Fractuur van de hamulus van het os hamatum; een miskende oorzaak van ulnaire polspijn bij racket- en sticksporters

Inleiding

Ulnaire polspijn is een veel voorkomende klacht. Bij racketsporters (vb. tennis, squash) en sticksporters (vb. golf, baseball, polo en hockey) wordt de pijn meestal toegeschreven aan een peespathologie of een letsel van het triangulair fibrocartilagineus complex.¹ Zeldzamer is de oorzaak van dit pijnsyndroom een fractuur van de hamulus van het os hamatum. De diagnose wordt vaak miskend vanwege de vage symptomatologie, het onvolledig klinisch onderzoek en het negatief uitvallen van de standaard röntgenopnames.²

Casus

Een 52-jarige rechtshandige vrouw, die recreatief tennis speelde gedurende meer dan zes uur per week, kreeg twee maanden voor aanmelding plotse pijn ter hoogte van de ulnaire zijde van de rechterpols en -handpalm tijdens sportbeoefening. Dit ging gepaard met lichte zwelling, roodheid en warmte. Na één week sportstop trad bij sporthervatting onmiddellijk opnieuw pijn op. Een radiografie van de rechterhand was negatief. Een echografie toonde een hypoechogene verdikking van de vijfde flexorpees met een omgevende vochtschil. De patiënte nam peroraal antiflogistica, appliceerde lokaal ijs en ontstekingswerende gel en nam relatieve rust in acht op advies van de huisarts omwille van tentatieve diagnose van een tenosynovitis. Bij aanmelding was tennissen nog steeds niet mogelijk. Bij klinisch onderzoek vertoonde ze lichte zwelling en drukpijn op de rechter hypothenar en lichte pijn bij mobilisatie van de pols. Een controle echografie toonde een discrete tenosynovitis van de flexorpezen van de vijfde straal, waarvoor een echogeleide infiltratie van de peesschede met 0.5 ml methylprednisolonacetaat toegediend werd. Omwille van persisterende pijn nadien werd een arthro-CT van de pols uitgevoerd, die een fractuur van de hamulus van het os hamatum aan het licht bracht. Drie weken gipsimmobilisatie werd voorgeschreven. Controle CT na één maand toonde een onverplaatste fractuur van de hamulus van het os hamatum, zonder duidelijke callusvorming wijzend op een pseudartrose. Een resectie van de hamulus werd uitgevoerd. Er was een gunstig postoperatief verloop en na enkele weken kon ze de tennissport hervatten. Twee jaar na de ingreep was patiënte nog steeds klachtenvrij.

Discussie

Het os hamatum behoort tot de distale rij van de carpale beenderen en de hamulus ervan vormt de distale ulnaire rand van het kanaal van Guyon. Het ligamentum carpi transversum, de hypothenarspieren, het ligamentum pisohamatum en de musculus flexor carpi ulnaris hechten aan op de hamulus (figuur 1).²

Fracturen van de hamulus van het os hamatum maken ongeveer 2 à 4% uit van alle carpale fracturen.³ De laatste jaren merkt men echter een stijging van het aantal gevallen door de toegenomen populariteit van racketsporten zoals tennis en squash en sticksporten zoals golf, baseball, polo en hockey.^4,5 Deze sporten kunnen immers leiden tot fracturen van de hamulus van het os hamatum, enerzijds t.g.v. repetitieve microtraumata door het proximaal uiteinde van het racket, de knuppel of stick ter hoogte van de ulnaire zijde van de hand die een stressfractuur verooorzaken, anderzijds t.g.v. rechtstreeks of onrechtstreeks trauma.^4-6 Herhaalde microtraumata geven voornamelijk fracturen in de dominante hand bij racketsporten en in de niet-dominante hand bij golf en baseball.³ Rechtstreeks trauma op de Hh kan optreden bij een val met de hand in dorsiflexie of bij een krachtige zwaaibeweging of het abrupt blokken ervan, wat nogal eens optreedt bij het raken van de grond bij een poging om de bal te slaan tijdens het golfen.^2,4-7 Onrechtstreeks trauma daarentegen treedt op bij geforceerde flexie van de vingers bij krachtig grijpen, waarbij de hamulus als een katrol fungeert voor de flexorpezen van de pink en zo zorgt voor het overbrengen van een ulnairwaartse kracht op de hand met mogelijks een fractuur tot gevolg.^2,5

