Klinische les van een avulsiefractuur van de trochanter minor

Inleiding

Avulsiefracturen van de apofysen rondom de heup zijn zeldzaam en worden bijna alleen gezien bij atleten in hun adolescentie. Ze worden meestal veroorzaakt door tractie van een spier en peescomplexen zelden door een direct trauma.^1,2 Er ontstaat meestal plotseling pijn en het kan leiden tot een opvallende functiebeperking, krachtverlies en niet meer goed kunnen lopen. Een avulsiefractuur van de trochanter minor kan bij volwassenen een aanwijzing zijn voor een maligniteit.⁴ De meeste van deze avulsiefracturen worden conservatief behandeld. Alleen bij een dislocatie van meer dan 2 cm is een operatie te overwegen.² Complicaties van avulsiefracturen zijn pseudoartrose, exostose en osteonecrose.³
Wij beschrijven vier jonge patiënten met pijnklachten in de lies, waarbij uiteindelijk een avulsiefractuur van de trochanter minor de oorzaak bleek te zijn.

Ziektegeschiedenis

Casus 1:

Een 16-jarige voetballer bezocht de polikliniek met sinds twee jaar pijnklachten in de rechter lies vooral bij rennen en schoppen van de voetbal. Bij navraag waren de klachten mogelijk ontstaan na een geforceerde abductie en exorotatiebeweging van de rechter heup.
Er was beiderzijds een normale heupfunctie met pijnaangifte in de rechter lies bij passieve exorotatie en passieve abductie van de heup. Er was tevens pijn in de lies bij flexie van de heup tegen weerstand. Verder waren er geen afwijkingen, zoals bijvoorbeeld extensiebeperking van de heup in buikligging.
Bij röntgenonderzoek (figuur 1) bestond een verdenking op een avulsiefractuur van de trochanter minor, waarschijnlijk van oudere datum. CT scan (figuur 2) liet een pseudoartrose van de trochanter minor zien met gedeeltelijke consolidatie. De botscan toonde een forse activiteitsverhoging ter plaatse van de trochanter minor passend bij doorgemaakte avulsiefractuur. Wij adviseerden patiënt tenminste een maand de heup niet te belasten. Onder begeleiding van de fysiotherapeut kon patiënt zijn activiteiten daarna weer langzaam uitbreiden met het advies om pas weer te gaan sporten indien de klachten volledig waren verdwenen. Bij navraag vijf jaar later blijkt patiënt ongeveer een half jaar restklachten gehouden te hebbe, waarna hij weer op het oude top jeugdniveau terug kon keren. Patiënt is inmiddels om andere reden gestopt met voetballen.

Casus 2:

Een 13-jarige voetballer bezocht onze polikliniek met sinds twee weken bestaande pijn in de rechter lies, ontstaan na een sprong tijdens het voetballen. Voordat hij neerkwam voelde het in de lucht alsof er iets los zat in zijn rechter been. Na het neerkomen kon hij het been niet goed meer belasten. De jongen vertelde dat hij de trap niet goed op kon lopen. Opmerkelijk was dat achterwaarts trap oplopen vlot ging. Patiënt was verder goed gezond. De heupfunctie was beiderzijds normaal. Wel werd er pijn aangegeven diep in de lies bij maximale passieve endorotatie en abductie. Flexie van de heup tegen weerstand was niet pijnlijk. Tevens was er geen extensiebeperking van de heup in buikligging. Verder waren er geen afwijkingen.
Röntgenonderzoek liet een avulsiefractuur van de apofyse van de trochanter minor zien. De musculus iliopsoas was niet goed gefixeerd. MRI (figuur 3) liet een sclerotische omgeving van de trochanter minor zien en een dissociatie van ongeveer 1 cm.

De patiënt hield langdurig last toenemend bij lopen en heeft als gevolg van de klachten zes weken in een rolstoel gezeten. Hierna is patiënt onder begeleiding van de fysiotherapeut zijn activiteiten weer langzaam gaan uitbreiden. Van operatieve behandeling is na overleg afgezien, aangezien hier weinig over bekend is en succes niet gegarandeerd kon worden. Na twee jaar had patiënt nog steeds restklachten. Patiënt kon wel normaal lopen, maar niet voetballen, waarbij met name het trappen van de bal pijnlijk was. Andere sporten zonder trapbewegingen zijn op dit moment wel mogelijk.

