Geen ordinaire vingerdistorsie; een casusbespreking

Inleiding

Letsels van vingers en handen komen ook in de sport frequent voor, maar worden in registratiesystemen ondergerapporteerd doordat ze meestal vanzelf genezen. Uit landelijke surveygegevens blijkt dat 10% van alle sportletsels de handen en vingers betreft.¹

Vooral sporten waarbij de bal met de hand getransporteerd wordt (o.a. volleybal, korfbal en handbal), leveren een grote bijdrage aan het aantal vingerletsels. Behalve bij gemotoriseerde sporten is er over het algemeen sprake van laagenergetische traumata. 95% van deze vingerletsels is ligamentair van aard. Normaliter worden vingerdistorsies gekenmerkt door kortdurende pijn en functiebeperkingen met hoge recidiefkansen. In uitzonderlijke gevallen blijft de pijn langer bestaan, vooral in rust. Onderhavige casus is hier een voorbeeld van.

Casus

Een 22-jarige rechtshandige korfballer meldde zich bij ons op de polikliniek sportgeneeskunde van het UMC Utrecht met vier maanden bestaande posttraumatische pijnklachten en lokale zwelling van de rechter wijsvinger. Aanleiding was een hard ingespeelde bal op een geëxtendeerde rechter wijsvinger tijdens een korfbalwedstrijd, hetgeen een pijnlijk PIP-gewricht veroorzaakte. Een gekneusd vingertje zoals wel vaker gebeurde. Sporter bleef deze pijnklachten echter houden, met name ook ’s nachts, waar hij wakker door werd. Alleen pijnstillers (paracetamol en ibuprofen) gaven enigszins verlichting. Een maand na het trauma kreeg hij na afloop van een korfbalwedstrijd zoveel meer pijn dat hij de SEH van ons ziekenhuis bezocht, waar geen (röntgenologische) afwijkingen werden gevonden (figuur 1a). Nadien bleek de pijn niet af te nemen, maar progressief te zijn. Vooral ’s nachts speelde de pijn in hevige mate op en nam af bij bewegen of sporten.

Lichamelijk onderzoek liet vier maanden na het vingertrauma een wekedelenzwelling zien ter plaatse van de proximale falanx, die warm aanvoelde en rood gekleurd was. Lokale drukpijn was opwekbaar ter plaatse van de origo van het ulnair gelegen kapsel van het PIP-gewricht digiti.² Valgusstress op het PIP-gewricht was pijnprovocerend. Het passieve bewegingsonderzoek van DIP-, PIP- en MCP-gewrichten was symmetrisch en onbeperkt. Revisie van de op de SEH gemaakte röntgenopnamen op onze polikliniek leverde behoudens een wekedelenzwelling geen nieuwe inzichten op. Er waren geen evidente ossale afwijkingen zichtbaar. Bij nader inzien had een botscan in deze fase mogelijk de laesie kunnen lokaliseren.

Negen maanden na het vingerletsel zagen we sporter terug met persisterende pijnklachten en toegenomen zwelling (figuur 2a en b). Op vergelijkende röntgenopnames werd nu een botappositie met een centrale corticale lucentie en een zwelling van de weke delen waargenomen (figuur 1b). Tegelijkertijd verricht echografisch onderzoek liet een benige woekering, mogelijk een exostose zien zonder aanwijzingen voor wekedelencalcificaties. Daarop werd een MRI-scan vervaardigd, waarop een nidus met uitgebreide wekedelenreactie en beenmergoedeem werd gezien (figuur 3). Een CT-scan toonde in aanvulling hierop een centrale calcificatie (figuur 4). Op ons verzoek werd de beentumorencommissie geconsulteerd, die de waarschijnlijkheidsdiagnose osteoid osteoom bevestigde.

