Jicht en sport

Inleiding

Jicht is een vorm van acute artritis met een prevalentie van 3-7,5/1000 inwoners per jaar en een incidentie van 0,62,1/1000 inwoners per jaar in West-Europa. Jicht komt voornamelijk voor bij mannen ouder dan 45 jaar en is vooral gelokaliseerd in het MTP-1-gewricht, de enkels en de knieën. ^1,2

Onvoldoende behandeld kan jicht een sluimerende chronische vorm aannemen, waarbij de ontsteking in het gewricht niet meer verdwijnt. Voorheen kwamen patiënten alleen bij de reumatoloog met hun klacht en was het minder voor de hand liggend dat patiënten sportieve activiteiten ondernamen, maar de afgelopen jaren consulteerden patiënten met jicht steeds vaker ook sportartsen. Met het ouder worden van de Nederlandse bevolking, de westerse leefgewoonten en de toegenomen behoefte van mensen om ook op oudere leeftijd nog een actief en sportief leven te leiden, ligt hier een gebied waar een goede samenwerking en afstemming tussen reumatologen en sportartsen op zijn plaats is. Tot op heden zijn er geen overzichtsartikelen geschreven over dit onderwerp. In dit artikel willen we aan de hand van een casus de huidige kennis op het gebied van jicht en sport samenvatten en enige gerichte adviezen wat betreft sportbeoefening voor jichtpatiënten bespreken.

Casus

Een 60-jarige man meldde zich op onze afdeling sportgeneeskunde met blijvende klachten na een inversietrauma van zijn rechter enkel. Daarnaast wilde hij informatie be-treffende een geschikte voorbereiding voor een geplande sportieve wereldreis met veel fysieke activiteiten. Voorafgaand aan het enkeltrauma fitneste hij driemaal per week een uur en golfde hij wekelijks. Hij is al ruim dertig jaar bekend met jicht en heeft een enkele maal per jaar een aanval. Als onderhoudsmedicatie gebruikte hij allopurinol, bij aanvallen colchicine. Eerdere aanvallen hebben geresulteerd in chronische restklachten aan voeten en knieën. Tevens maakte hij driemaal een peesruptuur door, tweemaal (partieel) aan de biceps humeri rechts en eenmaal aan de achillespees links. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een licht obese man met een synovitis van de rechter enkel, welke een beperkte beweeglijkheid vertoonde. Tevens bestond er hydrops aan beide knieën, met een beperkte flexie rechts. Aan de beide MTP-1-gewrichten waren ossale verdikkingen palpabel. Beeldvorming toonde forse degeneratieve afwijkingen in meerdere gewrichten, voornamelijk in de rechter knie (figuur 1), de rechter enkel en de beide MTP-1-gewrichten. De patiënt kreeg diclofenac voorgeschreven om de synovitis tot rust te brengen, waarop hij goed reageerde. Aan de hand van de beschikbare literatuur wordt een onderbouwd beweegadvies gegeven ten aanzien van zijn plannen voor de wereldreis.

Metabolisme

Jicht is een reumatische aandoening waarbij natriumuraatkristallen neerslaan in de gewrichten met een ontstekingsreactie tot gevolg. Deze kristallen ontstaan door afwijkingen in de purineen urinezuurstofwisseling. Het MTP-1-gewricht is daarbij het vaakst aangedaan (50-70%).² In 10% van de gevallen gaat het om een verhoogde urinezuurconcentratie ten gevolge van een verhoogde productie. Het merendeel komt echter door een verlaagde uitscheiding in de proximale niertubuli. De risicofactoren, alsmede de bekende beschermende factoren, staan in tabel 1.

In figuur 2 wordt een overzicht gegeven van de afbraak van de purines adenine en guanine (DNA-bestanddelen) tot urinezuur. Urinezuur wordt bij de mens door de proximale tubuli in de urine uitgescheiden waarbij het grootste deel afkomstig is van ultrafiltratie. Onder normale omstandigheden wordt een zeer groot deel van het gefiltreerde urinezuur actief teruggeresorbeerd; slechts een kleine fractie wordt met de urine uitgescheiden. Het verband tussen hyperurikemie en het vóórkomen van jicht is echter niet eenduidig. Bijna alle jichtpatiënten hebben hyperurikemie, maar slechts 10% van de mensen met hyperurikemie krijgt ooit jicht. Tijdens een jichtaanval is het serumurinezuur overigens in 30% van de gevallen normaal. De definitieve diagnose wordt gesteld met het aantonen van uraatkristallen in een punctaat van het gewrichtsvocht.⁶

