Fysieke activiteiten na epifysiolyse van de heup behandeld met in situ fixatie; een literatuuroverzicht

Inleiding

Epifysiolyse van de heup is de meest frequente atraumatische heupaandoening bij adolescenten¹ met een incidentie van, afhankelijk van de bron, 0,2 tot 10 per 100.000.^2-5 Er treedt een verschuiving op van de epifyse naar posteroinferieur ten opzichte van de metafyse en dit door een verzwakte fyse (zie figuur 1). Aangezien de femurkop hierbij in het acetabulum blijft, is het de femurhals die zich verplaatst naar anterieur en externe rotatie.⁶
De etiologie van deze verzwakte fyse blijft tot op heden onzeker. De aandoening komt meer voor bij jongens (60%).² De gemiddelde leeftijd is 13,5 (±1,7 jaar) bij jongens en 12,0 (±1,5 jaar) bij meisjes.⁷ Tot 63% van de gevallen is bilateraal.⁸ Tot 50% van deze 63% presenteert zich echter unilateraal.⁹
Meestal kent de aandoening een traag en onopvallend begin. Af en toe is er een acute loslating van de epifyse, bijvoorbeeld naar aanleiding van een trauma. De patiënten dienen zich vaak aan bij de huisarts of sportarts met vage en aspecifieke klachten zoals pijn in de knie, de dij of de lies. Soms is er een mankende gang of kan het kind zelfs niet meer steunen op de aangedane zijde. Deze klachten nemen toe bij fysieke activiteit. Bij klinisch onderzoek is er een exorotatie van de heup en verlies van endorotatie en flexie. Wanneer de diagnose vermoed wordt, kan deze bevestigd worden door middel van radiografie. Hiertoe wordt een anteroposterieure opname en een Lauensteinopname van het bekken gemaakt. Vroegtijdige diagnose en behandeling zijn cruciaal om secundaire complicaties zoals avasculaire necrose en chondrolyse te vermijden.
Oorspronkelijk werd een klinische indeling gemaakt in acuut, chronisch en acuut-op-chronisch, gebaseerd op de anamnese, het klinisch onderzoek en de beeldvorming.¹⁰ Deze classificatie werd verlaten voor een klinisch meer bruikbare indeling in stabiel en onstabiel volgens de criteria van Aronsson et al.¹¹ De epifysiolyse is stabiel wanneer de patiënt nog kan steunen en stappen, onstabiel wanneer, zelfs met behulp van krukken, belasting onmogelijk is.
De behandeling heeft als doel enerzijds een verder afschuiven van de heupkop te vermijden tot de fyse volledig gesloten is en anderzijds het kind zo snel mogelijk opnieuw te mobiliseren. Percutane in situ fixatie (ISF) met behulp van één centrale pin of schroef is initieel de standaardbehandeling van een stabiele slip.^12,13 Deze aanpak is minimaal invasief en geeft goede resultaten met een lage incidentie aan complicaties.¹⁴ Andere behandelmethodes zoals ISF met meerdere pinnen, epiphysiodese, osteotomie of gips geven minder goede resultaten.¹³ De belangrijkste complicaties na een epifysiolyse zijn avasculaire necrose van de heupkop en chondrolyse. Gezien de zeer atraumatische behandelwijze, kan de hospitalisatieduur meestal beperkt worden. Dit wil zeggen dat de patiënt niet alleen vóór de diagnose, maar ook nadien vaak teruggezien wordt bij de huisarts of sportarts. Daarnaast is er ook opvolging bij de chirurg. Na de ingreep moet de patiënt enige tijd gebruik maken van krukken en worden de dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten beperkt. Hoe deze aanbevelingen concreet ingevuld worden blijkt zeer variabel te zijn.
Het doel van dit artikel is om op basis van de beschikbare literatuur aanbevelingen te formuleren betreffende enerzijds postoperatieve belasting en gebruik van krukken en anderzijds hervatten van activiteiten en sport bij patiënten met epifysiolyse van de heup behandeld met ISF.