Casus 3:

Een andere 13-jarige voetballer bezocht de polikliniek met recent ontstane pijn in de rechter lies waarbij hij het been niet goed meer kon heffen. Patiënt speelde in het eerste elfstal van de jeugd bij een topclub van Nederland. De pijn was plotseling ontstaan tijdens een wedstrijd bij het trappen tegen de bal. De pijn was continu aanwezig en straalde verder niet uit. Bij navraag vertelde de voetballer dat achterwaarts de trap op lopen vlot ging waarbij voorwaarts traplopen juist pijnlijk was. Patiënt was verder goed gezond. Patiënt gaf pijn aan in de rechter lies bij passieve exorotatie. Endorotatie was niet pijnlijk. Er was geen sprake van extensiebeperking van de heup in buikligging en flexie van de heup tegen weerstand was niet pijnlijk. Verder waren er geen afwijkingen.
Röntgenonderzoek (figuur 4) liet een avulsiefractuur zien van de trochanter minor rechts. Er is ook hier gekozen voor een conservatieve behandeling in de vorm van niet belasten van de rechter heup voor een maand met twee krukken. Hierna werden de activiteiten onder begeleiding van de fysiotherapeut langzaam uitgebreid. Patiënt mocht pas weer gaan sporten indien deze weer volledig klachtenvrij was. Patiënt heeft uiteindelijk negen maanden rust gehouden voordat hij weer is begonnen met voetbal. Momenteel speelt patiënt weer zonder klachten voetbal, maar hij heeft zijn oude niveau niet meer kunnen bereiken.

Casus 4:

Een 17-jarige internationaal topturnster kwam met pijnklachten in de rechter lies bij turnen en lopen. De pijn was enkele weken eerder plotseling ontstaan tijdens een training bij het maken van een split. De pijn straalde niet uit. De pijn was vooral aanwezig bij traplopen. Patiënte was verder goed gezond. Wel liep patiënte, zoals vaker gezien wordt bij topturnsters achter in lengtegroei en ontwikkeling.
De functie van de heup was normaal met pijn in uiterste passieve abductie en de endorotatie van de heup was pijnlijk. De pijn werd aangegeven in de rechter lies. Daarnaast was de extensie in de rechter heup in buikligging 15 graden beperkt ten opzichte van links. Verder waren er geen afwijkingen, zoals pijn in de lies bij flexie van de heup tegen weerstand.
Röntgenonderzoek liet een avulsiefractuur van de apofyse van de trochanter minor rechts zien. Een MRI sloot andere pathologie zoals enthesiopathie uit. In overleg met patiënte, de sportarts en de trainer volgde een kortdurend minder intensieve training met heup ontlasting. Twee maanden later was patiënte vrijwel klachtenvrij. Na drie maanden was er een kortdurende verergering van de klachten door overbelasting tijdens een trainingsstage in de USA. Röntgen en MRI liet op dat moment een losliggend trochanter minor zien, passend bij pseudoartrose. Patiënte kon vrij snel weer volledig trainen en was na enkele maanden klachtenvrij. Patiënte heeft geen restklachten overgehouden aan deze blessure.

