Het piriformis syndroom; literatuuroverzicht wat betreft definitie, etiologie, diagnostiek en behandeling

Inleiding

Het piriformis syndroom (PS) is een verzamelnaam voor pijn in de bilstreek uitstralend naar het been, die lijkt te worden veroorzaakt door compressie van de m. piriformis op de n. ischiadicus. PS is een controversieel onderwerp; niet iedere arts of fysiotherapeut is overtuigd van het bestaan ervan. Dit literatuuroverzicht beoogt de beschikbare wetenschappelijke artikelen betreffende etiologie, diagnostiek en behandeling van PS samen te vatten op een overzichtelijke manier.

Historie

Yeoman (1928) maakt voor het eerst melding van “bilpijn” mogelijk als gevolg van een aandoening van de m. piriformis. Hij beschrijft dat artrotische veranderingen in het SI-gewricht reactieve veranderingen in de m. piriformis, gepaard gaande met myofasciale pijn, kunnen veroorzaken.¹
Thiele (1936) beschrijft bilpijn als gevolg van spasme en hypertrofie van de m. piriformis resulterend in prikkeling van n. ischiadicus.² De term piriformis syndroom wordt voor het eerst gebruikt door Robinson in 1947.³ In de daaropvolgende decennia wordt PS in toenemende frequentie beschreven. De eerste klinische trials vinden pas In de afgelopen tien jaar plaats. Tot op heden is er nog veel controverse over deze aandoening ondanks de toenemende literatuur en sterk verbeterde radiologische technieken.
Een enquête onder Amerikaanse revalidatieartsen toonde aan dat er geen eenduidigheid is over de wijze van diagnosticeren en de etiologie van PS en dat er zelfs getwijfeld wordt aan het bestaan ervan.⁴ Volgens sommigen is PS over-gediagnostiseerd;⁵ volgens anderen juist onder-gediagnostiseerd.⁶ Gesteld kan worden dat wat betreft de definitie en pathofysiologie van PS er heden ten dage nog steeds geen consensus bestaat.⁴

De door de meeste auteurs gehanteerde definitie is die van Papaddopoulos en Khan (2004)⁷, die luidt: pijn ter plaatse van het SI-gewricht en diep in de bilregio aan de aangedane zijde, vaak uitstralend naar het been. Veelal is de klacht ontstaan na een trauma aan het bekken (bijvoorbeeld een val). De typische pijn verergert door langdurig zitten en geeft problemen bij bukken, tillen en sportbelasting. Tevens is er vaak ter plaatse van de piriformis een verharding palpabel, die zeer gevoelig is. Vaak is er een positief Lasègue teken. Bij langdurig bestaan van de klacht kan gluteale atrofie optreden.
Dit literatuuroverzicht heeft tot doel de beschikbare wetenschappelijke artikelen betreffende PS op een overzichtelijke manier samen te vatten en conclusies te trekken op het gebied van definitie, etiologie, diagnostiek en behandeling.

Methode

Zoekstrategie en selectie

Met de zoekmachines Pubmed, Medline, Scopus, CINAHL, SPORTDiscus en Cochrane werd gezocht naar artikelen over PS gepubliceerd voor september 2012. In de titel en samenvatting van de gevonden artikelen werd gezocht op (‘piriformis’ (en alle synoniemen: pyriformis AND piryformis en piriform*) AND ‘syndrome’) OR ‘sciatic nerve entrapment’ OR ‘pelvic outlet syndrome’ OR ‘pyramidal syndrome’ (zie de flowchart in fig 1). Geëxcludeerd werden artikelen die geen betrekking hadden op etiologie, diagnostiek of therapie van PS. Ook case reports geëxcludeerd; dit vanwege de lage bewijskracht. Tot slot werden artikelen in een andere taal dan Nederlands, Duits of Engels geëxcludeerd. Geïncludeerd werden alleen artikelen betreffende een onderzoek of review over anatomie, etiologie, diagnostiek en/of behandeling. Van de overgebleven artikelen werden de referentielijsten gescreend op relevante literatuur.

