Honkbalblessures en de sport(para)medicus - Soorten en behandeling (Deel 1 van tweeluik over blessures in het honkbal)

Als voormalig hoofd van de medische staf en als sportfysiotherapeut van de Royal Dutch Baseball Team van Nederland (KNBSB) krijgt Rob Tamminga samen met collega Pepijn van Ingen in zijn sportpraktijk Medicort; Specialisten in Fysiotherapie  veel te maken met honkbalblessures en specifiek met blessures bij pitchers die volgens Amerikaans bewegingswetenschapper Glenn Fleisig de meest gewelddadige beweging in de sport  maken. Wat voor blessures komen Rob en collega paramedici en medici in de sportmedische praktijk nou eigenlijk tegen en hoe zijn ze te behandelen én voorkomen?

Overbelasting

Rob komt in zijn werk binnen de KNBSB zowel overbelastingblessures als traumatische blessures tegen. Rob: “Naast traumatische letsels als acuut bandletsel en kneuzingen en fracturen aan bijvoorbeeld onderarm en pols door het harde balcontact bij honkballers in het algemeen, zie je bij werpers vooral veel overbelastingblessures. De elleboog en de schouder zijn hierbij primair het meest aangedaan.”

De elleboog

"Ik kom veelvuldig de pitchers elbow tegen ten gevolge van het optreden van het Valgus Extension Overload-fenomeen tijdens het werpen. Hierbij ervaart de werper vaak pijn en zwelling aan de binnenkant van de elleboog. Als oorzaak wordt vaak de repeterende werpbeweging genoemd. Hierbij komt er rek op de pezen en banden van de binnenkant van de elleboog. Strekken van de elleboog geeft een stekende pijn en werpen wordt onmogelijk.  Als de pezen zijn aangedaan, noemen we dat mediale epicondylitis, ook wel golferselleboog. In een latere fase kan ook de ulnaire collaterale band beschadigen.” 

De schouder 

“Bij de schouders zien we veel SLAP laesies. Hierbij kan het gedeelte van het labrum losscheuren daar waar de bicepspees aan hecht of de biceps zelf kan aangedaan zijn. Dit kan acuut klachten geven of door overbelasting bij langere aanwezigheid voor problemen zorgen. Zo kan een head first tot een (sub)luxatie leiden met meestal een labrumscheur als gevolg. Dit gebeurt vooral bij het honklopen of duiken naar de bal in het veld. Ook komen veel impingementklachten voor.”

Little league elbow

“Bij de jongere honkballers, in de VS de ‘little league’ genoemd, zien we dezelfde soort overbelastingblessures als bij de volwassenen. Alleen is bij jongeren vaak ook de groeischijf aangedaan. Zo kennen we bij jongeren tussen de 9 en 14 jaar de little league elbow, ook wel apofysitis mediale epicondyl genoemd. Hierbij is er sprake van separatie en fragmentatie van de groeischijf mediale epicondyl. Er wordt pijn aan de mediale zijde van de elleboog gevoeld tijdens het werpen en er is verlies van kracht, snelheid en precisie in het werpen.” 

Overige veel voorkomende elleboogblessures

“Daarnaast zien wij regelmatig bij het werpen pijn en beperking optreden tijdens het strekken van de elleboog, het zogenaamde dorsaal impingementfenomeen. Dit kan leiden tot strekbeperking en of ontsteking van het ellebooggewricht en uiteindelijk ook tot instabiliteit van de elleboog.” 

Little league shoulder

“De little league shoulder is bij jongere pitchers net als bij de oudere spelers een overbelastingblessure aan de schouder, door overbelasting van het glenohumerale gewricht. Bij jongeren kan hierdoor de groeischijf overbelast worden, met als gevolg zwelling en pijn aan de schouder.”

Extra probleem groeischijf

Problemen bij jeugdige honkballers moeten serieus genomen worden. Rob: “Bij spelers die van jongs af aan honkballen zie je namelijk dat mogelijk door de overbelasting  van de groeischijven de humerus van de werparm vaak een grotere retroversie vertoont. Dat maakt analyse van de schouderproblemen ingewikkeld, omdat dit leidt tot een andere range of motion van de arm in de schouder. Dit heeft weer een andere stand van het schouderblad tot gevolg. Vervolgens zorgt dit er weer voor dat links/rechts-vergelijkingen lastig te interpreteren zijn!”  