Methode

Medline, Sport Discus en Cochrane Library werden doorzocht met behulp van een combinatie van volgende Mesh termen en zoektermen: "slipped epiphysis", "rehabilitation", "crutches", "weightbearing" en "sport" (zie tabel 1). Artikelen gepubliceerd in het Engels tussen 1975 en april 2013 werden geselecteerd. Andere behandelmethoden dan in situ fixatie alsook studies niet op mensen uitgevoerd werden als exclusiecriterium gebruikt. Hierna werden de artikelen verder handmatig geselecteerd op grond van relevantie. Dit gebeurde eerst aan de hand van titel en samenvatting. Daarna werden de overgebleven artikelen doorgelezen. Wanneer geen vermelding gemaakt werd over postoperatieve aanbevelingen wat betreft belasting, gebruik van krukken en hervatten van dagelijkse activiteiten en sport, werden de artikelen geëxcludeerd. Uit de referenties van de geïncludeerde artikelen werden volgens dezelfde in- en exclusiecriteria nog drie bijkomende artikelen geïncludeerd (zie figuur 2).

Resultaten

Na het toepassen van de inclusiecriteria betreffende taal, publicatiedatum en relevantie op basis van de titel werden uit de verschillende databanken 75 artikelen geselecteerd. Na het lezen van de abstracts bleven nog 37 unieke artikelen over die na het lezen van de volledige tekst tot 16 relevante artikelen konden worden teruggebracht. Via de referenties werden aan de hand van dezelfde in- en exclusiecriteria nog drie bijkomende artikelen geïncludeerd, wat het totaal op 19 artikelen bracht om te vergelijken (zie figuur 2). Twee artikelen wijken enigszins af van de andere omdat het in één geval gaat om traumatische SCFE¹⁵ en omdat in het andere naast de ISF ook nog een artroscopische osteoplastie uitgevoerd werd.¹⁶ Er werd maar één retrospectieve studie gevonden die specifiek ingaat op de belasting en fysieke activiteit.¹⁷ Er werden geen studies gevonden die deze aanbevelingen testen aan de uiteindelijke behandelresultaten.

In de volgende paragrafen volgt een beschrijvende weergave van wat uit deze artikelen kon geïncludeerd worden betreffende enerzijds postoperatieve belasting en gebruik van krukken en anderzijds hervatten van activiteiten en sport bij patiënten met epifysiolyse van de heup behandeld met ISF.

Postoperatieve belasting (zie tabel 2)

Wat betreft de belasting postoperatief zijn drie mogelijkheden teruggevonden. De patiënt mag initieel niet steunen, de patiënt mag enkel gedeeltelijk gewicht dragen met behulp van krukken of de patiënt krijgt geen beperkingen wat betreft belasting. Het bleek onmogelijk om altijd correct te achterhalen om hoeveel patiënten het ging in elke categorie. Dit aangezien de meeste artikelen verschillende behandelmethoden beschrijven en niet altijd vermelden hoeveel patiënten juist met ISF behandeld werden.

Initieel geen belasting

Zes van de onderzochte artikels bevelen de patiënt aan om initieel niet te steunen. Aronsson et al. beschrijven in 1996¹⁸ dat bij een onstabiele of acute slip geen belasting en gebruik van krukken wordt aangeraden tot een voldoende pijnvrije bewegingsrange. In andere artikelen wordt de periode gespecificeerd van twee weken¹⁹, over zes weken in geval van een traumatische slip¹⁵, tot maximaal acht weken.¹¹ In twee artikelen wordt geen termijn beschreven.^20,21
Een aparte categorie kan gemaakt worden van de artikelen die "toe-touch weight bearing" (TTWB) adviseren. Loder²² beschrijft een periode van vier tot zes weken bij een stabiele slip. Ook Nonweiler et al.²³ beschrijven eerst een periode van TTWB maar vermelden geen tijdspanne. Wolf²⁴ beschrijft in een case report een geval van acute-on-chronic epifysiolyse waarbij na ISF zes weken TTWB geadviseerd werd. Ook Leunig et al.¹⁶ geven dit advies.