De 75 geselecteerde artikelen werden vervolgens beoordeeld door één persoon (LDL) volgens het CBO-classificatie systeem⁸ (zie tabel 1 en 2).

Resultaten

Anatomie en functie

In de 16e eeuw werd de m. piriformis (letterlijk: peervormige spier) door Spigelius, professor in de anatomie (Padua, Italië) beschreven. De spier ontspringt van de latero- ventrale zijde van het sacrum, ter hoogte van het tweede, derde en vierde sacrale segment en loopt door het foramen ischiadicum majus naar de insertie op de trochanter major. Samen met de m. obturatorius internus en mm. gemelli vormt de m. piriformis de kleine exorotatoren van het femur. De piriformis heeft een nauwe relatie met de n. ischiadicus; deze zenuw loopt direkt caudaal van de m. piriformis door het foramen ischiadicum majus in het bekken loopt (foramen infrapiriforme). Vanuit de anatomische positie, de 0-stand van het heupgewricht, zorgt de m. piriformis voor exorotatie in het heupgewricht. Naarmate de heup meer geflecteerd wordt functioneert de m. piriformis steeds meer als abductor (9). Kadaveronderzoek van de heup (N=10) toonde aan dat bij 30 o adductie en 60 o flexie in het heupgewricht de n. ischiadicus door de m. piriformis tegen de spina ischiadicus wordt gedrukt.^10,11

Anatomische variaties

Het verloop van de n. ischiadicus ten opzichte van de m. piriformis werd bestudeerd in een meta-analyse van 6062 beenpreparaten. In 16,9% (CI 16,0-17,9%) van de gevallen werd een anatomische variatie gevonden. In 83,1% van de gevallen liep de n. ischiadicus caudaal van de m. piriformis door het foramen ischiadicus majus (fig 2,A). In 14,7% verloopt een deel caudaal en een deel dóór de piriformis (fig 2,B). Andere variaties zijn zeldzaam (fig 2).¹² Sommige auteurs suggereren dat een afwijkend verloop van de n. ischiadicus een grotere kans geeft op PS.¹³ Dit wordt echter niet bevestigd door de eerdergenoemde meta-analyse, waarin de data van patiënten met een PS die een operatie ondergingen werden vergeleken met de data van de beenpreparaten; Bij 21 van de 130 geopereerde patiënten werd een anatomische variatie = 16,2% (CI van 10,7-23,5%) aangetroffen.¹² Kennis van de prevalentie van een afwijkend verloop van de m. piriformis en de n. ischiadicus is desalniettemin van belang voor klinische situaties waarbij injecties of chirurgie in dit gebied plaatsvinden.

Epidemiologie

Levenslange prevalentie voor ischialgie (lage rugpijn/bilpijn met uitstraling naar het been) word geschat tussen 12 tot 27%.¹⁶ Rond de 80% van de patiënten uit deze groep had een hernia nucleus pulposi.¹⁷ Schattingen van het aantal patiënten met ischialgie door PS, komen uit tweede- of derdelijns klinieken en variëren sterk (< 1% (18), 6% (19) tot 15%).²⁰ De definities van PS in deze studies komen niet overeen. Ook zijn deze onderzoeken retrospectief en van slechte kwaliteit.^18-20
Bij vrouwen komt PS meer voor (5 op de 6 volgens Pace et al. en 9 op de 14 volgens Benson et al.).^19,20 PS komt het meest voor rond het 30e–40e levensjaar.^20-23 Verder beschrijven enkele experts dat sporters met veel sprongbelasting (met name basketballers en volleyballers) en duursporters (met name hardlopers en wielrenners) een grotere kans hebben op het krijgen van PS.^7,24-26

