, waardoor de trombo-embolieën terug in de grote slagader van de schouder (de bovenarmslagader) geduwd worden, en vervolgens met de bloedstroom meegevoerd worden tot in de kleinste slagaderen van de slaghand, waar ze vastlopen. Vergelijkbare symptomen worden vaak veroorzaakt door, en toegeschreven aan, blessures aan het bewegingsapparaat. Het kan daarom zo zijn dat de volleyballer deze symptomen in eerste instantie bagatelliseert en negeert. Onder topzaal- en topbeachvolleyballers komen koude en ontkleurde vingers in de slaghand tijdens of direct na het volleyballen relatief vaak voor (respectievelijk 31% en 38%) (Tabel 1). De symptomen en risicofactoren van ischemische vingers, die geassocieerd zijn met ACHP letsel, kunnen bevraagd worden met de Shoulder PCHA pathology and digital Ischemia – Questionnaire (SPI-Q) vragenlijst (tabel 2).

 

1. Hoe vaak heb je last van één of meer koude vingers in de slaghand tijdens een training of wedstrijd? O Nooit                  O Ja, soms                            O Ja, vaak                              O Ja, altijd   2. Hoe vaak heb je last van één of meer koude vingers in de slaghand na afloop van een training of wedstrijd? O Nooit                  O Ja, soms                            O Ja, vaak                              O Ja, altijd   3. Hoe vaak heb je last van één of meer blauwe vingers in de slaghand tijdens een training of wedstrijd? O Nooit                  O Ja, soms                            O Ja, vaak                              O Ja, altijd   4. Hoe vaak heb je last van één of meer blauwe vingers in de slaghand na afloop van een training of wedstrijd? O Nooit                  O Ja, soms                            O Ja, vaak                              O Ja, altijd   5. Hoe vaak heb je last van één of meer bleke vingers in de slaghand tijdens een training of wedstrijd? O Nooit                  O Ja, soms                            O Ja, vaak                              O Ja, altijd   6. Hoe vaak heb je last van één of meer bleke vingers in de slaghand na afloop van een training of wedstrijd? O Nooit                  O Ja, soms                            O Ja, vaak                              O Ja, altijd

 

Tabel 2: Shoulder PCHA pathology and digital Ischemia – Questionnaire (SPI-Q) vragenlijst

Stellen van de diagnose

Na lichamelijk onderzoek, waarbij gelet moet worden op tekenen van ischemie (zoals verminderde doorbloeding van de vingers of splinterbloedingen), kan door middel van vingerdrukmetingen de bloeddruk en -stroom in de individuele vingers van de beide handen worden geobjectiveerd. Vervolgens moet de ACHP in beeld gebracht worden met echografie: een overal toepasbaar, goedkoop en patiëntvriendelijk onderzoek. Dit is een goed alternatief voor CT- of MR angiografie, beiden dure onderzoeken waarvoor contrastvloeistof in de bloedbaan gespoten moet worden, wat risico geeft op allergische reacties en nierschade. Voor gestructureerde en gestandaardiseerde echografische beeldvorming kan gebruik gemaakt worden van het Shoulder PCHA pathology and digital Ischemia – UltraSound (SPI-US) protocol, gecombineerd met gedetailleerde kennis van ACHP vaatkarakteristieken en diameters. – link

Behandeling

Als de volleyballer bereid is de provocerende factor, namelijk de krachtige bovenhandse bewegingen, te staken, dan is een operatie wellicht vermijdbaar. Voor de meeste topvolleyballers is het stoppen met intensief volleybal echter geen optie. De beste behandeling is dan een operatie waarbij het bloedvat doorgenomen en dicht gehecht wordt. Andere bloedvaten nemen de bloedvoorziening aan de achterzijde van de schouder over (figuur 2). Na gemiddeld 3-4 maanden revalideren onder begeleiding van een fysiotherapeut kan de volleyballer weer intensief spelen.