De nidus werd onder lokale anesthesie met een percutane radiofrequente ablatie behandeld. De uitslag van de pathologie was inconclusief gezien de beperkte beschikbaarheid van peroperatief verkregen materiaal. De conclusie osteoid osteoom werd met dunne coupes CT gesteld. Differentiaal kan gedacht worden aan een corticaal abces. De procedure en het beloop waren ongecompliceerd. Direct postoperatief was sporter pijnvrij. Bij follow-up vier weken na de operatie en één jaar na het ontstaan waren alle klachten verdwenen. De patiënt was zeer tevreden en beoefent zijn sport weer ongehinderd op het oude niveau.

Bespreking

In 1935 beschreef Jaffe een serie relatief zeldzame benigne osteoblastaire tumoren bestaande uit een klein focus van osteoid in een losmazig stroma van vasculair bindweefsel omringd door atypisch geweven bot en introduceerde hiervoor de term osteoid osteoom.2 Deze laesies worden vaak niet groter dan 1,5 tot 2 centimeter door zelflimiterende groei.

Het osteoid osteoom maakt 5% uit van het totale aantal bottumoren en 11% van de benigne tumoren uitgaande van bot. 5-10% hiervan is gelokaliseerd in de hand, in het bijzonder de proximale falanx. Het overgrote deel (50-60%) komt voor in femur en tibia, 10-20% in de voet m.n. de talusnek en nog eens 7-10% in de wervelkolom.³ De aandoening komt vooral voor bij kinderen en adolescenten met 70% voor het twintigste levensjaar en komt twee tot drie keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.⁴

De tumoren veroorzaken vaak intense pijnklachten, die waarschijnlijk zijn gebaseerd op de zeer hoge lokale productie van prostaglandinen, met name PGE2 en PGI2 door verhoogde COX-2 expressie. Dit kan tevens de goede reactie van NSAID’s op de klachten verklaren.⁵ Andere regionale effecten van deze cytokineproductie zijn mogelijk vasculaire proliferatie, sclerose, periostitis, oedeemvorming, hypertrofie en lokale ontstekingsverschijnselen.

De typische klacht bij presentatie is een zeer hevige lokale pijn die ’s nachts het meest intens is en zeer goed reageert op NSAID’s, aspirine in het bijzonder. De pijn gaat vaak gepaard met een diffuse wekedelenzwelling, roodheid en warmte van de overliggende huid en soms een bewegingsbeperking van het naastgelegen gewricht.6 Marcuzzi et al. rapporteerden dat er in acht van de achttien gevallen een trauma had plaatsgevonden voorafgaand aan de klachten.6

Een osteoid osteoom van de hand kan vaak langdurig miskend blijven, doordat het karakteristieke pijnpatroon vaak afwezig is of door een atypische presentatie. In het laatste geval kan er sprake zijn van een pijnloze zwelling, een solitaire monoarticulaire arthritis of afwezige reactieve botformatie en ossale lysis bij radiologisch onderzoek.^7,8 Wanneer de laesie dicht bij het gewricht is gesitueerd, kan het beeld gecompliceerd worden door een zwelling van het gewricht, synovitis, uitstralende pijn, bewegingsbeperkingen, spierzwakte, atrofie en contracturen. Dit kan het diagnostisch proces verder bemoeilijken en vertragen.4,7

De klinische diagnose kan worden bevestigd door röntgenfoto's, 3-fasen skeletscintigrafie, CT- en/of MRI-scans. Eenvoudige radiodiagnostiek toont typisch een kleine radiolucente nidus met een centrale calcificatie, omgeven door een variabele hoeveelheid reactief sclerotisch botweefsel en een periostale reactie. Wel laten de initiële opnames vaak geen afwijkingen zien en worden de karakteristieke afwijkingen vaak pas na zes of soms pas na 25 maanden zichtbaar.⁶