Etiologie

Betreffende de etiologie van PS bestaat geen consensus. Twee oorzaken voor het ontstaan van PS worden benoemdworden aangegeven: 1) directe irritatie en prikkeling van de n. ischiadicus t.g.v. compressie en/of wrijving door de m.piriformis en 2) myofasciale pijn uitgaande van de spier, vergelijkbaar met spierpijn door surmenage.²⁶ Meerdere pathofysiologische mechanismen als verklaring van deze oorzaken worden beschreven (zie tabel 1).^{7 20,22,27-31}
De meest voorkomende oorzaak van PS (63% - 100%) is een stomp trauma aan de bilregio. Er kan dan een lokaal haematoom ontstaan hetgeen kan resulteren in verlittekening van de spierfascie dichtbij de n. ischiadicus, die hierdoor beklemd kan raken.^{20-23,25,27,32}
Daarnaast lijkt surmenage van de m. piriformis door intensief duursporten en sprongsporten een belangrijke oorzaak.^7,24,26 Een andere mogelijke oorzaak is hyper- of hypomobiliteit in het SI gewricht, waardoor de m. piriformis compensatoir intensiever gebruikt wordt, hetgeen resulteert in hypertrofie.¹
Niet alleen de n. ischiadicus maar ook andere structuren die door het foramen ischiadicum majus in het bekken lopen, kunnen compressie ondervinden van de m. piriformis: zoals de n. pudendus²⁹ of n. gluteus superior.³³
Voorts bestaat er een uitgebreide differentiaaldiagnose. Hoger gelegen compressie van de zenuwwortel dient allereerst te worden uitgesloten. Daarnaast kan compressie van de n. ischiadicus door een andere spier (m. obturatorius internus of mm. gemelli) de oorzaak zijn;³⁴ Tevens kunnen klachten ontstaan door zenuwcompressie door andere structuren in het kleine bekken; gynaecologisch, intestinaal, aneurysmata of varices. Tot slot kan frequente langdurige directe compressie van buitenaf tot gelijke symptomen leiden: bijvoorbeeld zitten op harde oppervlakken of compressie door een portemonnee (zie tabel 1).²⁶

Kliniek

Anamnese

Het typische klachtenpatroon bestaat uit pijn ter plaatse van het SI-gewricht en diep in de bil over het verloop van de m.piriformis vaak uitstralend naar de dorsale zijde van het bovenbeen en soms tot aan de laterale zijde van het onderbeen (zie figuur 3).^26,44 Deze pijn ontstaat vaak bij intensieve belasting van de m. piriformis, bij bukken, tillen, duursport en springsport.^{7,24-26,45,46} Tevens kan deze pijn ontstaan en of verergeren door langdurig zitten.^20,23,45,46 Daarnaast kan, door de nauwe relatie van de m. piriformis met de structuren in het kleine bekken defecatie pijnlijk zijn en kunnen patiënten klagen over dyspareunie.^19,27,46 Vermeld dient te worden dat in sommige gevallen de pijn in rust niet dominant aanwezig is.^{7,24-26,45,46}

