Incidentie en behandeling van stressfracturen van het vijfde os metatarsale: inventarisatie bij profvoetballers in Nederland

Inleiding

De laatste jaren ontstaat er meer (h)erkenning en belangstelling voor stressfracturen. Meer onderzoeken werden gepresenteerd, de meerderheid met als onderwerp de stressfracturen van de vijfde os metatarsale (MT-V). Dit type stressfractuur wordt veel gezien bij voetballers.² Behalve bij voetballers komen MT-V stressfracturen ook vaak voor bij rugbyers en basketballers.^3,4
De oorzaak van een stressfractuur ligt in een disbalans tussen belasting en belastbaarheid van het bot. Door ongewone of herhaalde fysieke belasting op het bot wordt de remodelleringscapaciteit overschreden, kan er microfracturering optreden en uiteindelijk een stressfractuur ontstaan.^5-7 In tegenstelling tot traumatische fracturen helen ze niet via callusformatie, maar via primaire botgenezing met remodellering langs de fractuurlijnen.^7,9 Dit proces is trager en wordt door sommigen zelfs vergelijkbaar geacht aan foutieve genezing zoals dat gezien wordt in non-unions.^7,9 Proximale MT-V stressfracturen hebben een slechte genezingstendens met een verhoogde kans op complicaties zoals een non-union en een refractuur.^10,11 Dit is in andere onderzoeken toegeschreven aan de locatie, proximaal in het MT-V bot, net distaal van het intermetatarsale gewricht met de 4e metatarsale. De fractuur bevindt zich namelijk in de metafyse en deze zone beschikt over een verminderde bloedvoorziening, in de literatuur ook wel ‘watershed area’ genoemd.^12-14 Omdat de MT-V stressfractuur hierdoor potentieel carrièrebedreigend kan zijn, is alertheid op het bestaan ervan, het stellen van de juiste diagnose en het instellen op de juiste behandeling van groot belang.
Het doel van deze studie is de stand van zaken ten aanzien van stressfracturen van MT-V te geven aan de hand van de incidentie en behandelingsresultaten van MT-V stressfracturen onder profvoetballers in de eredivisie en eerste divisie in Nederland.

Materiaal en Methode

Enquête clubartsen

Het betreft een observationeel cross-sectionele studie. Aan alle clubartsen (n=51) die op enig moment tussen 2008-2012 de verantwoording hadden over een van de in totaal 36 Nederlandse ere- en eerste voetbaldivisie (of Jupiler League) werd de volgende papieren vraag gesteld op een sportartsensymposium: “Heeft u een speler met een stressfractuur van het os metatarsale V onder uw verantwoordelijkheid gehad tussen 2008 en 2012? ”Indien dit in een van de jaren het geval was, werd er een aanvullende online enquête gestuurd naar de verantwoordelijke clubarts op dat moment. Deze aanvullende enquête was opgesteld door de auteurs (NL, SG en GK) en bestond uit drie delen: algemeen en risicofactoren, diagnostiek en behandeling en revalidatie. In totaal bestond de enquête uit 61 vragen over elke speler die een stressfractuur had doorgemaakt.
Clubartsen die een vragenlijst niet of onvolledig invulden, werden wekelijks telefonisch of per mail herinnerd en gevraagd dit alsnog te doen.

Literatuuroverzicht

Er werd gezocht in de volgende databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE via PubMed en EMBASE. De gebruikte zoektermen zijn: stress* AND fracture* AND (sport* OR athlete*) AND metatarsal* AND (fifth OR 5th). Artikelen met betrekking tot incidentie, pathofysiologie en behandeling van MT-V stressfracturen bij voetbalspelers werden beoordeeld en geselecteerd.

Analyses

De data werden geanalyseerd met behulp van SPSS versie 19.0 (Chicago, VS). De resultaten zijn voornamelijk beschrijvend en weergegeven in de vorm van frequenties of gemiddelden met standaarddeviaties of range, afhankelijk van het aanwezig zijn van normale verdeling.

Resultaten

Enquête clubartsen

In de periode oktober 2012 tot maart 2013 werd de eerste vraag beantwoord door 50 artsen die van 2008 tot 2012 verantwoordelijk waren geweest voor een eerste- of eredivisie club in Nederland. Eén arts kon de vraag niet beantwoorden (respons ratio van de eerste vraag was daarmee 98%). Via deze eerste vraag werden door 14 clubartsen, 28 verschillende spelers gerapporteerd met een stressfractuur van de MT-V. Dit komt neer op elk zesde seizoen een speler met een MT-V stressfractuur in het voetbalteam.

