Het posterieur enkel impingement syndroom; een beschrijvende review

Inleiding

Posterieur impingement van de enkel wordt in de literatuur onder tal van namen beschreven, waaronder ‘posterieure blokkade van de enkel’, ‘talare compressie syndroom’, ‘os trigonum syndroom’ of het ‘notenkrakersyndroom’. De voorkeur wordt gegeven aan de term ‘posterieur enkel impingement syndroom’ (PEIS), omdat het een brede term is, die zowel weke delen als ossale oorzaken omvat.^1-4 PEIS wordt gedefinieerd als ‘een inklemming van weke delen in het anatomische interval tussen het achterste tibiale gewrichtsoppervlak en de processus posterior van de calcaneus’.^5,6 In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen impingement van ossale structuren en weke delen impingement. Verschillende structuren rond de enkel kunnen bijdragen aan het ontstaan van PEIS (zie tabel 1).
Veelal wordt in de praktijk een combinatie van ossaal en weke delen impingement gezien. In een studie van Hamilton et al. kwam PEIS is 63% van de gevallen voor als combinatie van een os trigonum en tenosynovitis van de flexor hallucis longus.⁹ In studies van Peace et al. en Bureau et al. werd deze combinatie eveneens gevonden.^1,10 Ook talocrurale of subtalare synovitis wordt vaak gezien in combinatie met PEIS op basis van een os trigonum.^11,12

PEIS kan traumatisch ontstaan, door een geforceerde plantairflexie (met bijvoorbeeld een fractuur van de processus posterior van de talus tot gevolg), op basis van overbelasting door microtraumata of secundair bij chronische enkelinstabiliteit na een inversietrauma.^5,6,12 PEIS als gevolg van overbelasting wordt gezien bij sporters die herhaaldelijk plantairflexie maken, zoals balletdansers, voetballers en hardlopers. Hierbij treedt compressie of inklemming op van weke delen tussen de calcaneus en het achterste deel van de tibia, met als gevolg een reactieve irritatie van deze en omliggende structuren.^8,1,13 Over de behandeling van PEIS is de literatuur niet eenduidig. Bij PEIS wordt vaak eerst een conservatief traject van drie tot zes maanden gevolgd, bestaande uit oefeningen, gebruik van braces, NSAID’s en corticosteroïdeninjecties.^14,15 Bij weke delen impingement zijn de resultaten van een conservatief traject over het algemeen beter dan bij impingement op basis van een ossale structuur.^8,16 In het geval van een os trigonum is een operatie vaak noodzakelijk om tot een goed behandelresultaat te komen.^8,16,17 Door de uitgebreide differentiaal diagnostiek (waaronder achillespeesletsel, retrocalcaneale bursitis, subluxerende peroneuspees, tarsaal tunnel syndroom, osteonecrose van de talus en fracturen van de talus of fibula), wordt de aandoening vaak gemist en laat de diagnosestelling lang op zich wachten.¹⁸ Hierdoor zijn sporters en dansers onnodig lang uit de roulatie.^8,10 Daarnaast is de prognose minder gunstig naarmate er meer tijd bestaat tussen het ontstaan van de klachten en de behandeling.^17,19 Om de medische zorg bij PEIS effectiever te maken is het belangrijk dat de aandoening vroegtijdig wordt onderkend.
Het doel van deze studie was inzicht te krijgen in de patiëntkenmerken en het klinisch beeld bij deze aandoening en te bepalen welke gevalideerde klinisch diagnostische testen het best bruikbaar zijn voor het diagnosticeren van PEIS.

Methode

Zoekstrategie en studieselectie

Er is gezocht in PubMed, Web of Science, PEDro, the Cochrane Library en CINAHL naar relevante Engelstalige literatuur die verscheen tussen januari 1980 en december 2014. In de titel en samenvatting werd gezocht op (Ankle OR ‘Ankle Joint’) AND (‘Diagnostic test*’ OR ‘Diagnos*’ OR ‘prognos* OR exam* OR asses*) AND (‘Os trigonum’ OR ‘Posterior ankle’ OR ‘Talar compression’ OR ‘Stieda’s process’ OR ‘talar process’ OR ‘Dancers heel’). De referentielijsten van de geselecteerde artikelen werden nog gecontroleerd op relevante artikelen. Artikelen werden beoordeeld op titel, samenvatting en full tekst. Voor in- en exclusiecriteria, zie tabel 2.

