Fysieke training bij chronische pijn

Inleiding

Veel cliënten met chronische pijn vertonen het proces en bijgevolg de klinische uitingen van centrale sensitisatie (CS), een proces waarbij het centraal zenuwstel hypersensitief is voor allerlei nociceptieve en niet-nociceptieve stimuli^1-2. Het concept CS is het afgelopen decennium veelvuldig besproken en bestudeerd in relatie tot verschillende patiëntgroepen met chronische pijnproblemen, met name whiplash, lage rugpijn, artrose en fibromyalgie^1-3.  De vertaalslag van deze nieuwe inzichten naar het werkveld is actueel slechts met mondjesmaat aan de orde gekomen. Hoe clinici het concept CS kunnen vertalen bij het therapeutisch handelen bij cliënten met chronische pijn blijft grotendeels een onbeantwoorde vraag die we in deze bijdrage trachten te beantwoorden voor wat betreft fysieke trainingstherapie. Daarbij baseren we ons op de actuele klinische en fundamentele (neuro)wetenschappelijke informatie en inzichten met betrekking tot CS, fysieke training en chronische pijn.
In het bijzonder gaan we in deze bijdrage in op de wijze waarop fysieke training voor cliënten met chronische pijn en CS kan toegepast worden. Immers, voor ieder van de hierboven genoemde chronische pijnproblemen is het bekend dat fysieke training een noodzakelijk onderdeel is van een best evidence behandeling^4-7. Echter, fysieke training van cliënten met chronische pijn en CS verschilt danig van de fysieke training zoals we die toepassen bij atleten of cliënten met cardiale, pulmonale of metabole problematiek. De klassieke principes van trainingsleer zijn niet toepasbaar op cliënten met chronische pijn en CS^8-13.
In wat volgt lichten we eerst het concept CS toe, met inbegrip van enkele tips voor het  herkennen van CS bij cliënten met chronische pijn. Immers, chronische pijn is geen synoniem voor CS; niet alle cliënten met chronische pijn vertonen een klinisch beeld dat gedomineerd wordt door CS. Vervolgens verduidelijken we hoe fysieke training voor cliënten met chronische pijn kan toegepast worden, rekening houdend met de aanwezige CS.

Centrale sensitisatie bij cliënten met chronische pijn

Onder CS verstaat men een toegenomen gevoeligheid van receptoren en neuronen in het centrale zenuwstelsel die nociceptieve en niet-nociceptieve informatie vervoeren en verwerken. Deze omvat spontane zenuwactiviteit, uitgebreide receptieve velden en een toegenomen respons op de stimulus binnen het ruggenmerg⁴. Door CS zullen stimuli met een lage intensiteit, aangebracht ter hoogte van de huid, spieren, perifere zenuwen of gewrichten, resulteren in verhoogde nociceptieve input naar de hersenen en bijgevolg de perceptie van pijn teweegbrengen⁵. In tegenstelling tot perifere sensitisatie vereist CS plastische aanpassingen in het centrale zenuwstelsel. CS omvat inadequate sensoriële verwerking van inkomende stimuli op ruggenmerg-, hersenstam- en hersenniveau⁶, slecht functioneren van de descenderende nociceptief inhiberende mechanismen⁷, toegenomen activiteit van de nociceptief faciliterende banen met inbegrip van temporele summatie van secundaire pijn (wind-up)^6,14, en langdurende potentiatie van neurale synapsen in ondermeer de cortex cingulatus anterior¹⁵. In dit verband spreekt men ook wel van een ernstige ontregeling van nociceptieve informatieverwerkingsystemen en -processen. Het mag duidelijk zijn dat we de hersenen in rekenschap moeten brengen bij de aanpak van CS en chronische pijn.

Naast deze top-down mechanismen zijn er ook bottom-up mechanismen die het proces van CS voeden. Zo kan een aanhoudende bron van nociceptie in de periferie fungeren als een bottom-up mechanisme, of kan bijvoorbeeld het optreden van hypertone cervicale spieren bij een patiënt met fibromyalgie bottom-up het proces van CS versterken of minimaal onderhouden^16-18.
Hoe kunnen clinici CS herkennen bij cliënten met chronische pijn? Vaak gaat men ervan uit dat wanneer pijn chronisch is, CS automatisch aanwezig is. Omgekeerd gaat men ervan uit dat bij (sub)acute pijn er geen sprake kan zijn van CS. Beide veronderstellingen zijn verkeerd: CS is een proces dat erg vroeg na het ontstaan van een bron van nociceptie kan optreden¹⁹ en vaak de overgang van (sub)acute naar chronische pijnproblematiek moduleert¹, maar niet alle chronische pijnproblemen worden gekenmerkt door CS.

