Klinisch toepasbare functie- en krachttesten voor mannelijke jeugdspelers van een betaald voetbal organisatie

Inleiding

Voetbal is wereldwijd de meest populaire sport. Om een goed resultaat te behalen in de competitie, moeten voetbalspelers goed getraind, fit, getalenteerd en gezond zijn. Blessures vragen vaak sportmedische, fysiotherapeutische of chirurgische zorg, wat de sportactiviteit kan onderbreken voor een periode van weken tot maanden. Tevens verhoogt een blessure de vatbaarheid voor een recidief blessure en kan het leiden tot degeneratieve afwijkingen op latere leeftijd.5 De gevolgen van een blessure kunnen voor jeugdspelers van een betaald voetbal organisatie (BVO) ernstig zijn, gezien de vermindering in het fysieke en mentale welzijn van het individu op korte en lange termijn.

De blessure-incidentie bij jeugdspelers van een BVO is 4-7 blessures per 1000 trainingsuren en 11-24 blessures per 1000 wedstrijduren. Deze incidentie stijgt met de leeftijd door het toenemende niveau van de competitie. 90% van de blessures bij jeugdspelers is gelokaliseerd in de onderste extremiteiten.

Verscheidene testen zijn ontwikkeld om het risico van een voetballer op blessures aan de onderste extremiteit in te schatten.8-15 Op dit moment is het ontwikkelen van een gerichte preventiestrategie bemoeilijkt, omdat normaalwaarden voor jeugdspelers van een BVO volledig ontbreken.

Deze studie is een pilot naar de resultaten van een aantal fysieke testen bij jeugdspelers van een BVO. Deze pilot naar de resultaten van deze fysieke testen kunnen vervolgens mogelijk als een leidraad worden gebruikt om het risico op blessures bij jonge voetballers in te schatten. Tevens zijn verschillende leeftijdscategorieën met elkaar vergeleken om eventuele verschillen aan te tonen. De leeftijd kan mogelijk van invloed zijn op de nog te bepalen waardes voor deze fysieke testen.

Materiaal en methoden

Studieopzet en deelnemers             

Dit cross-sectionele onderzoek werd niet-WMO (Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen) plichtig bevonden door de Medisch Ethische Commissie van het Erasmus MC te Rotterdam (MEC 2016/237). De jeugdvoetballers werden getest bij een professionele voetbalclub in november 2015. De inclusiecriteria waren: (1) mannelijk geslacht, (2) leeftijd van 14-19 jaar en (3) vrij van blessures en ziektes die het voetballen belemmeren op het moment van de testen. De voetballers en hun ouders gaven informed consent voordat de testen werden afgenomen. Iedere speler heeft voorafgaand aan de klinische testen een door de onderzoekers samengestelde vragenlijst ingevuld.  

Klinische testen

Verscheidene testen zijn geselecteerd op basis van hun potentie om het risico op blessures in te schatten, de testspecificaties zijn beschreven in Tabel 1. Twee belangrijke criteria voor deze selectie zijn dat deze testen prognostische waarde kunnen hebben en dat de testen eenvoudig uitvoerbaar zijn. Het testteam bestond uit voetbaltrainers (n=2), fysiotherapeuten (n=2), studenten fysiotherapie (n=2), een geneeskunde student (n=1) en een sportarts (n=1). Er is voorafgaand aan het testmoment een consensusbijeenkomst geweest om tot een gestandaardiseerde uitvoering van de testen te komen.

Elke excentrische breaktest van de adductoren, abductoren en hamstrings werd twee keer uitgevoerd, met een pauze van 60 seconden tussen de testen om krachtvermindering door vermoeidheid te voorkomen. Er werd gecorrigeerd voor lichaamsgewicht bij alle krachttesten, uitgedrukt in Newton per kilogram (N/kg). Het gemiddelde van twee testwaarden werd als uitkomstmaat gebruikt. De Bent Knee Fall Out (BKFO) en Weight Bearing Flexion Lunge Test (WBDLT) zijn elk één keer per been uitgevoerd. Bij de Single Leg Balance Test (SLBT) kreeg iedere jeugdspeler twee pogingen per been.   