Beoordeling op kwaliteit

De geselecteerde artikelen werden onafhankelijk van elkaar door beide auteurs beoordeeld op level of evidence (Oxford scale²⁰) en methodologische kwaliteit (case series aan de hand van de ‘Quality assessment for Case Series’ van het National Institute for Health and Clinical Excellence²¹ en case reports aan de hand van de beoordelingslijst van Ramulu et al²²). In geval van verschillende beoordeling werd onderling consensus bereikt.

Resultaten

Na het beoordelen van de volledige tekst werden vijftien relevante artikelen geselecteerd. Via de referenties werden nog drie artikelen geselecteerd, wat het totaal op achttien artikelen bracht (zie figuur 1); negen case reports en negen case series.
De geïncludeerde studies hadden een level of evidence van IV en V. Negen artikelen hadden als doel een beschrijving te geven van de beeldvormende diagnostiek bij PEIS-patiënten. Vier artikelen beschreven een operatietechniek en vijf artikelen hadden betrekking op de uitkomsten van een conservatief of operatief revalidatietraject.

Patiëntkenmerken

Samenvattend blijkt dat de geïncludeerde studies gezamenlijk 47 vrouwen en 71 mannen beschrijven, met een gemiddelde leeftijd van 28,4 jaar (SD 11,8). In de geïncludeerde studies is PEIS vooral onderzocht bij (top) sporters (zie figuur 2).

Klinisch beeld

Samenvattend blijkt dat de meeste patiënten in de geïncludeerde studies pijn aangeven in het posterieure deel van de enkel (77%). Bij ossaal impingement werd vooral posterolateraal pijn aangegeven.^24,25,26,27 In één studie werd aangegeven dat de pijn bij weke delen impingement zich meer posteromediaal bevindt.³² De duur van ontstaan van klachten tot het moment van aanvullend onderzoek lag tussen de 5 en 16 maanden. Bij lichamelijk onderzoek bleek dat palpatie van de posterieure enkel pijnlijk was en dat maximale plantairflexie de klachten provoceerde. In enkele gevallen was er sprake van een beperkte ROM. Als meest provocerende activiteiten werden springen en ‘relevé’ of ‘pointe’ (dansers)^{8,10, 25} en springen en rennen (overige sporters)^27,28,33 genoemd.

Voor gedetailleerde gegevens omtrent de patiëntkenmerken en het klinisch beeld wordt verwezen naar de dataextractietabel (tabel 3 en 4).

Klinisch diagnostische testen

Er werd geen resultaat gevonden met betrekking tot gevalideerde klinisch diagnostische testen voor het diagnosticeren van PEIS.

Discussie

PEIS blijkt in de praktijk een lastig te herkennen aandoening. Door de uitgebreide differentiaal diagnostiek duurt het relatief lang voor de diagnose wordt gesteld en een adequaat behandeling wordt ingezet.^17,18,19 Deze beschrijvende review werd uitgevoerd met als doel inzicht te krijgen in de patiëntkenmerken en het klinisch beeld bij deze aandoening en om te bepalen welke gevalideerde klinisch diagnostische testen het best bruikbaar zijn om de aandoening in een zo vroeg mogelijk stadium te diagnosticeren.