CS manifesteert zich klinisch op verschillende manieren zoals: een toegenomen gevoeligheid voor een breed scala aan stimuli zoals mechanische druk, chemische stoffen, licht, geluid, koude, warmte en elektrische prikkels. Deze verhoogde prikkel-respons relatie resulteert in een gedaalde belastbaarheid van de zintuiglijke organen en de organen van het neuromusculoskeletale systeem. Sommige patiënten vertellen spontaan dat een knuffel van zijn/haar partner als pijnlijk wordt ervaren. Andere patiënten zitten zelfs in de winter met een zonnebril in de wachtkamer, of vragen of het geluid van de radio stiller kan. Deze voorbeelden maken het gemakkelijk om overgevoeligheid voor respectievelijk mechanische druk, licht en geluid te herkennen. Daarnaast vertonen cliënten met CS ook ‘centrale symptomen’ zoals vermoeidheid, slaapproblemen en concentratiestoornissen.

Fysieke inspanning activeert krachtige pijndemping bij gezonden, maar ook bij CS?

Bij gezonde mensen, zelfs wanneer deze sedentair zijn, zal lichamelijke inspanning meteen resulteren in de activatie van krachtige endogene pijninhibirende mechanismen^8-13,20. Dit verklaart waarom blessures opgelopen tijdens het sporten, zoals bijvoorbeeld een claviculafractuur door een val tijdens het wielrennen, pas als ernstig (lees: voldoende pijnlijk) worden ervaren na afloop van de wedstrijd. De fysiologische verklaring voor dit mechanisme is dat fysieke inspanning leidt tot de vrijstelling van endogene opioiden¹¹ en de activatie van verschillende descenderende pijninhiberende mechanismen²¹. Deze laatste worden georkestreerd door onze hersenen²¹. Fysieke inspanning activeert de vrijstelling van b-endorfines vanuit de hypofyse en de hypothalamus, waardoor zowel centraal als perifeer analgetische effecten ontstaan dankzij de activatie van m-opioide receptoren²².
Bijgevolg lijkt het logisch om fysieke training toe te passen bij cliënten met chronische pijn en CS. Immers, door fysieke training worden verschillende, krachtige pijndempende mechanismen geactiveerd. Deze redenering gaat op voor cliënten met chronische lage rugpijn^12,20, maar niet voor alle cliënten met chronische pijn en CS. Zo weten we uit eigen onderzoek dat bij cliënten met chronische whiplash, fibromyalgie en het chronische vermoeidheidssyndroom fysieke inspanning geen gunstig acuut effect heeft op de pijninhiberende mechanismen^9-13. Bij ieder van deze chronische pijnproblemen, allen gekenmerkt door CS, zal fysieke inspanning de pijninhiberende mechanismen niet activeren, waardoor deze mensen nog gevoeliger worden voor pijn tijdens lichamelijke inspanning^9-13.
Om deze redenen is het aannemelijk dat de klassieke trainingsleerprincipes niet toepasbaar zijn op cliënten met chronische pijn en CS. Desondanks is fysieke training effectief voor allerlei chronische pijnpopulaties^4-7, en rijst de vraag hoe we dit dan moeten aanpakken. 

Fysieke training voor cliënten met chronische pijn en CS

Fysieke training is een effectieve behandelmethode voor mensen met chronische pijn en CS^4-7, maar enkel wanneer we deze aanpassen in functie van de aanwezige CS. Dit kan door gebruik te maken van behandelmethodes die gekend zijn onder de benamingen ‘graded exercise therapy’ en ‘graded activity’²³. Beide methodes maken gebruik van een tijdcontingente aanpak en gedragsmatige principes. Bij graded exercise therapy ligt het accent op het stapsgewijs opbouwen van de fysieke training volgens die cognitief-gedragsmatige principes, terwijl bij graded activity de focus gaat naar het stapsgewijs opbouwen van dagelijkse activiteiten (zowel fysieke, sociale als cognitieve), eveneens volgens cognitief-gedragsmatige principes. 