Lichamelijk onderzoek

Hoewel er geen pathognomonische test is om PS te diagnosticeren, zijn er wel een aantal bevindingen die de clinicus steun kunnen geven in het stellen van de diagnose.
Diepe palpatie van de m. piriformis ter plaatse van het foramen ischiadicum majus waar de m. piriformis de n. ischiadicus kruist is pijnlijker aan de aangedane dan aan de niet aangedane zijde (geschat op 80-100% van de cases).⁴⁴ In rugligging, kan de patiënt de neiging hebben om het aangedane been iets geflecteerd en geëxoroteerd te houden. Hiermee wordt de piriformis enigszins ontspannen (het positieve piriformis teken).^23,25
Ischialgie als gevolg van PS kan door middel van verschillende testen opgewekt worden. Deze testen hebben ten doel de tonus in de m. piriformis te beïnvloeden, waardoor de druk op de n. ischiadicus verandert. Dit kan geschieden door passieve rektesten en door spiercontractie tegen weerstand. Zo zijn er twee passieve rektesten beschreven: de Freiberg test (fig 4A): passieve endorotatie van het heupgewricht in neutrale positie⁴⁷ en de FADIR (Flexion ADduction and Internal Rotation)- test (fig 4D): passief uitgevoerde flexie, adductie en endorotatie bij een patiënt in rug of zijligging op de gezonde zijde.⁴⁸ Testen waarbij de lokale pijn die vaak uitstraalt naar het been kan worden opgewekt door spiercontractie tegen weerstand zijn de Pace test (fig 4C): reproductie van de ischialgie bij abductie van de heup tegen weerstand vanuit 90 graden heupflexie, bijvoorbeeld in zittende positie¹⁹ en een door Beatty beschreven test (fig 4B) waarbij de patiënt op de zijde ligt met de aangedane zijde boven. Vervolgens wordt gevraagd de heup te flecteren en het been tegen de zwaartekracht of tegen de hand van de onderzoeker op te heffen.²¹

Bij een groot deel van de patiënten is de ‘straight leg raise’ positief. Deze test is echter net als voorgaande testen niet specifiek, maar toont ischialgie in zijn algemeenheid aan.
De waarde van bovengenoemde klinische testen lijkt moeilijk in te schatten omdat een goede definitie en een gouden standaard test voor PS ontbreken.^4,44 In een retrospectieve studie, van alle beschikbare case reports en case series, werd bij patiënten die goed reageerden op de behandeling van PS, gekeken naar het klachtenpatroon en klinische testen.44 90% had anamnetisch klachten van bilpijn in rust, 95% had pijn bij zitten en 60% van de patiënten had lage rugpijn. Lokale drukpijn was aanwezig in 90% van de gevallen. Freiberg-, FADIR-, Pace- en Beattytest hadden een sensitiviteit van respectievelijk 60, 70, 90 en 85%.⁴⁴
De gedachte dat er bij PS geen neurologische uitval kan zijn is onjuist.⁴⁹ Nadere bestudering van de literatuur wijst uit dat bij 5% tot zelfs 40% van de patiënten bij lichamelijk onderzoek sprake was van neurologische afwijkingen (verminderde reflexen, sensibiliteitsuitval of verminderde kracht).^4,7,50,51

Aanvullende diagnostiek

De aard van de klachten en het lichamelijk onderzoek is niet specifiek genoeg om andere pathologie in het verloop van de n. ischiadicus uit te sluiten. Aanvullend onderzoek naar frequentere oorzaken van ischialgie, zoals wortelkanaalstenose of een HNP, lijkt geïndiceerd. Lumbale pathologie is middels conventionele röntgen opnames in beeld te brengen.⁴³ MRI van de lumbale wervelkolom (LWK) is sensitiever. Om wervelkolompathologie uit te sluiten wordt derhalve vaak een MRI-LWK uitgevoerd.^11,37-39,52
Conventionele röntgen opnames van bekken en heupen relevant om coxarthrose en veranderingen in de SI-gewrichten te objectiveren. Beide aandoeningen kunnen oorzaak van de klachten zijn, danwel tot surmenage van de m. piriformis leiden.¹⁹
EMG onderzoek van het been in neutrale stand kan geleidingsvertraging aan de aangedane zijde aantonen.⁵³ Vergelijking van de zenuwgeleiding van het been in anatomische stand met die in de FADIR positie, zou toegevoegde waarde kunnen hebben. In de studie van Fishman et al. werd een afname van de impulsgeleidingsnelheid in de FADIR-positie van meer dan drie keer standaarddeviatie als positieve test beschouwd. Deze test had een sensitiviteit voor PS van 69,2% en een specificiteit van 93,1%. Daarbij was een sterke pijnvermindering na injectie met een analgeticum de bevestiging van de diagnose.¹⁰ Bij herhaling van deze studie door dezelfde auteur was de sensitiviteit 88,1% en de specificiteit 83,2%.^10,54-56 Een soortgelijke studie van een andere auteur toonde bij twee van de zes patiënten een afname van de impulsgeleidingsnelheid aan.⁵⁷
In onderzoek setting wordt vaak een diagnostische en tevens therapeutische injectie met een analgeticum met corticosteroïden gebruikt, danwel retrospectief gekeken naar patiënten die goed reageerden op een dergelijke injectie.^{11,36,52,55,58-60} Onder echogeleiding61, computertomografie (CT)^60,62, of MRI36 wordt in en rond de spierbuik geïnjecteerd ter plaatse van de n. ischiadicus. Een sterke afname of het verdwijnen van de klachten is een bevestiging van de diagnose.^36,52
Aandacht voor radiodiagnostische technieken om PS aan te tonen neemt toe. Een MRI van het bekken kan PS hypertrofie danwel atrofie van de m. piriformis aantonen.^37,39 Middels een MRI met specifieke instellingen en speciale spoelen voor neuraal weefsel, MR-neurografie, lijkt het mogelijk de zenuwirritatie door de m. piriformis goed in beeld te brengen (bewijsniveau B).^11,38
De toegevoegde diagnostische waarde van CT en scintigrafie is niet aangetoond (bewijsniveau D), Zowel vanwege slechte weergave van weke delen als de zeer lage sensitiviteit.⁶³
Vanwege de diepe ligging is de piriformis minder toegankelijk voor gedegen echo-onderzoek. Het echo apparaat is echter wel geschikt voor echo geleid aanprikken van de m. piriformis.⁶⁴