Naar de artsen die een stressfractuur van de MT-V rapporteerden werd de aanvullende vragenlijst gestuurd, waarvan die over 22 voetballers met MT-V stressfracturen – gedeeltelijk – werd ingevuld (respons ratio 79%).
De karakteristieken van de spelers die een MT-V stressfractuur hadden doorgemaakt zijn vermeld in tabel 1. De mediane leeftijd was 22 jaar en de diagnose werd over het algemeen binnen een maand gesteld, met een uitschieter naar 7 maanden. Tien fracturen zaten in het standbeen, twaalf spelers hadden een normale voetstructuur, vier hadden pes planus. In 35% van de gevallen was er sprake van een intensievere trainingsperiode voorafgaande aan de fractuur.

De behandeling was conservatief of operatief; acht voetballers werden initieel conservatief behandeld, wat bij zes voetballers inhield 6 weken onbelast gips. Dertien spelers werden operatief behandeld met zuggurtungfixatie (n=7), een intramedullaire scroef (n=5) of plaatosteosynthese (n=1). Er was bij vijf spelers sprake van een refractuur, waarvan vier in de operatieve (zuggurtung) groep. Alle refracturen werden operatief behandeld en ten tijde van de enquête was één speler hiervan nog aan het revalideren (12 weken postoperatief). Verder waren alle spelers hersteld en weer op hun oude niveau aan het voetballen, waarvoor een mediane tijd van 4 maanden nodig was (range 2-13). Voor het hervatten van de training was een mediane tijd van 3 maanden nodig (range 1-5). Hierin was geen verschil tussen de operatief en conservatief behandelden.

Literatuuroverzicht

Incidentie

Stressfracturen van de metatarsalia worden veel gezien bij atleten, gerapporteerde percentages variëren van 9 tot 29% van alle stressfracturen.¹ Bij voetballers komen deze fracturen ook veel voor; 0.5% van de voetbalblessures is een MT-V stressfractuur.¹ Behalve de disbalans in belasting en belastbaarheid van het bot, zijn er ook intrinsieke factoren die een rol kunnen spelen. Zo worden bij atleten vaak afwijkingen gezien in nutriënten en hormoonspiegels.^15,16 Beschreven specifieke risicofactoren voor MT-V stressfracturen zijn een cavovarus voettype^17-19 of een andere curvatuur van de MT-V.¹⁹ Er zijn echter ook studies die géén predisponerende voetposturen vonden.^20,21

Behandeling

Een recent review onderzocht het verschil in hersteltijd tussen operatieve en conservatieve behandeling van MT-V fracturen.^22,23 Resultaten gecombineerd met de meningen uit een expertpanel geven de voorkeur aan operatieve behandeling wanneer het om atleten gaat, omdat dit een snellere terugkeer naar sportieve activiteit liet zien (operatief 12 weken versus 24 weken bij conservatief behandelden). Het gaat hier echter wel om gepoolde resultaten van studies van lage kwaliteit. Een prospectieve studie onder profvoetballers¹¹ laat zien dat bij operatief behandelde spelers het 12 weken duurt tot terugkeer in het veld mogelijk is, versus 10 weken voor de conservatief behandelde spelers. Er werden in beide groepen een groot aantal refracturen (5/28 van de geopereerde fracturen versus 3/9 van de conservatief behandelden) gezien en bij de conservatief behandelden tevens een non-union. De operatieve fixatie van de fractuur vindt plaats middels zuggurtung fixatie of intramedullaire schroeffixatie (11, 24, 25). De beschreven conservatieve behandeling is rust of 6 weken gips-immobilisatie. Uiteraard dienen eventueel onderliggende afwijkingen in hormoon- of nutriënten huishouding middels een multidisciplinaire analyse in kaart te worden gebracht en zo nodig te worden gecorrigeerd.