1. Educatiefase om te komen tot een gedragsverandering¹

Deze vorm van fysieke training impliceert een grote inspanning en therapietrouw van de patiënt. Bovendien impliceert het een cognitieve herstructurering, meer specifiek een reconceptualisatie van het begrip pijn. Om dit te realiseren is een voorafgaande educatiefase noodzakelijk, zodat een voor de cliënt aanvaardbaar en begrijpelijk verklaringsmodel (i.e. CS) kan worden aangereikt. Dit is noodzakelijk opdat de cliënt bereid is om af te stappen van een pijncontingente aanpak van fysieke inspanningen (‘Als ik pijn krijg dan stop ik met lopen’), die gebaseerd is op het voor chronische pijn lang achterhaalde model van pijn = weefselschade. De cliënt moet inzien dat een tijdcontingente aanpak, waarbij de cliënt een op basis van zijn eigen mogelijkheden vooraf afgesproken tijdspanne fysieke (en andere) inspanningen gaat uitvoeren, onafhankelijk van eventuele pijnverergeringen. Dit laatste kan enkel wanneer de cliënt begrijpt dat pijn, door de aanwezige CS, niet langer een betrouwbaar signaal voor hem is. Immers, bij CS zal pijn bijvoorbeeld ook optreden als gevolg van aanraking van de betrokken regio, terwijl aanraking een niet-nociceptieve prikkel is (allodynia).
Bijkomend voordeel van een voorafgaande en uitgebreide educatiefase, is dat cognitief-emotionele factoren, waarvan het bekend is dat ze het proces van CS onderhouden, gunstig beïnvloed worden^24,25. Zo zijn pijnkatastroferen, pijnhypervigilantie, somatisatie en kinesiofobie gekende determinanten voor chronische pijn, die gunstig kunnen reageren op de educatie over CS en chronische pijn.

2. Het installeren van een geschikte baseline.

Wanneer de cliënt met chronische pijn en CS inziet dat pijn niet langer een teken is van weefselschade, en de cliënt bereid is om te investeren in fysieke training volgens tijdcontingente principes, kan gestart worden met het zoeken van een geschikte baseline. Dit omvat in de eerste plaats een goede identificatie van functionele behandeldoelstellingen (‘goal setting’), zoals een voormalige duuratleet die sinds een auto-ongeval nu vier maanden geleden niet meer kan gaan hardlopen, en daarom hardlopen als functioneel doel vooropstelt.
Cognitief-gedragsmatige beweeg- of oefenprogramma’s gebruiken tijdcontingente behandelprincipes: de doelen van de activiteiten en de oefeningen worden functioneel gedefinieerd en de opbouw gebeurt stapsgewijs in de tijd en onafhankelijk van de eventueel toenemende pijn. Hierdoor kan de aandacht van patiënten met chronische pijn voor hun pijn (hypervigilantie) gereduceerd worden, wat indirect een positief effect heeft op de cognitief-emotionele versterking van sensitisatie. Anderzijds bestaat het risico dat daardoor nieuwe, al dan niet door de belastende activiteiten veroorzaakte, nociceptieve bronnen ontstaan, wat tot gevolg heeft dat de hyperactiviteit van het centrale zenuwstelsel versterkt wordt. Om dit te voorkomen dient men nauwkeurig en  in samenspraak met de cliënt de baseline vast te leggen.
Het bepalen van de baseline illustreren we aan de hand van het voorbeeld van een cliënt met chronische whiplash die verkiest om ondermeer met hardlopen aan fysieke opbouw te doen. We instrueren de cliënt om gedurende de komende 2 weken 3 keer te gaan hardlopen. De cliënt kiest zelf de loopsnelheid zodat deze voor hem comfortabel wordt ervaren. De cliënt loopt zolang het voor hem ‘aangenaam’ is (merk op dat we bewust in deze fase ophouden met over pijn te spreken), en noteert iedere keer hoe lang hij dit kon volhouden (bijvoorbeeld 11, 19 en 8 minuten). Na 2 weken komt de cliënt met deze informatie bij u terug. De baseline wordt vervolgens bepaald door eerst het gemiddelde van de 3 tijden te berekenen (in dit voorbeeld 12 minuten en 30 seconden), en daar vervolgens 10 tot 25% van af te trekken. In ons voorbeeld komen we dan uit op ongeveer 10 minuten hardlopen. De reductie in tijd heeft tot doel de succeservaring in de eerste behandelfase te garanderen. Immers, een negatieve ervaring met de eerste behandelblokken resulteert vaak in het stopzetten van de therapie.