 

 

 

Figuur 2: Schematische afbeelding van de achterzijde van de schouder. Omcirkeld is de Quadrilateral Space (QS) waar de Posterior Circumflex Humeral Artery (PCHA) samen met de nervus Axillaris (Axillary N.) doorheen loopt. Illustratie © K.F. de Geus, met toestemming gebruikt.

 

Preventie

Het vergroten van de bekendheid over dit vasculaire letsel onder medische professionals zal de herkenning bevorderen. Dit is belangrijk om te voorkomen dat patiënten er een paar maanden uit liggen door een operatie of dat er een vergevorderd stadium van de ziekte ontstaat met ernstige schade in de slaghand als gevolg van zuurstoftekort. Als een ACHP aandoening in een vroeg stadium wordt ontdekt, bijvoorbeeld met gebruik van echografie, is het wellicht mogelijk om trombo-embolieën in de slaghand, onherstelbare weefselschade en ook een operatieve ingreep aan de ACHP te voorkomen. Met behulp van de SPI-Q vragenlijst en het SPI-US echo protocol kan een risico inschatting gemaakt worden (Tabel 3).

Voor aanvullende informatie verwijzen wij naar de referentielijst en  www.spikestudy.com. Ook kunt u contact opnemen met de auteur via daanvandepol@gmail.com.

 

	Preva- lentie	Aanbevelingen voor preventief medisch handelen
US+Q+	1% (3/278)	* Risico op onherstelbare weefselschade in de vingers Advies: verwijs naar de vaatchirurg voor aanvullende behandeling en therapie
US+Q−	5% (14/ 278)	* Risico op uitbreiding van de afwijking in de ACHP (verwijding/ontstaan van een bloedprop) en risico op het ontstaan van klachten als gevolg van trombo-embolieën in de vingers Advies: Jaarlijkse echografische controle van de ACHP afwijking m.b.v. het SPI-US protocol 2-jaarlijkse controle van de klachten m.b.v. de SPI-Q vragenlijst Overleg met een vaatchirurg indien: Een bloedprop in de ACHP afwijking te zien is of de ACHP verder verwijdt Er acuut klachten ontstaan met daarbij afwijkingen bij lichamelijk onderzoek die wijzen op verminderde doorbloeding van de vingers
US−Q+	34% (93/ 278)	* Overweeg een andere oorzaak van de klachten, zoals bijvoorbeeld Thoracic Outlet Syndrome of Fenomeen van Raynaud ** Naarmate de carrière vordert wordt de kans op ACHP afwijkingen groter Advies: Regelmatige controle van de klachten m.b.v. de SPI-Q vragenlijst om de ernst van de klachten te objectiveren (iedere 4 en 2 jaar bij een carrière van respectievelijk 0-12 & >12 jaar) Overweeg een echografie en overleg met een vaatchirurg indien de klachten acuut verergeren met daarbij afwijkingen bij lichamelijk onderzoek die wijzen op verminderde doorbloeding van de vingers
US−Q−	60% (168/ 278)	* De kans op ACHP afwijkingen wordt groter wanneer klachten van koude of ontkleurde vingers in de slaghand ontstaan en naarmate de carrière vordert Advies: Regelmatige controle van de klachten m.b.v. de SPI-Q vragenlijst om het ontstaan van klachten te objectiveren (iedere 4 en 2 jaar bij een carrière van respectievelijk 0-12 & >12 jaar) Overweeg een echografie en overleg met een vaatchirurg indien er acuut klachten ontstaan met daarbij afwijkingen bij lichamelijk onderzoek die wijzen op verminderde doorbloeding van de vingers

Tabel 3: Aanbevelingen voor preventief medisch handelen op basis van vragenlijst en echografie

Legenda: US+/-: aan- of afwezigheid van ACHP afwijkingen bij SPI-US echografie, Q+/-: aan- of afwezigheid van klachten passend bij zuurstoftekort van de vingers bij de SPI-Q vragenlijst

Meer informatie

• Proefschrift Daan van de Pol (april 2016):  'SPIKE the PCHA! Overuse injury of the Posterior Circumflex Humeral Artery in elite volleyball SPIKE the PCHA! Overuse injury of the Posterior Circumflex Humeral Artery in elite volleyball';
• Eerder artikel Daan van de Pol, verschenen in Sport & Geneeskunde, nummer 5, 2012: "Hoge prevalentie van zelfgerapporteerde koude en ontkleurde vingers bij mannelijke topvolleyballers in Nederland".