Patiëntkenmerken

Er werd alleen literatuur gevonden in relatie tot breedte- en topsporters. Er is geen onderzoek gevonden naar de incidentie van PEIS bij niet-sporters of het werkgerelateerd voorkomen van PEIS.
Uit de review wordt niet duidelijk of PEIS vaker bij mannen of vrouwen voorkomt. De studies zijn vaak in een specifieke setting uitgevoerd. Zo zijn er onder de geïncludeerde case series studies met alleen mannelijke voetbalspelers of alleen danseressen. Op grond van de lage patiëntaantallen en de heterogene onderzoeksgroepen kan niet bepaald worden of geslacht van invloed is.
De relatief jonge leeftijd waarop PEIS voorkomt is gemiddeld 28,4 jaar. Deze leeftijd is echter gebaseerd op specifieke sportende populaties die geïncludeerd zijn in deze review.
Voor voetbal geldt dat de gemiddelde leeftijd in een eredivisieteam rond de 25 jaar ligt.^38,39 Dit geldt ook voor dansers in een professioneel dansgezelschap.³⁷ Op basis van de resultaten van deze review valt dan ook niet uit te sluiten dat PEIS kan voorkomen bij oudere, niet sportende personen.
Bij 5 van de 18 studies is PEIS onderzocht bij dansers. Uit het onderzoek van Peace et al. blijkt dat een os trigonum vaker voorkomt bij balletdansers in vergelijking met de normale populatie (30% versus 1-25%). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het veelvuldig dansen op relevé of spitzen (de voet is hierbij in maximale plantairflexie) tijdens de ontwikkeling van het skelet het sluiten van het trigonale ossificatiecentrum kan hinderen, wat kan leiden tot het ontstaan van een os trigonum.¹ Daarnaast blijkt uit dit onderzoek dat een os trigonum bij dansers vaker leidt tot PEIS klachten.¹
Enkele auteurs beschrijven dat een asymptomatisch os trigonum of prominent processus posterior tali klachten kan geven na een traumatische gebeurtenis als een inversietrauma.^42,45 Laterale enkelinstabiliteit bij dansers kan bijdragen aan een anterieure verplaatsing van de talus ten opzichte van de tibia tijdens de relevé. Dit geeft compressie tussen het posterieure tibiaplafond en het superieure deel van de calcaneus, waardoor PEIS kan ontstaan.^46,47

Klinisch beeld

De beschrijving van de anamnese en het lichamelijk onderzoek werd in de meeste studies zeer beknopt omschreven. Vaak werd alleen de pijnlocatie genoemd of de beperkte en/of pijnlijke bewegingen, maar werd geen volledige beschrijving gegeven van het onderzoek. Ten aanzien van de ROM werd onvoldoende beschreven hoe deze werd getest: passief of actief, en of de beweging alleen eindstandig pijnlijk was of ook in het hele bewegingstraject. In slechts enkele studies werd een uitspraak gedaan over de aanwezigheid van palpatiepijn ter hoogte van de posterieure enkel, zwelling en/of de mate van mechanische stabiliteit van het enkelgewricht.
Er worden in de literatuur twee ontstaansmechanismen voor PEIS beschreven: acuut na een hyperplantairflexietrauma of geleidelijk, na repeterende microtraumata bij veelvuldige plantairflexie.^5,6,12
In de geïncludeerde literatuur werd slechts in twee van de achttien artikelen het ontstaansmechanisme beschreven en in drie van de achttien artikelen maakten zowel palpatiepijn als pijn bij plantairflexie en ROM deel uit van het lichamelijk onderzoek. Niet in alle gevallen waren alle drie de testen positief. Op basis van deze beperkte gegevens kunnen geen definitieve conclusies getrokken worden.

Klinisch diagnostische testen

Er werd geen studie gevonden waarin een gevalideerde klinisch diagnostische test voor PEIS werd onderzocht op psychometrische eigenschappen. Van Dijk et al. omschrijven wel de uitvoering van de ‘passive forced plantarflexion test’, maar geen specifieke waarden.² De test wordt volgens hun beschrijving uitgevoerd met de patiënt in zit, met de knieën 90^º gebogen, waarbij repeterend een snelle passieve hyperplantairflexie van de enkel gemaakt wordt. De test kan herhaald worden met de voet in lichte exo- of endorotatie ten opzichte van de tibia. De onderzoeker kan een rotatoire beweging toevoegen op het punt van maximale plantairflexie, waarbij de processus posterior tali of het os trigonum tussen de tibia en de calcaneus gecomprimeerd wordt. De auteurs geven aan dat een negatieve test PEIS uitsluit (specificiteit). Een positieve test, in combinatie met pijn bij posterolaterale palpatie zou reden zijn voor aanvullend onderzoek.²

Ook Kerkhoffs beschrijft de ‘posterieur impingementtest’.⁴⁸ Opvallend is dat de test in de praktijk veel wordt gebruikt, maar dat deze niet is onderzocht op validiteit.

Conclusie

De geïncludeerde studies in deze review hadden een lage level of evidence en leverden beperkte informatie op over de patiëntkenmerken bij PEIS. De PEIS patiënt presenteert zich klinisch veelal met pijn aan de posterieure zijde van de enkel, pijn bij plantairflexie en palpatiepijn aan de achterzijde van de enkel. De forced plantair flexion test is een veelgebruikte klinisch diagnostische test om PEIS vast te stellen, maar de validiteit van deze test ontbreekt.