Medicatie

Behandeling van een acute aanval bestaat naast het toepassen van ijskompressen ter pijnstilling, uit ontstekingsremmende medicatie (NSAID’s). Bij onvoldoende effect komt het middel colchicine in aanmerking. Het werkingsmechanisme is onbekend; wel is aangetoond dat het de uitscheiding van een glycoproteïne door leukocyten remt, die een rol spelen in de ontstekingsprocessen. Hierdoor wordt de ontstekingsreactie ten gevolge van de uraatkristallen geremd. De plasmaurinezuurspiegel wordt niet verlaagd.7 Het preventieve middel allopurinol is gecontraïndiceerd bij een acute aanval, aangezien dit de duur van de aanval kan verlengen. Wanneer er drie of meer aanvallen per jaar optreden kan allopurinol als onderhoudsmedicatie worden voorgeschreven. Dit remt de omzetting van xanthine in urinezuur (zie figuur 1). In hogere doseringen is dit middel ook effectief bij de patiënten met een verminderde uitscheiding van urinezuur. Bij contraïndicaties, overgevoeligheid of intolerantie voor allopurinol wordt probenecide voorgeschreven.⁶ Zonder medicatie kan een jichtaanval tot twee weken aanhouden. ²

De effecten van sport op jicht

Mensen met jicht en hyperurikemie hebben een verhoogde kans op hart-en vaatziekten.⁸ Ondanks het feit dat urinezuur een antioxidant is en men dus een beschermend effect op het vaatstelsel zou verwachten, zijn er significant meer cardiovasculaire events in deze groep. Ook na uitschakelen van bekende risicofactoren in de analyse, zoals suikerziekte, hoge bloeddruk, alcoholconsumptie en cholesterol, bleef het gevonden verband tussen jicht en cardiovasculaire events overeind. Sporten verlaagt de kans op hart- en vaatziekten door het verminderen van overgewicht, het verminderen van insulineresistentie en het verbeteren van het lipidenprofiel. Naast het beschermende effect tegen nieuwe jichtaanvallen, is er dus mogelijk gezondheidswinst te behalen voor jichtpatiënten middels het voorkomen van hart- en vaatziekten door te sporten. Onderzoeken hebben aangetoond dat de urinezuurconcentratie mee verandert met schommelingen in de BMI en dat de renale excretie verlaagd is bij viscerale obesitas.⁹ Williams vond bij een cohort mannelijke hardlopers een beschermend effect van sport op het optreden van jicht.¹⁰ Bij alle hardlopers werd gemiddeld een daling in het serumurinezuur van 0,006±0,001 mg/dL per hardgelopen km/wk (p<0,0001) gemeten. Deze daling was het sterkste bij mensen die de langste afstanden gewend waren te lopen en lijkt dus verbonden te zijn aan de duur van de inspanning. Uit verdere analyse bleek dat de gevonden effecten enkel aan veranderingen in de BMI konden worden toegeschreven en niet zozeer aan de duur van de inspanning op zich.

Hyperurikemie kan optreden ten gevolge van fysieke inspanning.¹¹ Men ging er altijd vanuit dat de stijging van het urinezuur kwam door een toegenomen productie en een verminderde uitscheiding in de renale tubuli ten gevolge van de door sport ontstane lactaatacidose. Yamanaka et al. (1992) onderzochten de serumspiegels van hypoxanthine en urinezuur bij sporters die met toenemende intensiteit een inspanning leverden op de ergometer.¹² Zij vonden dat inspanning onder de anaerobe drempel geen noemenswaardige verhoging van het urinezuur opleverde. Het lijkt dus veilig om patiënten met jicht en hyperurikemie het sporten aan te raden, mits zij onder de anaerobe drempel blijven. Op die wijze ondervinden ze de positieve effecten van het sporten, zoals gewichtsverlies, zonder dat ze hyperurikemisch worden door een verhoogde productie bij een te intensieve inspanning en een verlaagde uitscheiding ten gevolge van een lactaatacidose bij het sporten. Om niet te intensief te trainen en daardoor de bewuste anaerobe drempel te overschrijden kan het verstandig zijn om te Referenties
trainen met behulp van een hartslagmeter. Volgens eerdergenoemd Japans onderzoek blijkt de hartfrequentie in de praktijk goed inzicht te verschaffen in het omslagpunt van de sporter,¹² waarbij uit wordt gegaan van een geschat omslagpunt van circa 85% van de maximale hartslag.
De meest voorgeschreven middelen bij jicht zijn allopurinol en colchicine. Van deze middelen zijn vooralsnog geen nadelige invloeden bekend op het prestatievermogen (vertaald in maximale hartslag, maximaal wattage en plasmalactaatlevels).¹³ Het gebruik van één van beide middelen vormt dan ook geen reden tot voorzichtigheid bij het sporten. Wel wordt het gebruik van uricosurica (probenicide) bij sporters afgeraden in verband met een verhoogd risico op het ontwikkelen van urinezuurkristallen in de niertubuli door intensieve sportbeoefening.¹⁴ In de Nederlandse praktijk wordt vrijwel altijd allopurinol voorgeschreven en zijn de uricosurica voorbehouden aan patiënten die allopurinol niet verdragen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het verhoogde risico op peesrupturen dat als complicatie van jicht kan optreden.¹⁵