Behandeling

Omdat een reproduceerbare nauwkeurige methode om de diagnose PS te stellen ontbreekt, zijn de patiëntengroepen in de therapeutische studies zeer inhomogeen. Voorzichtigheid is geboden bij het vergelijken van verschillende therapeutische studies.

Fysiotherapie

Er bestaat geen vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van fysiotherapeutische behandelingen. De bestaande literatuur is van bewijsniveau C⁵⁹ en D, de opinie van experts en enkele verhalende reviews van verschillende fysiotherapeutische technieken.^{6,7,26,44,57,59,65-69}
Fysiotherapie wordt als eerste behandelstap toegepast.^{43,52,54,56,67,70-72} Hierbij ligt de nadruk op het rekken van de kleine exorotatoren en het versterken van spiergroepen eromheen. Het rekken en ontspannen van de m. piriformis, hetgeen meerdere malen per dag moet gebeuren, zou de vicieuze cirkel van pijn en eventuele spasmen kunnen doorbreken. Daarnaast lijkt het aanpassen van activiteiten (ADL en sport) ook invloed te hebben op de klacht. De intensiteit en frequentie van de provocerende beweging dient gereduceerd te worden. Middels massagetechnieken kunnen mogelijke adhesies van de zenuw aan de spierfascie losgemaakt worden. Beweging van de zenuw ten opzichte van omliggende structuren wordt hierdoor gefaciliteerd. Warmte, ultrageluid of elektrische stimulatie zouden de behandeling kunnen aanvullen.^{45,54-56,66,69,70,73-75}

Pijnstillende en spierrelaxerende medicatie

Voor de behandeling van lage rugklachten is het therapeutisch effect van NSAID’s bewezen (bewijsniveau A1).^76,77 De behandeling van PS met NSAID lijkt eveneens een positief effect te hebben. Naar het pijnstillend en therapeutisch effect van NSAID’s bij PS bestaat echter geen deugdelijke vergelijkende studie.