Referentielijst

• van de Pol D, Kuijer PPFM, Langenhorst T, Maas M. High prevalence of self-reported symptoms of digital ischemia in elite male volleyball players in the Netherlands: a cross-sectional national survey. American Journal of Sports Medicine. 2012 Oct;40(10):2296-302. Epub 2012 Aug 27.
• van de Pol D, Kuijer PPFM, Langenhorst T, Maas M. Hoge prevalentie van zelf-gerapporteerde koude en ontkleurde vingers bij mannelijke topvolleyballers in Nederland. Sport & Geneeskunde, 2012.
• van de Pol D, Kuijer PPFM, Langenhorst T, Maas M. Risk factors associated with self-reported symptoms of digital ischemia in elite male volleyball players in the Netherlands. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2014 Aug;24(4):e230-7. doi: 10.1111/sms.12145. Epub 2013 Nov 14.
• van de Pol D, Alaeikhanehshir S, Maas M, Kuijer PPFM. Self-reported symptoms and risk factors for digital ischaemia among international world-class beach volleyball players. Journal of Sports Sciences. 2016;34(12):1141-7. doi: 10.1080/02640414.2015.1093649. Epub 2015 Oct 5.
• Van de Pol, Zacharian T, Maas M, Kuijer PPFM. Test-retest reliability and agreement of the SPI-Questionnaire to detect symptoms of digital ischemia in elite volleyball players. Journal of Sports Sciences. 2017 Jun;35(12):1173-1178.doi: 10.1080/02640414.2016.1214283. Epub 2016 Jul 30.
• van de Pol D, Maas M, Terpstra A, Pannekoek-Hekman M, Kuijer PPFM, Planken RN. B-mode ultrasound assessment of the Posterior Circumflex Humeral Artery – the SPI-US protocol: a technical procedure in 4 steps Journal of Ultrasound in Medicine. 2016 May;35(5):1015-20. doi: 10.7863/ultra.15.05037. Epub 2016 Apr 12.
• van de Pol D, Alaeikhanehshir S, Kuijer PPFM, Terpstra A, Pannekoek-Hekman M, Planken RN, Maas M. Reproducibility of the SPI-US protocol for ultrasound diameter measurements of the Posterior Circumflex Humeral Artery  and Deep Brachial Artery: an inter-rater reliability study. European Radiology. 2016 Aug;26(8):2455-61. doi: 10.1007/s00330-015-4110-8. Epub 2015 Dec 10.
• van de Pol D, Maas M, Terpstra A, Pannekoek-Hekman M, Alaeikhanehshir S, Kuijer PPFM, Planken RN. Ultrasound assessment of the Posterior Circumflex Humeral Artery in elite volleyball players: aneurysm prevalence, anatomy, branching pattern and vessel characteristics.  European Radiology. 2017 Mar;27(3):889-898. doi: 10.1007/s00330-016-4401-8. Epub 2016 Jun 2.
• van de Pol D, Kuijer PPFM, Terpstra A, Pannekoek-Hekman M, Alaeikhanehshir S, Bouwmeester O, Planken RN, Maas M. Posterior Circumflex Humeral Artery pathology and digital ischemia in elite volleyball: symptoms, risk Factors & suggestions for clinical management. Ingediend voor publicatie.
• van de Pol D, Planken RN, Terpstra A, Pannekoek-Hekman M, Kuijer PPFM, Maas M. Conservative management for overuse injury of the posterior circumflex humeral artery in a professional volleyball player: Use of novel MR Angiography in diagnosis and treatment follow-up. Ingediend voor publicatie