Single Leg Balance Test

De voetballer staat op één been in extensie en heeft zijn blik gefixeerd op één punt op de muur (Afbeelding 1). Het contralaterale been is 90° geflecteerd in de knie en maakt geen contact met het standbeen. De handen rusten op de heupen. Wanneer de voetballer stabiel staat, sluit hij zijn ogen gedurende 10 seconden. Er wordt niet aan de voetballer verteld hoe lang de test duurt. De test wordt als afwijkend beschouwd indien bij één of beide pogingen binnen 10 seconden één of meer van de volgende acties optreden: de benen maken contact met elkaar, de voet van het standbeen verandert van positie, de contralaterale voet raakt de grond, of de handen komen los van de heupen.8 Indien een of beide benen een afwijkend SLBT had werd deze test als afwijkend beschouwd in de statistische analyse.

Weightbearing Dosiflexion Lunge Test

Op de grond ligt een liniaal van 0-20 cm met de waarde 0 cm tegen de muur. De voetballer plaatst zijn voet met zijn hiel en digit I op het meetlint, met de patella boven digit I tegen de muur (Afbeelding 2). De voetballer brengt vervolgens zijn enkel in maximale dorsaalflexie. Dit wordt bereikt wanneer de muur nog net kan worden aangetikt met de knie zonder dat er contactverlies van de calcaneus met het meetlint optreedt. Wanneer er maximale dorsaalflexie is bereikt, wordt de afstand tussen digit I en de muur afgelezen van het meetlint.9 Op deze manier wordt indirect de flexibiliteit van de m. soleus bepaald. Een beperkte beweeglijkheid van het enkelgewricht kan de testuitslag echter beïnvloeden.

Excentrische breaktest van de hamstrings

De voetballer ligt op de buik op de onderzoekstafel met de knie van het te testen been in 90° flexie (Afbeelding 3). Een fixatieriem (FixBelt, ITW Nexus, Barcelona, Spanje) fixeert het bekken ter hoogte van de trochanter major beiderzijds, om elevatie tijdens het flecteren te voorkomen. De voetballer fixeert zijn handen onder het hoofd. De onderzoeker plaatst een dynamometer (MicroFET 2, HOGGAN Scientific, LCC, Salt Lake City, UT) op 8 cm proximaal van de distale malleolus aan de posterieure zijde van het onderbeen. De voetballer flecteert zijn knie met opbouwende kracht, waarna hij binnen 3-5 seconden zijn maximale kracht bereikt.11 De onderzoeker voert dan een excentrische breaktest uit. Hierbij wordt voorkomen dat het onderbeen de onderzoeksbank raakt. De gestandaardiseerde aanmoediging van de onderzoeker is ‘Start. Kom maar, kom maar, kom maar, kom maar, en stop.’ De meting wordt twee keer uitgevoerd met tussen elke meting een pauze van 1 minuut.

Bent Knee Fall Out

De flexibiliteit van de adductoren wordt gemeten terwijl de voetballer op zijn rug ligt op de onderzoekstafel (Afbeelding 4). De voetballer plaatst zijn voeten tegen elkaar aan en flecteert zijn knieën hierbij tot 90°.17 Hij laat zijn knieën zo ver mogelijk zijwaarts vallen. De onderzoeker brengt een neerwaartse druk aan op de beide knieën totdat een eindstandige rek wordt gevoeld. De afstand tussen de tafel en het fibulakopje wordt in centimeters opgemeten.10,17

Excentrische breaktest van de adductoren   

De voetballer ligt in zijligging met zijn onderste been gestrekt (Afbeelding 5). Het contralaterale been is 90° geflecteerd in de heup en knie en rust op een kussen. Het bekken wordt in een rechte lijn en loodrecht op de onderzoeksbank gepositioneerd. De onderzoeker plaatst een dynamometer 8 cm proximaal van de distale malleolus op het gestrekte been. Aan de voetballer wordt gevraagd om het gestrekte been met opbouwende kracht te adduceren, zodat in 3-5 seconden maximale kracht wordt bereikt. Het been verplaatst zich in adducerende richting, zonder dat er rotatie of knieflexie optreedt. Nadat de maximale kracht is bereikt, voert de onderzoeker een breaktest uit, en stopt voordat het onderbeen de onderzoekstafel raakt. De eerder beschreven gestandaardiseerde aanmoediging werd hier toegepast.  De meting wordt twee maal uitgevoerd met een pauze van 1 minuut.15,18Vanwege de grote krachtarm wordt er gecorrigeerd voor beenlengte. De beenlengte wordt gemeten vanaf de spina iliaca anterior superior tot 8 cm proximaal van het meest prominente deel van de laterale malleolus.15