Injectietherapie

Vier studies van bewijsniveau C onderzochten de werking van een kortwerkend analgeticum met corticosteroïden.^11,55,58,59 BOTOX (botulinum neurotoxine) werd in acht studies onderzocht.^{43,52,54,56,67,70-72} Bij deze studies varieerde het bewijsniveau van A2⁵⁴, B^52,71 tot C^{43,56,67,70,72}. BOTOX belemmert de release van acetylcholine in de synapsspleet, waardoor de spier relaxeert. Relaxatie van de m. piriformis kan leiden tot vermindering van de druk op de n. ischiadicus en vermindering van de myofasciale pijn.^43,67 BOTOX geeft echter bij 50% van de patiënten bijwerkingen zoals een droge mond en dysfagie.⁵⁶
Injectietechnieken. De injectie dient in en eventueel rond de m. piriformis te geschieden, waarbij injectie in de n. ischiadicus voorkomen dient te worden. Het lokaliseren van de m. piriformis leidt nogal eens tot problemen. Blinde of EMG geleide injecties treffen de m. piriformis in 60% van de gevallen niet.^36,72 Middels CT-, MRI- of echogeleide injecties kan de exacte locatie van de injectie bepaald en gecontroleerd worden.^{43,61,62,67,71} Sommigen adviseren alleen op de meest gevoelige plaats te injecteren¹⁹, terwijl anderen dit doen over het gehele verloop van de m. piriformis.⁷⁸

Operatieve ingreep

Chirurgische behandeling geldt als de laatste behandeloptie. Literatuur met betrekking tot operatief ingrijpen bij PS beperkt zich tot niet-vergelijkend onderzoek van C kwaliteit.^{11,20,24,37,39,55,79} Geïncludeerd worden patiënten bij wie fysiotherapie en injectie therapie geen afdoende resultaat hebben gegeven.^11,24,79 De procedure bestaat uit een tenotomie van de insertie van de m. piriformis op de trochanter major. Adhesies van de spierfascie aan de n. ischiadicus worden hierbij meestal verwijderd.^{20,24,29,37,39,79,80} Minimaal invasieve methodes zijn beschreven, endoscopisch⁸⁰ en via een minimale incisie van 3 cm.¹¹

Discussie

Ondanks het feit dat PS ruim 70 jaar geleden voor het eerst werd beschreven, bestaat er nog weinig eenduidigheid over de aandoening. Het feit dat een patiënt gemiddeld twee jaar klachten heeft en al door meerdere specialisten gezien is voordat de diagnose wordt gesteld bewijst dat de diagnose vaak moeilijk te stellen is.^54,67

Definitie

Zoals eerder vermeld bestaat geen eenduidige definitie van PS. De volgende omschrijving heeft de voorkeur:
 “Pijn ter plaatse van het SI-gewricht en/of diep in de bilregio aan de aangedane zijde, vaak uitstralend naar het been, veelal ontstaan na een trauma aan het bekken (een val).” De pijn verergert door langdurig zitten en geeft problemen bij bukken, tillen en sportbelasting. Vaak is er ter plaatse van de m. piriformis een zwelling palpabel, die zeer gevoelig is.

Etiologie

Er lijkt consensus te bestaan wat betreft de pathofysiologie: weefsel in en rond de n. ischiadicus raakt geïrriteerd door wrijving en/of compressie door de m. piriformis. Hierbij kan in de m. piriformis myofasciale pijn ontstaan. Meerdere oorzaken van deze pathologie zijn aanwijsbaar. Derhalve lijkt de benaming piriformis syndroom adequaat.