Discussie

Om de beoogde stand van zaken van MT-V stressfracturen te geven, in het algemeen en bij Nederlandse profvoetballers, is in dit onderzoek een literatuuronderzoek gecombineerd met een enquête onder sportartsen van de ere- en eerste divisie voetbalclubs.
De literatuurstudie hebben we niet systematisch gedaan, maar op basis van de volgens onze ervaring essentiële onderwerpen opgedeeld. De meeste gevonden en geïncludeerde studies zijn helaas van laag kwalitatief bewijs.^{1,3,4,24,25,33} Toch is het belangrijk wel dit overzicht te geven, omdat bij het samenvoegen van informatie over een relatief zeldzame aandoening tot dit overzicht, ook de studies van mindere kwaliteit of grootte van belang zijn.
Bij de literatuurstudie hebben we een overzicht gegeven van gegevens over stressfracturen en hun karakteristieken en diagnostiek in het algemeen, evenals specifieke kenmerken en behandeling van de MT-V stressfracturen. Deze fracturen worden in de literatuur steeds anders gedefinieerd; nomenclatuur die je tegenkomt zijn voornamelijk Jones-, avulsie en stressfractuur. ;Hoewel sommige studies goed onderscheid omschrijven aan de hand van classificaties, zijn er hier ook veel verschillende van beschikbaar.^26-28 Deze soms verwarrende naamgeving kan behalve in ons literatuuroverzicht, ook voor onzuiverheid hebben gezorgd bij de enquête, alhoewel we hebben vermeld dat Jonesfracturen en avulsiefracturen net als in de literatuur ook in de enquête niet als stressfracturen gerekend moeten worden.

Op basis van de resultaten van de vragenlijst kunnen we stellen dat MT-V stressfracturen onder Nederlandse profvoetballers (elk zesde seizoen) bijna even vaak voor komt als bij UEFA spelers (elk vijfde seizoen).¹¹ Door het kleine aantal (n=28 stressfracturen, waarvan over n=22 aanvullende informatie) en het retrospectieve karakter kunnen we aan de enquête geen significante conclusies verbinden. Toch hebben we wel een aantal opvallende bevindingen. De 28 stressfracturen worden gemeld door 14 artsen, wat betekent dat 35 artsen geen stressfractuur hebben gezien. Er lijkt enige concentratie te hebben plaatsgevonden, welke wij niet kunnen verklaren met aanvullende gegevens. Volgens de invullende clubartsen was er bij de spelers met een MT-V stressfractuur in 60% geen afwijkende voetstructuur. Verder is opvallend dat er bij slechts 35% een voorafgaande verhoging van trainingsintensiteit werd gemeld, terwijl dat meestal als risicofactor wordt gesuggereerd^2,11,29,30, ook omdat bij jonge militairen die net de dienst in gaan veel stressfracturen voorkomen.^31,32 De mediane leeftijd van 22 jaar is jong en vergelijkbaar met wat eerder beschreven is.^{11,24,28,33,34} Er was nauwelijks vertraging in het stellen van de diagnose en de mediane tijd tot terugkeer in het veld was 3 maanden, de tijd tot terugkeer op het oude wedstrijdniveau was 4 maanden. Dit is vergelijkbaar met de eerder verschenen publicaties^11,22,23,35, al werd er in onze enquête geen verschil gezien tussen operatief en conservatief behandelen, waar deze eerdere studies een voordeel zagen voor chirurgische behandeling.

Er waren opvallend veel refracturen (n=5), waarvan er vier met zuggurtung fixatie waren behandeld. Ekstrand en van Dijk hadden ook hier vergelijkbare getallen met drie refracturen bij conservatief behandelden en vijf bij chirurgisch behandelden.¹¹ In de literatuur wordt geen onderscheid gemaakt tussen het gebruik van zuggurtung en intramedullaire schroef, waardoor het nu niet mogelijk is dit aan type chirurgische behandeling toe te schrijven. Het is mogelijk dat de zeldzaamheid van de fractuur en dus het weinig uitvoeren van deze operatie bijdraagt tot suboptimale operatieve behandeling; een andere verklaring zou de snelle terugkeer in de sport kunnen zijn, echter hiervoor is meer onderzoek nodig. Het weinig voorkomen van de aandoening maakt onderzoek naar deze aandoening moeilijker en vergt een lange tijdsinspanning. Een mogelijke oplossing zou een nationale registratie van alle stressfracturen (www.stressfractuur.nl) kunnen zijn, om zo een nationaal prospectief cohort op te bouwen van stressfracturen op verschillende locaties en daaruit af te leiden welke uitlokkende en prognostische factoren van belang zijn voor preventie respectievelijk adequate behandeling van de stressfracturen.

Conclusie

Nederlandse BVO clubartsen kunnen elk zesde seizoen in hun team een MT-V stressfractuur verwachten. De voetballers zijn mediaan 4 maanden niet wedstrijdfit. In de literatuur wordt hiervoor chirurgische behandeling geadviseerd, wij vonden daarvoor in Nederland geen sluitend bewijs.

Dankwoord

Graag willen wij alle BVO clubartsen die hebben meegewerkt aan de enquête, zeer hartelijk danken voor hun medewerking. Wij verheugen ons op een langere samenwerking bij de registratie van alle stressfracturen.