Conclusies

Sporten voor jichtpatiënten is niet alleen mogelijk en veilig, maar kan ook de prognose en de kwaliteit van leven gunstig beïnvloeden. Het verlagen van de BMI door te sporten kan het urinezuurmetabolisme normaliseren. Zolang er onder de anaerobe drempel wordt getraind, treedt er geen verhoogd purinemetabolisme op en is er ook geen verhoogde kans op uitlokking van een acute jichtaanval. Door te trainen wordt de anaerobe drempel verhoogd en de kans om door inspanning een aanval te luxeren verlaagd. Sporten past in een gezonde leefstijl, waarin mensen ook meer gemotiveerd zijn om gezonder te eten. Dit leefgedrag beschermt niet alleen tegen jicht, maar ook tegen hart- en vaatziekten. Naast de therapeutische begeleiding van sportminnende patiënten met jicht is het voor artsen de uitdaging om patiënten dusdanig te stimuleren dat deze patiëntengroep met plezier en veilig leren bewegen en blijven bewegen.

Referenties

1. Arromdee E, Michet CJ, Crowson CS, O’Fallon WM, Gabriel SE. Epidemiology of gout: is the incidence rising? J Rheumatol 2002Nov;29(11):2403-2406.
2. Bieber JD, Terkeltaub RA. Gout: on the brink of novel therapeutic options for an ancient disease. Arthritis Rheum 2004Aug;50(8):2400-2414.
3. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008Feb;336(7639):309-312.
4. Choi HK, Willet W, Curhan G. Coffee consumption and risk of incident gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum 2007Jun;15(6):2049-2055.
5. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004Mar11;350(11):1093-103.
6. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Jicht, de huidige visie op ontstaan, diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996Jan27;140(4):187-191.
7. Morris I, Varughese G, Mattingly P. Colchicine in acute gout. BMJ 2003Nov29;327(7426):1275-1276.
8. Krishnan E, Svendsen MPH, Kenneth MS, et al. Long-term cardiovascular mortality among middle-aged men with gout. Arch Intern Med 2008May26;168(10):1104-1110.
9. Takahashi S, Yamamoto T, Tsutsumi Z, Moriwaki Y, Yamakita J, Hiyashino K. Close correlation between visceral fat accumulation and uric acid metabolism in healthy men. Metabolism 1997Oct;46(10):1162-5.
10. Williams P.T. Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men. Am J Clin Nutr 2008May;87(5):1480-1487.
11. Fox IH, Pallela TD, Kelley WN. Hyperuricemia; marker for cell energy crisis. N Engl J Med 1987Jul9; 317(2):111-112.
12. Yamanaka H, Kawagoe Y,Taniguchi A, Kaneko N, Kimata S, Hosoda S, Kamatani N, Kashiwazaki S. Accelerated purine nucleotide degeneration by anaerobic but not by aerobic ergometer muscle exercise. Metabolism 1992Apr;41(4):364-369.
13. Sutton JR, Toews CJ, Ward GR, Fox IH. Purine metabolism during strenuous muscular exercise in man. Metabolism 1980Mar;29(3):254-260.
14. Day RO. Effects of exercise performance on drugs used in musculoskeletal disorders. Med Sci Sports Exerc 1981;13(4);272-275.
15. Hankin FM, Mayhew DE, Coapman RA, Snedden M, Schneider LH. Gouty infiltration of a flexor tendon simulating rupture. Clin Orthop Relat Res 1985Apr(194):172-175.