Diagnostiek

Uit de anamnese blijkt dat er sprake is van een van de volgende klachten: bilpijn in rust, pijn bij zitten of pijn bij bukken, tillen of sport. Tevens is er sprake van drukpijn die de herkenbare klacht oplevert.
De meest sensitieve klinische testen lijken de ‘straight leg raise’, de Pace-test en de Beatty-test. De eerstgenoemde is het minst specifiek. De Freiberg-test en FADIR test zijn minder sensitief.
Standaard elektrofysiologisch onderzoek (EMG) kan aantonen dat er compressie bestaat van de n. ischiadicus. Zo lijkt bij een groot aantal van de patiënten met PS de zenuwwortel L5 aan de aangedane zijde een iets tragere impulsgeleiding te vertonen.⁵³ Dit gegeven is echter niet specifiek voor PS omdat er geen onderscheid gemaakt kan worden in de lokalisatie van de zenuwlaesie.^37,43,53 Als het EMG grote afwijkingen laat zien is andere pathologie waarschijnlijker en dient dit onderzocht te worden.⁸¹
Drie studies onderzochten de diagnostische waarde van de vertraging van impulsgeleiding in de FADIR positie. De twee studies van Fishman et al. beschreven een redelijke sensitiviteit (69,2% en 88,1%) en een hoge specificiteit (93,1% en 83,2%).^10,55 De studie van Slipman et al. liet dit echter niet zien.⁵⁷ De slechte reproduceerbaarheid van deze diagnostische test suggereert dat deze methode onderzoeker afhankelijk is. Daarbij komt dat de studies lage bewijskracht hebben, derhalve lijkt deze methode niet geschikt voor onderzoek naar PS.
MRI van het bekken is zeer geschikt om bijzondere oorzaken van n. ischiadicus prikkeling in het bekken uit te sluiten. Tevens kan de m. piriformis goed in beeld gebracht worden. Zo hadden in de studies van Jawish et al. en Pecina et al. 13 van de 17 patiënten met PS afwijkingen zowel aan de m. piriformis als aan de vaten eromheen.^37,39 Studies naar de werking van lokale injectie met een anestheticum bij een afwijkende morfologie van de m. piriformis, aangetoond met MRI, laten een positief resultaat zien: bij 100% van de patiënten is er sprake van een pijn verlichtend resultaat.^58,64 Dit suggereert dat het MRI onderzoek naar PS specifiek is. De sensitiviteit is daarmee echter nog niet aangetoond. Er blijft een groep patiënten met PS zonder afwijkingen op MRI.⁸²
Bij patiënten suspect voor PS toonde Lewis et al. middels een MR-neurografie bij 86% hyperintensiteit van de n. ischiadicus en bij 28% afwijkingen in de m. piriformis aan (38). Volgens Filler et al. heeft de MR-neurografie een specificiteit van 93% en een sensitiviteit van 64% voor PS.¹¹ Vanwege de hoge specificiteit lijkt MR-neurografie een geschikt onderzoek om de plaats en mogelijke oorzaak van zenuwirritatie aan te tonen. In Nederland is dit onderzoek echter slechts beperkt beschikbaar en wordt vooralsnog alleen in een experimentele setting gebruikt. Derhalve is het momenteel nog niet haalbaar dit toe te passen op alle patiënten suspect voor PS.
Samenvattend: de beste methode om de diagnose PS te stellen lijkt een combinatie van onderzoeken en testen: suggestieve anamnese en lichamelijk onderzoek waarin een aantal klinische testen positief blijken, aangevuld met radiologisch onderzoek middels MRI ter uitsluitsel van andere pathologie en een positieve reactie op diagnostische/therapeutische injectie.