Aangezien de klachten en symptomen niet specifiek zijn voor de aandoening, zijn een gerichte anamnese en een nauwkeurig klinisch onderzoek belangrijk.
De sporter herinnert zich meestal een acuut pijnmoment (val op uitgestrekte hand, slag met golfstick tegen de grond).^6,7 Soms treden de pijnklachten echter ook geleidelijk op na een veranderde grijptechniek.⁶ De pijn situeert zich in de hypothenarregio en/of dorso-ulnair, soms toenemend bij pols- of grijpbewegingen, met soms verminderde grijpkracht. Er kunnen ook symptomen zijn van nervus ulnaris- of zeldzamer nervus medianuscompressie.^6,8,9 De klachten hinderen de patiënt meestal niet bij het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten, maar ze treden vooral op bij het sporten en ze maken sporten vaak zelfs onmogelijk.^6,8
Bij klinisch onderzoek kan er een lichte zwelling zijn van de hypothenar met drukpijn op de hamulus van het os hamatum, die kan gepalpeerd worden anderhalve tot drie centimeter distaal van het os pisiforme.⁷ Er kan pijn aangegeven worden bij grijpen en de grijpkracht kan verzwakt zijn; adductie en abductie van de pink tegen weerstand zijn meestal onaangenaam^2,10 en de ‘hook of hamate pull test’ (HHPT) is positief (figuur 2).⁸ Pijn bij mobilisatie van het os pisiforme is ook een mogelijk teken van letsel aan de hamulus van het os hamatum, omdat hierbij de hamulus belast wordt via het ligamentum pisohamatum.⁷ Andere mogelijke oorzaken van ulnaire polspijn zijn peespathologie, een letsel van het triangulair fibrocartilagineus complex, een fractuur van het os pisiforme of os triquetrum, hypothenar hamer syndroom en triquetro-lunaire of piso-triquetrale instabiliteit.¹
Bij een miskende en niet-behandelde fractuur of zelfs na conservatieve therapie met immobilisatie kan non-union optreden met soms pijnlijke pseudartrose en hierdoor letsels van de flexorpezen van de pink en ringvinger.^2,11 Zoals in de casus beschreven, kan een fractuur van de hamulus van het os hamatum foutief gediagnosticeerd worden als louter een peesletsel.¹¹ Andere gevolgen van pseudartrose zijn letsels aan de arteria en nervus ulnaris. In zeldzame gevallen uit pseudartrose zich als een carpaal tunnelsyndroom.¹⁰

Standaard radiografieën, namelijk voorachterwaartse (VA), laterale en schuine opnames in pronatie, kunnen een fractuur van de hamulus van het os hamatum meestal niet in het licht stellen.^2,6,7 Bijkomende speciale opnames zoals carpal tunnel view (CTV), schuine opname in supinatie of de modificatie ervan volgens Papilion (waarbij de duim in maximale oppositie en de hand in radiaire deviatie gebracht wordt, met de stralengang loodrecht en gecentreerd op de eerste interdigitaalruimte zodat de hamulus beter te zien is)12 zijn vereist, maar met deze opnames kan de fractuur nog miskend worden. Bij klinische verdenking waarbij alle hoger beschreven opnames negatief uitvallen, dient hoge densiteit-CT met sneden van 2 mm in het axiale en sagittale vlak uitgevoerd te worden (figuur 3).^2,6,7,13 MRI toont een veranderd signaal bij lokaal botoedeem, maar is beperkt in het opsporen van corticale onderbreking en dus minder geschikt.⁶

Eenmaal de diagnose gesteld, kan de therapiestrategie bepaald worden, rekening houdend met het tijdstip van de diagnose, de plaats van de fractuur, de grootte en de bevloeiing van het fragment, naast de leefgewoonten, arbeidsvereisten en sportactiviteiten van de patiënt.⁵ Aangezien er frequent non-union optreedt, wordt conservatieve therapie met gipsimmobilisatie over het algemeen alleen nog aangeraden voor acute niet-verplaatste fracturen zodat er geen tijdsdruk is om sportactiviteiten te hervatten. In alle overige gevallen en bij falen van conservatieve therapie wordt heelkunde uitgevoerd in de vorm van fragmentexcisie of open reductie en interne fixatie (ORIF). De meeste patiënten bereiken hun pre-operatief niveau van dagelijkse activiteiten en sport twee à vier maanden postoperatief.^4,5 Eventuele complicaties van heelkunde zijn langdurige littekenpijn in de hypothenarregio en iatrogene beschadiging van de nervus ulnaris.^4,5 Tot de behandelingsmogelijkheden voor de toekomst behoren percutane fixatie met schroeven via dorsale toegangsweg en ultrasonentherapie, doch verder onderzoek naar de waarde van deze technieken is nog nodig.^14,15

Aanbevelingen

Bij een racket- of sticksporter met ulnaire polspijn, zoals de patiënte in onze casus, moet men steeds alert zijn op de mogelijkheid van een fractuur van de hamulus van het os hamatum. Een gerichte anamnese naar mogelijke micro- of macrotraumata, gevolgd door een zorgvuldig klinisch onderzoek inclusief HHPT, opsporen van lokale drukpijn op de hamulus en van eventuele pees- of zenuwletsels is noodzakelijk. Als hieruit blijkt dat er mogelijk een fractuur van de hamulus van het os hamatum is, is volgens de literatuur standaardradiografie aangewezen naast hoger vermelde speciale opnames. Indien uit al deze onderzoekingen nog geen uitsluitsel over een fractuur gemaakt is, is er eensgezindheid in de literatuur dat er aanvullend een hoge densiteit-CT met sneden van 2 mm in het axiale en sagittale vlak uitgevoerd dient te worden.^2,6,7,13
Uit de literatuur blijkt dat de CTV in de acute fase soms niet kan uitgevoerd worden door pijninhibitie, en dat de standaard radiografieën en speciale opnames vals negatief kunnen uitvallen.^1,6 Op basis van deze argumenten kan bij sterke clinico-anamnestische verdenking van een fractuur best onmiddellijk geopteerd worden voor een hoge densiteit-CT. Bovendien is een hoge densiteit-CT ter bepaling van de juiste plaats van de fractuur, de grootte van het fragment en het al dan niet aanwezig zijn van avasculaire necrose noodzakelijk als pre-operatief onderzoek.
Als behandeling wordt fragmentexcisie beschouwd als de gouden standaard.⁷ Tot de andere behandelingsmogelijkheden behoren open reductie en interne fixatie, percutane fixatie met schroeven via dorsale toegangsweg en gepulseerde ultrasonentherapie met lage intensiteit.^4,5 Gipsimmobilisatie heeft een plaats in de behandeling van acute niet-verplaatste fracturen door de basis.⁷