Atypische presentaties bij radiologisch onderzoek kunnen leiden tot initieel incorrecte werkdiagnoses zoals enchondromen, osteochondromen, infecties, traumatische laesies, wekedelentumoren en arthritis.8 Aanvullende beeldvormende technieken zijn uitstekend in staat de laesie te lokaliseren en te typeren. Een botscan laat in tegenstelling tot de standaard röntgenopnames in vrijwel alle gevallen direct een focale hotspot zien in alle drie de fasen. Vanwege deze eigenschap is het een belangrijk diagnostisch middel bij een verdenking op een osteoid osteoom.⁹ Als de botscan positief is of dubieus en de conventionele opnames negatief, is een CT-scan aan te raden. Deze is superieur aan röntgenopnames en MRI. Het brengt de lytische haard met centrale calcificatie en omringende benige sclerotische weefsel zeer goed in beeld. Bij een extracorticale ligging van de tumor met geringe reactieve botformatie is een MRI waardevoller, omdat deze het vaak geassocieerde beenmergoedeem met hierin de nidus lokaliseert.¹⁰ Ook kan de MRI duidelijker de periostreactie en wekedelenhypertrofie rondom de laesie in beeld brengen.¹¹ Voor het vervolgen van de laesie en in het chirurgisch voortraject wordt een CT-scan aanbevolen.6 De gemiddelde vertraging van aanvang van de symptomen tot behandeling was dertien maanden (range zes maanden tot vier jaar).6

In eerste instantie worden patiënten medicamenteus behandeld. Wanneer NSAID's onvoldoende effect opleveren of langdurige behandeling met deze medicatie niet wordt verdragen, is chirurgische interventie geïndiceerd voor definitieve behandeling van de pijn. Voorheen was de behandeling een ‘en bloc’ resectie of een open curettage. Bij een onvolledige excisie is er echter een hoge recidiefkans. Een te uitgebreide resectie heeft mogelijk een stijging van de morbiditeit en een verlenging van het verblijf in het ziekenhuis tot gevolg.

Er is de afgelopen jaren gezocht naar steeds minder invasieve, percutane ingrepen (curettage, opboren, laserfotocoagulatie, cryotherapie, ethanolinjecties, e.d.). Gebleken is dat een percutane radiofrequente thermoablatie betrouwbaar is en de pijn uitstekend bestrijdt. Een vroege terugkeer naar een normale functionele belastbaarheid wordt op deze manier mogelijk gemaakt met een minimale morbiditeit, in vergelijking met de meer traditionele open technieken. Deze CT-geleide ablatie is geschikt voor extraspinale osteoid osteomen die niet direct naast neurovasculaire structuren liggen.¹²

Onder lokale of algehele anesthesie wordt een kleine huidincisie gemaakt, gevolgd door een stompe dissectie tot op het bot. Een K-draad wordt tot in de nidus opgevoerd. De lokalisatie hiervan wordt gecontroleerd met een CT-scan. Vervolgens wordt een elektrode geplaatst in het boorgat. CT-imaging wordt herhaald om de correcte plaatsing van deze elektrode in de nidus te bevestigen. De radiofrequente straling verhit de laesie tot 80-90°C gedurende vier minuten. Hierna wordt de elektrode verwijderd en de wond gesloten. Het grote voordeel van deze methode is het poliklinische karakter. Een open procedure heeft een gemiddelde opnameduur van 4,7 dagen. De recidiefkans is vergelijkbaar met die van een open procedure^12,13 of mogelijk zelfs lager. De percutane radiofrequente ablatie kent primaire succespercentages tussen de 73-95% en secundair na recidief klachten 100%.¹⁴ Meerdere naaldposities reduceren het risico op het falen van de behandeling in alle patiënten en zouden vooral, maar niet exclusief, gebruikt moeten worden in grote (>10 mm) laesies of laesies die moeilijk te benaderen zijn om het risico op onsuccesvolle behandeling te reduceren.¹⁵

Referenties

Over de auteurs
Drs. David E. Sluijs, Universitair Medisch Centrum Utrecht¹
Prof. Dr. Frank J.G. Backx^2
1 Drs. David E. Sluijs is AIOS sportgeneeskunde in het UMC Utrecht en bij het SMC KNVB.
² Prof. Dr. Frank J.G. Backx is sportarts, hoogleraar sportgeneeskunde en hoofdopleider in het UMC Utrecht.

Correspondentie
Drs. D.E. Sluijs
Adelaarstraat 37
3514 CB Utrecht (privé)
Tel: +31 618399339
E-mail: davidsluijs@hotmail.com