Gedeeltelijke belasting

In negen van de artikelen wordt postoperatief gedeeltelijke belasting met behulp van krukken beschreven. Aronsson et al. beperken in de reviews van juli 1996²⁵ en 2006¹¹ de periode van de gedeeltelijke steun voor patiënten met een stabiele slip tot enkele dagen waarna progressief opgebouwd kan worden afhankelijk van de tolerantie van de patiënt. Ook Morrissy²⁶ beschrijft een korte periode van enkele dagen tot een week in geval van een chronische slip. Een periode van drie weken wordt vermeld in een case report.²⁷ Retrospectief werd bepaald dat de gemiddelde periode van gedeeltelijke belasting 2,6 weken bedroeg. Wat betreft het gebruik van krukken bedroeg deze periode gemiddeld drie weken. Bertram et al.²⁸ beschrijven een postoperatief beleid met gedeeltelijke belasting gedurende zes weken. Hij specificeert deze partiële belasting tot 10 kg lichaamsgewicht. Stearns²⁹ geeft een duur aan van zes tot acht weken waarin de patiënt met chronische slip na ISF maar gedeeltelijk mag steunen. Dezelfde periode wordt geadviseerd door Hart et al.³⁰ Bij Anand et al.¹⁷ is de termijn waarna overgegaan wordt naar volledige belasting variabel en afhankelijk van de tolerantie van de patiënt.

Volledige belasting

Tot slot is er één artikel waarin de patiënten direct volledige belasting toegelaten werd indien de patiënt dit kon.³¹

Dagelijkse activiteiten en sporthervatting (zie tabel 3)

Dagelijkse activiteiten

Wat betreft het oefenbeleid direct postoperatief tijdens de opname, kunnen geen tegenstrijdigheden gevonden worden in de verschillende artikels. Volgens Mann et al.³¹ wordt bedrust verplicht tot de controle die bestaat uit een straight leg raise en een quad set. Range of motion oefeningen en mobilisaties worden algemeen gestart op dag 1.^16,24,28 In de studie van Bertram et al.²⁸ wordt hieraan toegevoegd dat op dag 5 ook gestart wordt met mobilisatie op de trappen. Pas indien de patiënt veilig en correct de trappen kan gebruiken, mag hij naar huis. Hart et al.³⁰ benadrukken dat ook correct gebruik van krukken of rolstoel noodzakelijk is alvorens ontslag van de patiënt.
Wat betreft de opbouw van dagelijkse activiteiten thuis is er minder eenduidigheid. Loder²² start de opbouw van dagelijkse activiteiten na 4 tot 6 weken. Bij Hart et al.³⁰ blijven deze beperkt tot 3-6 maanden na de ingreep of langer indien het om een onstabiele of zeer ernstige slip gaat. Wolf et al.²⁴ beperken de activiteiten tot het volledig sluiten van de fyse, wat in dit geval op RX bevestigd kon worden na vier maanden. Leunig et al.¹⁶ beschrijven een volledig hervatten van alle activiteiten op zes maanden. De studiepopulaties van Lacroix³² en van Anand et al.¹⁷ worden geadviseerd de activiteiten te beperken op pijngeleide. Ook voor deze parameter controleert deze laatste auteur wat de patiënten na dit advies in werkelijkheid doen. 7% zegt nooit de activiteiten beperkt te hebben, 40% kon de activiteiten terug volledig hernemen binnen de drie maanden, 67% binnen de zes maanden.

Sporthervatting

Specifieke aanbevelingen over sporthervatting komen maar in vier van de onderzochte artikelen aan bod. Kasper et al.²⁷ beschrijven een casus van een patiënt die aan competitietennis doet. Deze patiënt mag drie weken maar gedeeltelijk steunen met behulp van krukken. Daarna wordt progressief opgebouwd tot volledige belasting. Daarnaast wordt postoperatief gestart met revalidatie bestaande uit fietsen en zwemmen. Na één maand heeft de patiënt terug een volledige en pijnvrije beweeglijkheid van de heup. Na twee maanden wordt gestart met een progressieve opbouw van tennis. Verder beschrijft ook Loder²² sporthervatting. Deze patiënten mogen gedurende vier tot zes weken maar gedeeltelijk steunen met behulp van krukken. Lopen en contactsporten mogen hervat worden na het sluiten van de fyse. Lacroix³² beschrijft dat patiënten na zes weken terug traag mogen starten met het opbouwen van sportactiviteiten. Tot slot schrijven Bertram et al.²⁸ drie maanden beperkingen op de sportactiviteiten voor.