Excentrische breaktest van de abductoren

De positie voor de abductietest is eveneens in zijligging (Afbeelding 6). De voetballer ligt op de zijde van het niet-geteste been. Het onderste been is 90° geflecteerd in de heup en knie. Het bekken wordt in een loodrechte lijn op de onderzoekstafel gepositioneerd. Het te testen been wordt gestrekt en iets van de onderzoekstafel opgetild, zodat het zich in de neutrale anatomische positie bevindt. De onderzoeker plaatst een dynamometer op 8 cm proximaal van de laterale malleolus. Het gestrekte been wordt met opbouwende kracht geabduceerd, zodat in 3-5 seconden maximale kracht wordt bereikt. Het been verplaatst zich in abducerende richting, zonder rotatie of knieflexie. Nadat de maximale kracht is bereikt, voert de onderzoeker een breaktest uit. De onderzoeker stopt voordat het been de onderzoekstafel raakt. De eerder beschreven gestandaardiseerde aanmoediging werd hier toegepast. De meting wordt twee maal uitgevoerd met een pauze van 1 minuut.15,18Zoals bij de adductietest wordt ook hier gecorrigeerd voor de grote krachtarm. Nadat de adductie- en abductietestwaarden zijn omgezet in Newtonmeter per kilogram (N.m/kg), wordt de adductie-tot-abductie ratio berekend.

Statistiek

Het gemiddelde en de standaarddeviatie (SD) van de leeftijd, lengte en lichaamsgewicht van de deelnemers aan het begin van de studie werden bepaald. De resultaten van de SLBT werden weergegeven in percentages en deze resultaten van de jeugdteams werden met elkaar vergeleken middels een Chi kwadraat test. Van de kracht van de hamstrings, de kracht van de abductoren en adductoren, de WBDLT, en de BKFO werden de resultaten van beide benen bij elkaar op geteld en het gemiddelde hiervan werd genomen voor de statistische analyse. Voordat deze tests werden geanalyseerd, is een homogeniteitsanalyse uitgevoerd. Indien er een normale verdeling was, werd een one-way ANOVA uitgevoerd om eventuele verschillen tussen de jeugdteams aan te tonen. De normaal verdeelde waarden zijn weergegeven in gemiddelde en SD. Indien de resultaten een niet-normale verdeling hadden, werden deze resultaten geanalyseerd met een Kruskal-Wallis test. Deze waarden zijn weergegeven in mediaan en Inter Quartile Range (IQR). De resultaten zijn opgesplitst per team en per team met indeling in dominant versus niet-dominant been. Indien een speler dominant is met beide benen, telt elk been mee als dominant been. Een verschil werd significant bevonden als p<0,05 voor alle resultaten. Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van SPSS software (versie 21.0, SPSS, Chicago, Illinois).

Resultaten

Drie jeugdteams van een BVO voldeden aan onze inclusiecriteria, namelijk jonger dan 16 jaar (team O16), jonger dan 17 jaar (team O17) en jonger dan 19 jaar (team O19). Dit resulteerde in drie groepen van respectievelijk 17, 20 en 24 voetballers (totaal n=61). 12 spelers zijn geëxcludeerd door onder andere blessures of afwezigheid ten tijde van het testmoment. De algemene kenmerken van de geïncludeerde voetballers zijn beschreven in Tabel 2.

Resultaten van fysieke testen          

De teams van O16, O17 en O19 hebben geen aantoonbaar significant verschil in enkelstabiliteit (p=0,347) (Tabel 3). Meer dan 40% van de voetballers heeft een afwijkende SLBT. Voornamelijk de O19 scoort afwijkend op de SLBT: 56% van de voetballers kan de test niet voldoende volbrengen. Voor zowel de WBDLT als de BKFO werd geen significant verschil gevonden tussen de jeugdteams (p=0,699 en p=0,190 respectievelijk). De gemiddelde kracht van de hamstring is 5,44+0,89N/kg en de jeugdteams scoorden onderling verschillend (p=0,001) (Tabel 4). De resultaten voor de excentrische breaktest van de adductoren is gemiddeld 3,30±1,13N.m/kg en de abductoren 3,23±0,71N.m/kg. Beide zijn leeftijdsafhankelijk (beide <0.001). De adductie-tot-abductieratio is gemiddeld 1,21±0,23 en is verschillend tussen de leeftijdsgroepen (p=0,039)(Tabel 2).