Discussie

Bij patiënten met een avulsiefractuur van de trochanter minor treedt er tijdens een sportactiviteit bij het maken van een abrupte bijzonder krachtige excentrische beweging een plotselinge pijn in de lies op die leidt tot een acute onderbreking van deze activiteit. Symptomen zijn een pijnlijke functie van de heup en met name opstaan uit zithouding en beenhefbewegingen, zoals traplopen, zijn pijnlijk.² Onze ervaring leert dat achteruit traplopen vaak minder pijn geeft. Een verklaring hiervoor is dat de musculus iliopsoas bij het achteruit traplopen ontzien wordt. Dit is naar ons weten niet eerder in de literatuur beschreven. Onze patiënten hielden een normale heupfunctie met pijn in de lies bij passieve exo- of endorotatie. Eén patiënt klaagde over pijn in de heup bij flexie tegen weerstand. Tevens valt op dat de patiënten langdurig klachten houden. Zo hielden onze patiënten wel drie tot zes maanden pijnklachten in plaats van de drie tot twaalf weken die in de literatuur wordt beschreven. Alle vier de patiënten zaten in de groei en bij allen is het letsel onstaan tijdens het sporten. Omdat topturnsters vaak achterlopen in hun groei ten gevolge van verlaat optreden van de puberteit, fysieke en psychische stress en herhaalde piekbelasting met als gevolg vroegtijdig sluiten van de groeischijven kunnen avulsiefracturen bij deze patiënten op latere leeftijd ontstaan.⁵
De epifysen en de apofysen zijn bij een adolescent, met name bij de groeispurt, de kwetsbare schakels van het bewegingsapparaat. Spieren, pezen en ligamenten zijn sterker dan groeiend bot. Daarom zal een letsel, welke bij een volwassene een spierscheur veroorzaakt, bij een groeiend kind eerder een avulsiefractuur veroorzaken. De trochanter minor ontstaat aan het begin van de adolescentie (10-13 jaar) en sluit ongeveer tussen het 15e en 17e levensjaar. De apofyse van de trochanter minor is het insertiepunt van de musculus iliopsoas en zorgt tijdens de groei voor de contour en vorm van de trochanter minor.² Het typische ongevalmechanisme van een avulsiefractuur van de apofyse van de trochanter minor is een abrupte bijzonder krachtige excentrische contractie van de musculus iliopsoas.³ Deze beweging wordt regelmatig gemaakt bij voetballers bij het maken van een schopbeweging en bij turners bij het maken van een split, zoals beschreven in onze casuistiek.
Rossie et al. hebben 203 patiënten met acute avulsiefracturen onderzocht, waarvan in drie gevallen sprake was een avulsiefractuur van de trochanter minor waarbij de prevalentie onder voetballers, turners en atleten het hoogste was. Avulsiefracturen van de apofysen van het bekken worden vaak ten onrechte gediagnosticeerd als een spier- of peesletsel, met als gevolg dat dit leidt tot een onjuiste behandeling en onnodig langdurig blessureleed. Zo zal bij een spier- of peesletsel na een periode van rust in combinatie met oefentherapie eerder aangevangen worden met sporten, terwijl het advies bij een avulsiefractuur van de trochanter minor is pas de sport te hervatten indien alle klachten zijn verdwenen. Bij het stellen van de juiste diagnose is met name het aanvullend onderzoek van belang in bevestiging van de diagnose. Voor-achterwaartse en axiale röntgenopnamen zijn voldoende om de diagnose te bevestigen. Bij het uitsluiten van andere pathologie zoals enthesiopathie wordt geadviseerd MRI of een CT scan te maken.¹ Linni et al. vonden in hun onderzoek ook dat avulsiefracturen van het bekken met name werden opgelopen tijdens sportactiviteit. Van de 22 patiënten van Linni et al. met een avulsiefractuur werden 21 patiënten conservatief behandeld en één patiënt operatief met schroeffixatie. Bij 12 maanden follow up was 75% pijnvrij tijdens sportactiviteit en hield 25% pijnklachten ter plaatste van de oude fractuur tijdens intensief sporten. Bij lichamelijk onderzoek had geen enkele patiënt een functiebeperking van de heup. Net als bij onze vier patiënten bevestigde het röntgenonderzoek de diagnose.⁶ Opmerkelijk is dat bij drie van de vier patiënten sprake was van langdurig restklachten waarbij één patiënt niet meer op het oude niveau is teruggekeerd.

Praktische consequenties en tips

Bij een avulsiefractuur van de trochanter minor bestaat conservatieve behandeling uit niet belasten met twee krukken in een periode van twee tot vier weken tot het langzaam uitbouwen van de activiteit, eventueel met pijnstillers.¹ De literatuur beschrijft een periode van drie tot twaalf weken waarna de patiënt zijn sport weer kan hervatten. Onze ervaring is dat deze periode wel drie tot zes maanden of zelfs langer kan duren. Het is daarom van belang dat de patiënten geduld en tijd hebben en kortdurend begeleid worden door de fysiotherapeut en dat sport pas hervat mag worden indien de patiënt volledig klachtenvrij is. Chirurgische interventies bij avulsiefracturen van de trochanter minor worden in de literatuur nauwelijks beschreven. Bij pseudoartrose met pijnklachten, significant verlies van functie en sterk gedisloceerdefragmenten (>2cm) is een operatie met schroeffixatie het overwegen waard.² Heel zelden ontwikkelt zich aan de aangedane zijde een exostose welke operatief verwijderd moet worden.³