Oorzaken

Overbelastingblessures worden, zoals de naam al aangeeft, veroorzaakt door te vaak te grote krachten op het schouder- en ellebooggewricht tijdens de werpbeweging. Waar de oorzaak van het probleem zich primair bevindt, bevindt zich echter niet altijd de klacht.  Rob: “Overbelastingblessures aan de schouder of elleboog kunnen tal van oorzaken hebben. De beweging die een pitcher maakt, begint bij de voet en legt vervolgens een route af naar het bekken, de romp, kruist hiervandaan over naar de werpschouder, elleboog, pols, hand en stopt bij de vingers. De oorzaak van een schouderblessure kan inderdaad in de schouder liggen, maar dus ook vanaf de voet naar knie , heupen of de romp. De hele kinetische keten van de werpbeweging moet dus goed worden geanalyseerd. Soms is in de keten een duidelijke bewegingsbeperking of verminderde kracht waarneembaar. Afhankelijk van waar de beperkingen zich bevinden, meestal in combinatie met spierzwakte van de diverse schouderspieren en of spierkracht in de keten, kan vervolgens een behandeltraject worden gestart. De keuze voor het behandeltraject wordt vaak met de patiënt goed doorgesproken gezien de vele variaties van de oorspronkelijke oorzaak . Zo adviseer ik als sportfysiotherapeut bij het  Nederlandse Honkbalteam samen met mijn collega fysiotherapeut Pepijn van Ingen, sportartsen dr. Maarten Moen en dr. Rik van der Kolk  en sportorthopeden dr. Jacco Zijl en dr. Henk van der Hoeven wat de beste behandeling is. Een gedegen onderzoek van de werpketen ligt hieraan ten grondslag inclusief aanvullende echografie. In samenspraak kan aanvullende diagnostiek middels MRI of CT-scan door de arts worden aangevraagd. De behandeling kan variëren van een gerichte sportspecifieke revalidatie van het schoudergewricht, eventueel een injectie in het schoudergewricht met aanvullende revalidatie tot aan een operatie met aanvullende revalidatie. In alle gevallen zal de schouder op hetzelfde werpniveau of zelfs op een niveau hoger moeten terugkomen. Een grote uitdaging!” 

Operatietechnieken

“Als een operatie de beste optie is, dan kan er in het geval van de elleboog worden gekozen voor een stabilisatie van het mediale ligament (de zogenaamde Tommy John) of een artroscopie (kijkoperatie) van het ellebooggwricht in het geval van een strekbeperking. Bij schouderproblematiek zien we vaak een SLAP/Labrum repair of Cuff repair.” 

Revalidatie na operatie 

“Revalidatie van een elleboogoperatie duurt ongeveer 3-4 (bij initiële strekbeperking) tot 6-9 maanden (bij initiële mediale instabiliteit) en bestaat voornamelijk uit het zorgvuldig opbouwen van de mobiliteit en elleboogkracht in combinatie met uitgebreide oefentherapie voor de werpketen. Hierbij zijn vooral de mobiliteit van de schouder en het schouderblad en de cuffkracht essentieel. Bij schouderoperaties duurt de revalidatie ongeveer 6-9 maanden. Hier bestaat de revalidatie voornamelijk uit mobilisatie van de schouder en het schouderblad om een kapselbeperking te voorkomen en uit een rustige opbouw van de spierkracht middels isometrische cuff- en stabiliteitstraining en scapulatraining. Veel aandacht zal geschonken moeten worden aan oefeningen ten behoeve van de werpketen.” 

Return to sport  

"Een honkballer is weer in staat tot return to sport als hij/zij voldoet aan de volgende eisen: 

Elleboog

• Full ROM;
• 10% meer kracht bij dominante zijde van BCP en TCP;
• 180 graden rotatie in Ellenbeckers positie;
• Goede cuffkracht;
• Geen pijn, beperkingen en zwakte in de werpketen

Schouder

• Full ROM;
• 10% meer kracht aan dominante zijde van Cuff- en scapulamusculatuur;
• 180 graden rotatie in Ellenbeckers positie;
• Elleboog full ROM;
• Geen pijn, beperkingen en zwakte in de werpketen.”

Verder onderzoek; preventie mogelijk?

“Eigenlijk weten we nog heel weinig over de oorzaak van de schouder- en elleboogblessures bij pitchers. We durven wel te zeggen dat de oorzaak in de hele keten gezocht moet worden, maar de vraag is: hoe? Binnen Medicort; Specialisten in Fysiotherapie en vanuit de KNSBS ben ik betrokken bij een onderzoekstraject genaamd FASTBALL, samen met collega fysiotherapiepraktijk Manualfysion. Hierbij onderzoeken we hoe jeugdige pitchers harder kunnen werpen, maar dan blessurevrij. Met dat onderzoek proberen we meer zicht te krijgen op de pitchbeweging en wat ervoor zorgt dat een worp goed is. Hiermee krijgen we zicht op techniek en hoe een slechte techniek mogelijk van invloed is op de genoemde beweging. Van daaruit krijgen we dus meer kijk op de oorzaak van blessures en kunnen we de blessures juist behandelen, maar vooral proberen te voorkomen. Want voorkomen blijft nog altijd beter dan genezen!” 