Ook het verschil in testuitslagen tussen het dominante en niet-dominante been werden met elkaar vergeleken (Tabel 6). Eén speler was dominant voor beide benen. Er werd alleen een significant verschil (p=0,004) gevonden in hamstringkracht ten voordele van het dominante been (5,55±1,00 vs. 5,34±0,84 N/kg) (Tabel 6). De jeugdteams scoorden onderling verschillend voor alle krachttesten met zowel het dominante been als het niet dominante been (Tabel 6). Er zat voor de kracht van de adductor en abductor geen verschil tussen het dominante been en het niet-dominante been (p=0,559 en p=0,168 respectievelijk). De SLBT, BKFO, WBDLT en adductie-tot-abductieratio hadden geen statistisch verschil tussen dominant been en niet-dominant been.

Discussie

Het doel van deze studie was om middels een pilot resultaten van een specifieke testbatterij voor jeugdspelers van een BVO te bepalen om zo een eerste aanzet te doen richting blessurepreventiestrategieën bij professionele (jeugd)voetballers. Tijdens dit onderzoek is bij meer dan 40% van de jeugdspelers een verminderde enkelstabiliteit gemeten middels de SLBT. Daarnaast is de gemiddelde flexibiliteit van de m. soleus (WBDLT) en de adductoren (BKFO) respectievelijk 10,72±3,85cm en 17,25±5,5cm. Beide meetwaarden liggen rond de grens die bij volwassen spelers een verhoogd blessurerisico zouden opleveren (Tabel 1).(9, 17) De kracht van de hamstrings is leeftijd- en dominantieafhankelijk ten voordele van de oudere groepen en het dominante been (p=0,001 en p=0.004). Daarnaast is zowel de kracht van de adductoren en abductoren en de ratio hiertussen leeftijdsafhankelijk (p<0.001, p<0.001 en p=0.039). Dit wijst duidelijk in de richting van spierkracht ontwikkeling gedurende de groei, waarbij mogelijk extra aandacht moet zijn voor het verschil in kracht tussen hamstringkracht van het dominante en niet-dominante been. Mede naar aanleiding van deze bevinding zou toekomstig onderzoek wellicht een relatie kunnen vinden tussen dominantie en het optreden van hamstringblessures. Verder kunnen het dominante been en het niet-dominante been met elkaar worden vergeleken betreffende de abductor- en adductorkracht, maar is er een verschil in kracht in zowel dominant been als niet-dominant been tussen de leeftijdsgroepen. Het dominante been kan worden vergeleken met het niet-dominante been bij de SLBT, WBDLT en BKFO. Ook was er tussen de leeftijdsgroepen geen verschil bij zowel dominant been als niet-dominant been. De gevonden waarden uit de fysieke testen zijn klinisch relevant, omdat deze mogelijk als uitgangswaarden zouden kunnen dienen voor sportzorgverleners, die werkzaam zijn in het (jeugd)voetbal. Spelers die testuitslagen hebben die onder de gemiddelde waarde van deze referentiepopulatie liggen, zouden mogelijk meer baat kunnen hebben bij een gericht preventieprogramma, omdat ze theoretisch meer risico hebben op specifieke blessures. De exacte waarde van een testuitslag waarbij er een verhoogd risico op blessures is bij jeugdspelers is nog onbekend. Dit onderzoek is een pilot naar normaalwaarden voor professionele (jeugd)voetballers, en is de eerste stap in de ontwikkeling voor preventieve blessurescreening  bij adolescente voetballers van een BVO.

