Het effect van een scapulair georiënteerde behandeling op pijn en functionaliteit bij patiënten met het schouder impingement syndroom.

Recent werd een gerandomiseerde klinische studie gepubliceerd in Clinical Rheumatology. De onderzoekers trachten in deze studie de effectiviteit van een scapulair georiënteerde interventie bij patiënten met het schouder impingement syndroom na te gaan. Tweeëntwintig Nederlandssprekende patiënten werden bereid gevonden om deel te nemen aan de studie. Om geïncludeerd te worden moesten de patiënten voldoen aan de volgende criteria: 1) een diagnose hebben van schouder impingement syndroom, 2) minstens 30 dagen last hebben van de schouder en 3) ouder zijn dan 18 jaar bij aanvang van de studie. Patiënten met comorbiede aandoeningen werden uitgesloten, alsook patiënten die het voorbije jaar behandeld werden voor deze klachten. Patiënten kregen ofwel een scapulair georiënteerde behandeling, ofwel een controle behandeling. Hiervoor werd een gerandomiseerde klinische studie opgezet met geblindeerde beoordelaars. Om een baseline beeld te krijgen van de klachten van de patiënt, werden alle patiënten voorafgaand en na de interventies getest op spierkracht (d.m.v. een hand held dynamometer t.h.v. de aangedane schouder), scapulapositionering, scapulaire motorische controle en op pijn rapportage tijdens impingement screening. Tevens werden de patiënten gevraagd enkele vragenlijsten (shoulder disability questionnaire - SDQ, Visuele Analoge Schalen - VAS) in te vullen om nog meer informatie te verkrijgen over de pijn en de functionele hinder. De SDQ diende in deze studie als voornaamste uitkomstmaat. De SDQ focust immers op het effect van de klachten op de mogelijkheid om dagelijkse activiteiten uit te voeren. De minimale klinisch relevante vooruitgang wordt in deze studie gesteld op 18.75 punten. De scapulair georiënteerde behandeling bestond hoofdzakelijk uit een motorische controle training van het scapulothoracale gewricht, scapulothoracale mobilisaties en stretching van M. Pectoralis minor, Mm. Rhomboïdei en M. Levator scapula. De controletherapie bestond uit rotatorcuff stretching, dwarse fricties en een eccentrisch trainingsprogramma voor de rotatorcuff.  De onderzoekers vonden een sterk en klinisch relevant verschil in het voordeel van het scapulaire oefenprogramma tussen beide groepen schouder impingement patiënten. De patiënten uit de scapulaire groep hadden significant minder pijn en een betere schouderfunctie na afloop van negen behandelsessies. Aangezien de vooruitgang van de scapulaire groep de cut-off waarde van 18.75 oversteeg, suggereren de onderzoekers dat een scapulair georiënteerde benadering van patiënten met het schouder impingement syndroom een klinisch relevant effect heeft op de schouderfunctie. Dit effect ging gepaard met een pijnreductie zowel in rust als tijdens het uitvoeren van de impingement tests. Drie maanden na de laatste behandeling werden de gevonden effecten behouden. Vreemd genoeg kon geen enkele interventie de scapulaire positie en motorische controle wijzigen. De auteurs geven aan dat de testen die gebruikt werden voor het objectiveren van de scapula positionering en scapulaire motorische controle mogelijk niet sensitief genoeg zijn om een significant verschil te kunnen detecteren. Een andere verklaring kan zijn dat de interventie niet lang genoeg duurde om, naast pijnafname, ook verschillen in motorische controle te boeken. Het heraanleren van motorische strategieën kan namelijk lang duren. Gezien de verscheidenheid aan therapeutische interventies in de scapulaire groep (stretching van verschillende spieren, scapulothoracale mobilisaties, motorische controle training van verschillende scapulothoracale spieren) is het moeilijk om de belangrijkste factor te vinden die dit therapie-effect kan verklaren.

Aangezien er geen significante verschillen waren in krachtwinst tussen beide interventies, suggereren de auteurs dat het positieve effect van de scapulaire groep niet te wijten is aan een krachttoename. De onderzoekers erkennen echter ook enkele tekortkomingen van hun studie. Zoals reeds aangehaald, is het mogelijk dat de gebruikte methoden om de scapulapositionering te objectiveren niet voldoende sensitief zijn. Vervolgens blijft het een studie uitgevoerd op een beperkt aantal patiënten. Uit de statistische verwerking blijkt echter dat er voldoende power was om conclusies te kunnen trekken uit deze studie. De sterke power was vooral te wijten aan het spectaculaire verschil tussen beide groepen. Tot slot geven de onderzoekers aan dat de behandelingen in beide groepen door steeds dezelfde therapeut uitgevoerd werd. Het is mogelijk dat de therapeut met meer overtuigingskracht één van beide therapieën uitvoerde. Daarentegen werden de evaluaties uitgevoerd door een geblindeerde onderzoeker, die niet op de hoogte was van de gevolgde interventie door de patiënten, wat het risico op bias (vooringenomenheid) aanzienlijk vermindert.

Conclusies

Deze studie heeft als voornaamste boodschap dat een scapulair georiënteerde benadering bij patiënten met het schouder impingement syndroom effectiever is dan het eccentrisch trainen van de rotatorcuff. Op basis van de inclusiecriteria van deze patiënten vertoonden alle patiënten echter zeer waarschijnlijk een zekere vorm van scapulaire dyskinesie. Dit kan mede het sterke therapie-effect verklaard hebben. De auteurs geven dan ook een toegevoegde boodschap mee, wijzend op het belang van een precieze screening van de patiënt. Het therapie-effect is uitermate afhankelijk van een adequaat klinisch onderzoek en screening van elke patiënt. Tot slot kaart dit onderzoek een onderwerp aan dat aansluit bij recente bevindingen rond de bilaterale interactie tussen pijn en motorische controle. Het is reeds lang bekend dat een schadelijke (pijnlijke) prikkel kan leiden tot specifieke motorische reacties, zoals de terugtrekreflex bij het aanraken van een zeer warm object. Bij talrijke patiënten met acute en chronische musculoskeletale pijnklachten werden veranderingen in zowel afferente input als efferente motorische output vastgesteld. De relatie tussen pijn en motorische controle is heel complex en zeker niet unidirectioneel. Het is immers aangetoond dat het stimuleren van de motorische cortex, door middel van transcraniale magnetische stimulatie, bijvoorbeeld leidt tot een afname van de pijnklachten bij patiënten met chronische musculoskeletale klachten. Verder onderzoek is noodzakelijk om deze mechanismen te ontrafelen en om de klinische gevolgen hiervan te kunnen onderzoeken bij patiënten met het schouder impingement syndroom.

Samenvattend

Samenvattend kunnen we stellen dat een scapulair geörienteerde behandeling veelbelovende klinische resultaten toonde bij een groep schouder impingement patiënten. De onderzoeksresultaten suggereren dat een revalidatieprogramma op basis van scapulaire motorische controle training, scapulothoracale mobilisaties en stretching effectief is in de reductie van pijn en functiebeperkingen voor patiënten met het schouder impingement syndroom.