3. Het uitvoeren en opbouwen van de fysieke training

Vervolgens gaat de cliënt met de fysieke training aan de slag. In overleg met de cliënt wordt er afgesproken dat hij de komende 2 weken 3 maal per week 10 minuten aan een voor hem comfortabele loopsnelheid gaat hardlopen. Men adviseert om telkens minimaal één recuperatiedag tussen twee opeenvolgende trainingen in te lassen. Om de therapietrouw te verhogen kan het gebruik van een trainingsdagboek overwogen worden²⁶. 
Op voorhand wordt er met de cliënt besproken wat hij gaat doen als er eventueel meer pijn komt opzetten na pakweg 8 minuten hardlopen. Men geeft daarbij aan dat de baseline zo opgesteld is dat de kans daartoe miniem is, en als het toch gebeurt dan heeft deze weinig betekenis. Immers, de gekozen baseline garandeert dat deze fysieke inspanning binnen de mogelijkheden van het lichaam van de cliënt ligt, en CS impliceert dat pijn te beschouwen is als een ‘ruis’ op het systeem. Door het hypersensitief centraal zenuwstelsel worden immers ook niet-nociceptieve prikkels als pijn ervaren. De cliënt leert om zijn leven niet langer te laten leiden door de pijn; hij neemt zijn leven weer zelf in handen²⁶.
Opbouw vanaf deze baseline gebeurt door bijvoorbeeld om de twee weken de duur van de fysieke inspanning met 10 tot 20% op te drijven. Dit gebeurt in overleg met de cliënt en afhankelijk van de klinische evolutie. De fysieke opbouw eindigt wanneer de functionele doelstellingen van de cliënt gerealiseerd zijn²⁶.

Discussie en conclusies

Chronische pijn is vaak een gevolg van veranderingen in het centraal zenuwstelsel, die ondermeer impliceren dat de descenderende pijninhiberende mechanismen niet meer naar behoren werken. Men spreekt in dat verband van CS of kortweg sensitisatie. De moderne inzichten in de neurowetenschappen leren ons dat CS een dynamisch proces is, dat zowel in positieve als negatieve zin kan evolueren. Bijgevolg is het als (para)medicus aangewezen om te trachten het proces van CS gunstig te beïnvloeden, of minimaal rekening te houden met CS tijdens de behandeling.

Bij het toepassen van fysieke training in de behandeling van cliënten met chronische pijn en CS heeft het daarom geen zin om de klassieke principes van trainingsleer aan te houden. Daarentegen sluiten cognitief-gedragsmatige beweegprogramma’s zoals graded activity en graded exercise therapy wel aan bij de moderne neurowetenschappelijke inzichten van chronische pijn en CS. Het is echter actueel niet bekend of graded activity en graded exercise therapy, naast hun positieve impact op levenskwaliteit, ook een gunstige invloed uitoefent op CS. Verder onderzoek moet uitwijzen of cognitief-gedragsmatige beweegprogramma’s in staat zijn om de bij CS vaak afwezige activatie van de descenderende pijndempende mechanismen tijdens fysieke inspanning kan ‘herstellen’. Voorzichtigheid is in deze aangewezen, ook omdat de centrale nociceptieve verwerkingsprocessen bij cliënten met CS verder ontregeld worden door isometrische oefeningen⁸, mogelijk doordat isometrische spieractie ischemische metabolieten genereert die perifeer de nociceptoren activeren.

Tot slot moet de (para)medicus er zich van bewust zijn dat fysieke training, zoals in deze bijdrage beschreven, slechts een onderdeel is van een volledige behandeling van chronische pijn en CS. De fysieke training moet worden ingebed in een multimodale en multidisciplinaire behandeling, bestaande uit centraal werkende medicatie (zoals selectieve en gebalanceerde serototine en noradrenaline-reuptake inhibitoren, tryptofaan, opioiden en N-methyl-D-aspartaat-receptor antagonisten), stressmanagement, educatie, slaaphygiëne, psychologie en mogelijk zelfs neurotechnologische toepassingen zoals transcraniële magnetische stimulatie en virtual reality training27. In dat verband rijst de vraag naar de invloed van de wisselwerking tussen bijvoorbeeld fysieke training en centraal werkende medicatie, waarover actueel nauwelijks informatie beschikbaar is²⁸.