Therapie

Omdat inclusie criteria, uitkomstmaten en follow up onderling zeer verschillen, zijn de effecten van diverse therapieën moeilijk te vergelijken. Overeenkomstig in de diverse studies was de eerste behandelstap: fysiotherapie vaak in combinatie met pijnstilling met NSAID’s (type C bewijs).^{11,20,24,37,39,43,52,54-56,58,59,67,70-72,79}
Er is type C bewijs voor het gebruik van corticosteroïden injectie in de m. piriformis. De werking van een enkele injectie is minimaal (15-20% van de patiënten heeft hiermee afdoende pijnstilling).11,59 Er lijkt voordeel te behalen bij herhaalde injecties. Tot zes injecties (gemiddeld drie) zijn nodig om 84% tot 100% van de van de patiënten met PS pijnvrij te krijgen.^11,58
Fishman et al. tonen in een dubbelblind gerandomiseerde trial aan dat een injectie met BOTOX beter resultaat geeft dan een injectie met corticosteroïden.⁵⁴ Vanwege een groot aantal uitvallers in de follow up en dubieuze blindering en uitkomstmaat is de betrouwbaarheid van deze studie echter minimaal. Andere studies naar het gebruik van BOTOX injecties van bewijsniveau B^52,71 duiden op een langere duur van het wegblijven van klachten. Ook met betrekking tot de recidiefkans ontbreken gegevens; er wordt echter gesuggereerd dat BOTOX de kans op recidieven langer uitstelt.^52,71 Gedegen onderzoek naar het effect van BOTOX ontbreekt echter. Ook is BOTOX niet overal beschikbaar en is het veel duurder dan corticosteroïde. Derhalve lijkt een corticosteroïde injectie vooralsnog het middel van keuze. Gegevens met betrekking tot recidieven ontbreken; wel lijkt BOTOX de periode tot een recidief te verlengen.^52,71
Studies met betrekking tot chirurgische interventie zijn van bewijsniveau C.^{11,20,24,37,39,55,79} Vanwege het invasieve karakter en de kans op een slechtere uitkomst dan voor de operatie (2%)¹¹ is chirurgische interventie gereserveerd voor de therapie resistente gevallen. Tussen 66%³⁷ en 100%³⁹ van de patiënten herstelt symptoomloos.^{11,20,24,37,39,55,79} De behandeling bestaat uit tenotomie vaak met adhesiolysis.^23,37,39,79
De minst invasieve methode is een endoscopische tenotomie.⁸⁰ In 83% van de gevallen (serie van 35 patiënten) was de pijn bij zitten verdwenen (type C bewijsniveau). Minimaal invasieve chirurgie met een incisie van 3 cm geeft in 81% van de patiënten (serie van 63 patiënten) een goed tot uitstekend resultaat (type C bewijsniveau).¹¹ De laatstgenoemde opties genieten de voorkeur, omdat de slagingskans is vergelijkbaar is met die van een conventionele operatie.
Complicaties van de operatie zijn zeer zeldzaam. Een enkel geval van uitval van de n. ischiadicus wordt beschreven.⁸³

Beperkingen

De literatuur over PS bestaat grotendeels uit case reports en case series en weinig uit vergelijkende diagnostische en therapeutische onderzoeken. Het trekken van harde conclusies wordt bemoeilijkt door de grote hoeveelheid literatuur met geringe bewijskracht. De gebruikte studies in deze review hebben een bewijskracht van niveau B of C. Slechts één studie heeft niveau A2.⁵⁴ Conclusies uit deze review dienen derhalve met terughoudendheid geïnterpreteerd te worden.
Een verdere beperkende factor in dit literatuuroverzicht is dat in de studies verschillende definities voor PS worden gebruikt, met als gevolg dat inclusiecriteria variëren en dat patiëntengroepen slecht vergelijkbaar zijn. Dit verklaart de grote verschillen in resultaten naar de effectiviteit van diagnostische testen en therapeutische behandelingen.

Conclusie

Op basis de beschikbare literatuur stellen wij als definitie van PS voor: “Pijn ter plaatse van het SI-gewricht en diep in de bil aan de aangedane zijde, vaak uitstralend naar het been, veelal ontstaan na een trauma aan het bekken (een val).” De pijn verergert door langdurig zitten en geeft problemen bij bukken, tillen en sportbelasting. Tevens is er vaak ter plaatse van de m. piriformis een zwelling palpabel, die zeer gevoelig is.
De beste methode om de diagnose te stellen is een combinatie van meerdere diagnostische testen die PS suggereren en andere pathologie uitsluiten. Er bestaat enige bewijskracht voor de behandeling door middel van injectie met corticosteroïd in combinatie met fysiotherapie. Vermindering van de klacht na deze behandeling versterkt de diagnose. Gezien de lage kwaliteit van de beschikbare studies betreffende PS is er behoefte aan gedegen vergelijkend onderzoek.