Discussie

Uit deze studie blijkt dat in de literatuur weinig aandacht besteed wordt aan de postoperatieve adviezen na ISF voor een epifysiolyse van de heup. Uiteraard kan hieruit niet direct besloten worden dat dit ook in de praktijk zo is. Er is een gebrek aan grondige analyse van inhoud, doelgroep en resultaat op lange termijn van deze aanbevelingen. Ook naar retrospectieve evaluatie van de gevonden gegevens toe is het moeilijk een grondige vergelijking te maken aangezien deze aanbevelingen, als ze al vermeld worden, enkel veralgemeend worden weergegeven. Dit geldt voornamelijk voor de postoperatieve sporthervatting en meer voor de dagelijkse activiteiten dan voor de belasting. Het gaat ook enkel om empirische gegevens. Er zijn geen placebogecontroleerde studies die de revalidatie trachten te linken aan de outcome. De adviezen die gevonden werden liggen soms ver uit elkaar.

Relevantie van goed advies

Epifysiolyse van de heup is de meest frequente atraumatische heupaandoening bij adolescenten.¹ Een goed resultaat van de behandeling is van belang om heupproblemen op latere leeftijd te voorkomen. Een snelle behandeling en revalidatie zijn fysiek en sociaal belangrijk omdat het hier gaat om jonge schoolgaande kinderen bij wie een steunverbod ook vaak betekent dat ze moeten thuisblijven van school. Mann³¹ wijst er bovendien op dat dit verbod vaak niet zo goed opgevolgd wordt. Obese patiënten en adolescenten in het algemeen zijn vaak niet bereid de extra inspanningen te doen om zich correct te verplaatsen zonder belasting.
Daarnaast is het een feit dat immobilisatie van een gewricht en bedrust zorgen voor spieratrofie als gevolg van de combinatie van ontlasting en inactiviteit.^33-35 Een lange periode van verbod tot belasting lijdt inherent tot functieverlies. Hiertegenover staat dat spiercontractie van de juiste intensiteit en duur en dus oefentherapie en revalidatie bijdragen tot spierregeneratie.^36-39 Revalidatie is dus een cruciale factor voor een goed resultaat na een dergelijke orthopedische ingreep.