Ga naar deel 2 van het tweeluik over blessures in het honkbal: "Blessurepreventie in het honkbal: harder werpen maar dan wel blessurevrij" >>

Meer informatie

-      Nieuwsbericht: Schouder- en elleboogblessures in het honkbal; een tweeluik - Elke worp een aanslag op lichaam

-      Deel 2, tweeluik: Blessurepreventie in het honkbal - Harder werpen, maar dan wel blessurevrij

-      Proefschrift  orthopedisch chirurg Denise Eyendaal: Medial instability of the elbow joint (2000)

-      Online artikel magazine Sport & Geneeskunde (4, 2002): Osteochrondritis dissecans in de elleboog (2002), D. Eygendaal.

Actuele externe literatuur m.b.t. honkbalblessures

SCHOUDER

Algemeen

• Kinsella SD, Thomas SJ, Huffman GR, Kelly JD. The thrower’s shoulder. Orthop Clin North Am. 2014; 45(3): 387-401.
• Mlynarek RA, Lee S, Bedi A. Shoulder Injuries in the Overhead Throwing Athlete. Hand Clin. 2017; 33(1): 19-34.

SLAP lesie, bicepspees tendinopathie

• Laughlin WA, Fleisig GS, Scillia AJ, Aune KT, Cain EL Jr, Dugas JR. Deficiencies in pitching biomechanics in baseball players with a history of superior labrum anterior-posterior repair. Am J Sports Med. 2014; 42(12): 2837-41.
• Chalmers PN, Verma NN. Proximal Biceps in Overhead Athletes. Clin Sports Med. 2016; 35(1): 163-79.

ELLEBOOG

Algemeen

• Redler LH, Dines JS. Elbow trauma in the athlete. Hand Clin. 2015; 31(4): 663-81.
• Patel RM, Lynch TS, Amin NH, Calabrese G, Gryzlo SM, Schickendantz MS. The thrower's elbow. Orthop Clin North Am. 2014; 45(3): 355-76.

UCL injury

• Erickson BJ, Bach BR Jr, Bush-Joseph CA, Verma NN, Romeo AA. Medial ulnar collateral ligament reconstruction of the elbow in major league baseball players: Where do we stand? World J Orthop. 2016 18; 7(6): 355-60.
• Hibberd EE, Brown JR, Hoffer JT. Optimal management of ulnar collateral ligament injury in baseball pitchers. Open Access J Sports Med. 2015; 11(6): 343-52.

Posterieure elbow impingement / valgus extension overload syndrome

• Park JY, Yoo HY, Chung SW, Lee SJ, Kim NR, Ki SY, Oh KS. Valgus extension overload syndrome in adolescent baseball players: clinical characteristics and surgical outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2016; 25(12): 2048-2056.
• Kida Y, Morihara T, Furukawa R, Sukenari T, Kotoura Y, Yoshioka N, Hojo T, Oda R, Arai Y, Sawada K, Fujiwara H, Kubo T. Prevalence of posterior elbow problems in Japanese high school baseball players. J Shoulder Elbow Surg. 2016; 25(9): 1477-84.

 Ulnaris neuropathie

• Harris JD, Lintner DM. Nerve injuries about the elbow in the athlete. Sports Med Arthrosc. 2014;22(3): e7-15.

LITTLE LEAGUE SHOULDER/ELBOW (APOPHYSITIS)

Algemeen

• Tisano BK, Estes AR. Overuse Injuries of the Pediatric and Adolescent Throwing Athlete. Med Sci Sports Exerc. 2016; 48(10): 1898-905.
• Saltzman BM, Chalmers PN, Mascarenhas R, Cole BJ, Romeo AA. Upper extremity physeal injury in young baseball pitchers. Phys Sportsmed. 2014; 42(3): 100-11.
• Hammoud S, Sgromolo N, Atanda A Jr. The approach to elbow pain in the pediatric and adolescent throwing athlete. Phys Sportsmed. 2014; 42(1): 52-68.

OVERIG

Latissimus dorsi, teres minor

• Mehdi SK, Frangiamore SJ, Schickendantz MS. Latissimus Dorsi and Teres Major Injuries in Major League Baseball Pitchers: A Systematic Review. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016; 45(3): 163-7.

Lumbale wervelkolom

• Camp CL, Conti MS, Sgroi T, Cammisa FP, Dines JS. Epidemiology, Treatment, and Prevention of Lumbar Spine Injuries in Major League Baseball Players. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016; 45(3): 137-43.