Niet eerder zijn de normaalwaarden van professionele mannelijke jeugdvoetballers beschreven. Zoals in Tabel 1 is vermeld, zijn de onderzochte populaties volwassen mannen of vrouwen. Ondanks de correctie voor lichaamsgewicht en beenlengte bij jeugdspelers kunnen ze niet als één groep gezien worden, maar moeten zij worden opgedeeld in leeftijdscategorieën. Gezien het feit dat de spierarchitectuur verandert met de leeftijd kan dit mogelijk het gevonden verschil in de kracht tussen de leeftijdsgroepen verklaren.19 De jeugdteams hadden geen significant verschil in SLBT, WBDLT en BKFO. De gevonden resultaten in onze pilot van de BKFO en WBDLT overschreden wel de grens van de normaalwaarden van een volwassen sporter.9,17  Normaalwaarden van volwassen sporters uit de wetenschappelijke literatuur kunnen dus niet op jeugdige spelers tussen 14 en 19 jaar worden toegepast.

Dit onderzoek heeft een aantal methodologische beperkingen. Zo kan er mogelijk een statistisch significant verschil zijn gevonden dat in werkelijkheid niet aanwezig is (type I fout). Tevens hebben twee testen geen normale verdeling, terwijl een grotere groep wellicht wel een normale verdeling zal hebben gehad. Het onderling vergelijken van jeugdteams is exploratief gedaan om trends te kunnen beoordelen. Vooraf is geen poweranalyse uitgevoerd voor deze analyse, waardoor we terughoudend moeten zijn met het trekken van definitieve conclusies op basis van deze statistische testen. Daarnaast is de selectie van de testbatterij arbitrair. Van enkele geïncludeerde testen is bekend dat er een prognostische waarde is van de testuitslag, maar van sommige testen (BKFO en hamstring krachttest met dynamometer) is dit nog onbekend (Tabel 1). Een andere beperking kan zijn dat één test nooit een voorspellende waarde zal kunnen aangeven voor één individu.20 Als er echter op groepsniveau wordt gekeken – zoals in teambegeleiding vaak wordt gedaan – dan is deze voorspellende waarde mogelijk wel klinisch relevant en een mogelijk uitgangspunt voor gerichte blessurepreventie. Er is veel aandacht voor screenende testen om gerichte blessurepreventie te kunnen toepassen. Er is echter nog geen test bekend die voldoet aan alle eisen voor een screeningtest.20 Dit onderzoek is een start voor de ontwikkeling van normaalwaarden, wat een stap is in de richting van een screeningtest. Wij raden aan om hier in de toekomst meer onderzoek naar te doen.

De resultaten van de krachttesten werden berekend aan de hand van twee meetwaarden. Uit onderzoek blijkt dat een krachttest, gemeten met de proefpersoon in zijligging, het meest betrouwbaar is bij maximaal verschil van 5% tussen twee opeenvolgende testen van de geteste spiergroep.21 Rekening houdend met het maximale verschil van 5% tussen twee opeenvolgende testen was door de tijdsdruk bij het testen van 49 jeugdspelers niet haalbaar. Tussen de resultaten zaten geen zeer grote verschillen, waardoor wij alle resultaten hebben meegenomen in de analyse. Dit is een mogelijke limitatie van de studie, maar reflecteert tegelijkertijd ook de werkelijke situatie op deze BVO.

Wij hebben gekozen voor de excentrische breaktest van de hamstrings, gemeten met een handheld dynamometer, omdat de methode van Opar et al. met gebruikmaking van het Nordboard financieel niet haalbaar was.11 Deze methode zou echter wel de voorkeursmethode zijn. De gebruikte methode komt zo veel mogelijk overeen met de methode van Opar et al. en is gemakkelijk uitvoerbaar in de klinische praktijk. In de toekomst zou het testen in een verlengde positie een overweging kunnen zijn, om zo een nog duidelijker onderscheidend vermogen van de test te creëren.

Dit is het eerste onderzoek dat de resultaten beschrijft van deze fysieke testen (SLBT, WBDLT, BKFO, excentrische testen van adductoren, abductoren en hamstrings) bij jeugdspelers van een BVO. Deze fysieke testen zijn eenvoudig om af te nemen, relatief goedkoop om uit te voeren, hebben een hoge validiteit en betrouwbaarheid en zijn daardoor bruikbaar in de praktijk. De gepresenteerde resultaten kunnen een eerste stap zijn in normaalwaarden welke bruikbaar kunnen zijn voor het screenen op verhoogde blessurekans bij mannelijke jeugdspelers.