Factoren die advies beïnvloeden

De classificatie van de slip is een belangrijke factor om in overweging te nemen. In al de artikelen die initieel belasting verbieden, gaat het telkens om acute, onstabiele of traumatische slips of werd voorafgaand aan de ISF een reductie uitgevoerd.^15,19,20 Hier wordt dan ook een voorzichtiger postoperatief beleid gevoerd gezien het grotere risico op progressie en verlies van reductie met mogelijks verdere complicaties tot gevolg. Wat betreft de termijn is er minder consensus. Deze varieert van twee tot acht weken. In het artikel dat de minimumperiode hanteert¹⁹ wordt ook een lage incidentie van complicaties beschreven en dit ondanks de snelle mobilisatie van de heup met reeds belasting na twee weken. Ook TTWB wordt vooral gekozen in patiëntenpopulaties waarbij ook acute slips vervat zitten.^23,24 Een uitzondering is Loder²² die dit in zijn review beschrijft na stabiele slips. Ook Leunig¹⁶ geeft dit advies, maar hier gaat het om gevallen waarbij naast de ISF ook nog een artroscopische osteoplastie uitgevoerd werd.
Het is voornamelijk bij de patiënten met chronische en stabiele slips dat partiële belasting met behulp van krukken wordt geadviseerd. Dit is het geval in negen artikelen. Toch zijn er ook twee waarbij ook acute slips in de patiëntenpopulatie opgenomen zijn.^26,30 De studie met de grootste patiëntenpopulatie28 specificeert niet of deze acuut, chronisch, stabiel of onstabiel zijn. Wel zijn meer dan de helft van de behandelde heupen profylactisch gestabiliseerd en waren deze dus per definitie stabiel.
Vier van de studies die partiële belasting aanbevelen, beperken dit tot maximaal één week of volgens de tolerantie van de patiënt.^11,17,25,26 Eén adviseert een periode van drie weken.²⁷ De overige drie studies adviseren een periode van zes of zes tot acht weken.^28-30 Hierbij is ook het artikel van Betram et al.²⁸ Hoewel de hier beschreven patiëntenpopulatie zoals reeds gezegd voor een groot deel uit profylactisch behandelde patiënten bestaat, wordt dus toch voor een relatief lang periode van partiële belasting gekozen.
Op basis van het aantal patiënten een gewogen gemiddelde maken is niet mogelijk aangezien verschillende artikelen niet vermelden om hoeveel patiënten het juist gaat. Wanneer de artikelen geordend worden op publicatiejaar is het niet zo dat er een algemene trend is waarbij recente artikelen een kortere of juist langere duurtijd van partiële belasting zouden verkiezen.
Een andere factor om rekening mee te houden bij het advies en de snelheid van opbouwen van de revalidatie is pijn. Eén artikel geeft een initieel steunverbod waarvan de termijn afhankelijk is van de pijn.¹⁸ Ook Anand¹⁷ adviseert om te starten met partiële belasting en dit op te bouwen volgens tolerantie. Een advies dat aansluit bij dat van de reviews van Aronsson.^11,25 Hij contacteert de patiënten retrospectief met de vraag hoe lang ze in werkelijkheid de krukken gebruikt hebben. Ondanks het feit dat iedereen hetzelfde advies kreeg, blijkt er een spreiding te zijn wat betreft de uitvoering hiervan door de patiënten. 67% gebruikt de krukken maar voor vier weken of minder. 30% gebruikt ze wel, maar maximaal twee weken. 9% gebruikt ze zelfs helemaal niet en dit zonder nadelige gevolgen. De opgegeven reden hiervoor was telkens afwezigheid van pijn. Aan de andere kant was er ook 16% die de krukken langer gebruikten dan de aanbevolen zes weken. Wanneer aan de hand van de tabel bijgevoegd bij dit artikel het gemiddelde aantal weken berekend wordt dat de patiënten de krukken gebruikten, is dit drie weken. De meerderheid start wel met partiële belasting, maar bouwt deze snel op volgens tolerantie. De enige andere studie in deze groep met een vergelijkbaar aantal patiënten is die van Bertram.²⁸ Ook deze studie geeft goede resultaten. De vraag is dus of zijn advies om zes weken gedeeltelijk te steunen een meerwaarde oplevert. In de lijn van de resultaten van Anand¹⁷ kan echter verwacht worden dat ook deze patiënten meer en meer zullen beginnen te steunen zodra ze zich beter voelen en pijnvrij zijn en dus eigenlijk ook overschakelen naar volledige belasting volgens tolerantie. Er is maar één artikel waarin dit advies onmiddellijk zo gegeven wordt.³¹ Deze patiënten moeten zes weken krukken gebruiken maar de belasting kan zelf ingevuld en opgebouwd worden al naar gelang de tolerantie. Dit advies sluit dus perfect aan bij wat in de praktijk gebeurt bij vele van de patiënten uit de groep met de partiële belasting.
Wat betreft de dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten zijn de patiënten, in vergelijking met het gebruik van krukken, toch geneigd iets langzamer op te bouwen. Dit gebeurt ongeacht het weinig beperkende advies om op te bouwen naargelang de resterende pijn. Er werd niet specifiek gewacht op het sluiten van de fyse, hoewel aangenomen kan worden dat dit bij een deel van hen wel al het geval was. De adviezen die volgens de verschillende studies aan de patiënten gegeven worden, stroken in dit geval dus goed met de werkelijkheid. Wachten op het sluiten van de fyse is niet noodzakelijk. Bij het advies om op te bouwen op pijngeleide blijkt namelijk dat de patiënt automatisch een aanvaardbare termijn hanteert die meer individueel aangepast is.
Een laatste element dat van belang is bij de revalidatie is de motivatie en therapietrouw. TTW een advies is dat over het algemeen slecht opgevolgd wordt. De patiënt mag hierbij de tenen op de grond zetten om zijn evenwicht te behouden. Er mag echter geen gewicht gezet worden op de aangedane zijde. Per definitie behoren deze dus tot de groep waarbij geen belasting toegelaten is. De vraag dringt zich op in hoeverre een patiënt die zijn voet op de grond mag zetten, hier ook werkelijk niet op steunt. Maar 40 tot 60% van de patiënten voert dit correct uit.⁴⁰ De overigen behoren dan ook eerder tot de groep van partiële belasting. Ook het feit dat de termijn van een advies meestal door de patiënt zelf bepaald wordt op pijngeleide illustreert dat de therapietrouw vaak niet perfect is. Zeker bij hervatten van dagelijkse activiteiten en sport is motivatie een belangrijke factor. De patiënt in de casusbeschrijving van Kasper bouwt duidelijk sneller op dan in de andere gevallen. Het gaat hier echter om een patiënt die preoperatief reeds een zeer goede conditie had en gemotiveerd was om de sport zo snel mogelijk te hervatten. Sporten die weinig belastend zijn voor de heup zoals zwemmen en indoor fietsen kunnen relatief snel na de ingreep gestart en traag opgebouwd worden. Dit mag vanaf zes weken³² of wordt niet gespecificeerd.²⁷ Wat betreft bijvoorbeeld lopen en contactsporten is hierover geen consensus. Deze zijn maximaal beperkt tot na het sluiten van de fyse. Dit laatste gebeurt gemiddeld na 5,5 maanden met een variatie van 3 tot 25 maanden na de ISF.²³ Voor wat betreft de revalidatie direct postoperatief nog tijdens opname is er een veel duidelijker consensus die onafhankelijk is van al de voorgaande argumenten. Deze kunnen samengevat worden in tabel 4. Ontslag naar huis kan bij veilig en correct gebruik van de krukken of rolstoel en van de trappen.^28,30

Toekomst

Postoperatieve aanbevelingen zouden beter gedocumenteerd moeten worden en moeten ook zeker expliciet met de patiënt besproken worden. Er is behoefte aan bijkomende studies om het effect van deze aanbevelingen en de revalidatie op de outcome beter te documenteren.

Conclusie

Het belang van revalidatie na een belangrijke orthopedische ingreep en de nadelen van immobilisatie zijn reeds uitvoerig bewezen in de literatuur. Desondanks konden op basis van deze literatuurstudie maar 19 artikelen geïncludeerd worden waarin vermelding gemaakt wordt van de postoperatieve adviezen betreffende het hervatten van de fysieke activiteiten na epifysiolyse van de heup behandeld met ISF. Er werden bovendien enkel empirische, beschrijvende resultaten teruggevonden die niet gecorreleerd waren aan de uiteindelijke behandelresultaten.
Op grond van de literatuur adviseren wij te starten met partiële belasting met behulp van krukken. De termijn waarin de patiënt mag opbouwen varieert van één tot enkele weken, afhankelijk van de pijn. Bij acute, instabiele of traumatische slips wordt een voorzichtiger beleid gehanteerd en wordt meestal gestart met een periode niet steunen. In de praktijk blijkt dat de meeste patiënten na verloop van tijd de hoeveelheid lichaamsgewicht waarmee ze steunen zelf progressief opbouwen naargelang de pijn. Langer dan zes weken wordt zelden geadviseerd. Direct volledige belasting zonder krukken wordt nooit geadviseerd. Mobilisatieoefeningen mogen al op dag één gestart worden.
Het hervatten van dagelijkse activiteiten gebeurt trager maar de adviezen hieromtrent zijn uiteenlopend. Wel zijn de verschillende auteurs het erover eens dat wachten op het sluiten van de fyse niet noodzakelijk is, ook niet voor weinig belastende sporten. Patiënten hanteren automatisch een aanvaardbare termijn van drie tot zes maanden, individueel aangepast. Contactsporten worden wel langer uitgesteld, maximaal tot na het sluiten van de fyse.