Etiologie, diagnostiek en behandeling van het sinus tarsi-syndroom

Inleiding

Het sinus tarsi-syndroom (STS) werd voor het eerst beschreven door O’Connor in 1958.¹⁵ Er is consensus in de literatuur over drie aspecten die het STS kenmerken^6,7,17,29,44: 1) ervaring van pijn aan de laterale zijde van de voet vooral bij palpatie over de sinus tarsi, 2) een gevoel van instabiliteit van de achtervoet en 3) een verbetering van de symptomen na een injectie met een lokaal anestheticum in de sinus tarsi.^8,18,29,61 Het STS komt voornamelijk voor in de leeftijdscategorie twintig tot veertig jaar. De incidentie van het STS is onbekend,⁶³ afwijkingen in de sinus tarsi worden echter bij 16,1%¹⁹ tot 43% gerapporteerd na een doorgemaakt enkeltrauma.⁹ Tevens neemt de incidentie van afwijkingen in de sinus tarsi toe naarmate de graad van het laterale enkelbandletsel ernstiger was.^9,61 Dit literatuuroverzicht heeft als doel de beschikbare wetenschappelijke artikelen betreffende het STS te presenteren en conclusies te trekken over de etiologie, diagnostiek, behandeling en preventie.

Methode

Met de zoekmachines PubMed, CINAHL en Web of Science werd gezocht naar artikelen over het sinus tarsi-syndroom met als zoektermen ‘sinus tarsi’, ‘sinus tarsi syndrome’, ‘tarsal sinus’ en ’canalis tarsi’ tot april 2010. De taal werd gelimiteerd tot Engels, Duits en Nederlands (158 artikelen). Vanwege de kleine hoeveelheid beschikbare literatuur over het STS werden in eerste instantie alleen de artikelen, die scannend op titel en abstract niet over het STS gingen geëxcludeerd (86). Tevens werden de referentielijsten van de gevonden artikelen gescreend op relevante literatuur (12). Uiteindelijk zijn alleen de artikelen die een onderzoek of review beschreven over de anatomie, etiologie, diagnostiek, behandeling en/of preventieve maatregelen van het STS geïncludeerd (64, zie figuur 1). De artikelen wat betreft diagnostiek en behandeling werden vervolgens beoordeeld volgens het CBO-classificatiesysteem.¹³

Resultaten

Anatomie en functie

De sinus tarsi is een kegelvormige holte tussen de talus en de calcaneus (figuur 2), met een brede opening aan de anterolaterale zijde van de voet en een smalle opening aan de posteromediale zijde, waarin de sinus tarsi overgaat in de canalis tarsi tot net achter het sustentaculum tali. Deze benige holte, welke een 45° hoek maakt van posteromediaal naar anterolateraal, scheidt het achterste onderste spronggewricht (articulatio subtalare) en het voorste onderste spronggewricht (articulatio talo-calcaneo-navicularis). De sinus tarsi bevat vet, bloedvaten, synovium, zenuwen en ligamenten.^5,25,30,38

Ligamenten

Er bevinden zich in de sinus tarsi vijf ligamenten³⁰ (figuur 3). Het dunne retinaculum extensorum inferius (REI) scheidt zich in de sinus tarsi in de laterale, tussenliggende en mediale tak en bestaat vooral uit elastische vezels.^27,41 Het ligamentum talocalcaneum interosseum (LTCI), ook wel ligament van de canalis tarsi genoemd, loopt van het midden van de canalis tarsi, gehecht aan de calcaneus, anteromediaal naar het diepste gedeelte van de canalis tarsi, waar het hecht aan de talus.^5,10,41,63 Het cervicale ligament (CL) ligt oppervlakkig en extracapsulair in de sinus tarsi. Deze loopt van de origo aan het laterale deel van de calcaneus naar mediaal door het centrum van de canalis tarsi naar de insertie op de talus.^5,10,41,63

De ligamenten van de sinus tarsi vormen samen met de laterale collaterale ligamenten van de enkel een eenheid die bijdraagt aan de stabiliteit van de enkel en achtervoet.^10,30 Het CL draagt bij aan de beperking van de inversiebeweging van de enkel.^14,27,55,58 De rol van het LTCI is nog niet geheel duidelijk. Een studie⁵⁸ waarbij de sinus tarsi werd gedissecteerd bij acht geamputeerde voeten, toonde dat dit ligament bijdraagt aan de beperking van de eversiebeweging van de enkel, Cahil¹⁴ echter ontkent deze rol. Kjaersgaard-Anderson et al.²⁷ demonstreerden in een experimentele studie met twintig geamputeerde enkels dat het doornemen van het CL en het LTCI resulteerde in een kleine toename van de bewegingsuitslag (<2.6°) bij zowel rotatie, dorsi- en plantairflexie als adductie en abductie van de voet. Het resulteerde echter in een significante toename in percentage van de totale bewegingsuitslag van het subtalaire gewricht, met name na excisie van het LTCI. Zij concludeerden dat het LTCI een stabiliserende rol heeft van het subtalaire gewricht en deels de inversiebeweging tegengaat. Deze bevindingen werden in recentere studies bevestigd.^31,62 Het REI heeft waarschijnlijk geen belangrijke stabiliserende functie van het subtalaire gewricht.27,30

Bloedvoorziening van de sinus tarsi

Schwarzenbach et al.⁵⁶ onderzochten de arteriële en veneuze bloedvoorziening van de sinus tarsi met behulp van arteriografie. De arteria sinus tarsi, die de bloedvoorziening van de sinus tarsi levert, wordt gevormd door anastomosen van voornamelijk vertakkingen van de arteria tibialis anterior, de arteria dorsalis pedis en de arteria peroneus. De arteria sinus tarsi heeft een proximale vertakking die de talus en het kapsel van bloed voorziet en een distale vertakking die de calcaneus en het kapsel suppleert. De arteria canalis tarsi, die een anastomose vormt met de arteria sinus tarsi, is een vertakking van de arteria tibialis posterior en voorziet ook de talus. De veneuze afvloed verloopt via een grote veneuze plexus in de sinus en canalis tarsi naar respectievelijk het laterale en mediale veneuze systeem van de voet.

Innervatie van de sinus tarsi

In een onderzoek van 28 kadavervoeten werden vertakkingen van de nervus peroneus profundus in de sinus tarsi gevonden.⁵⁴ In 18% werd tevens een vertakking van de n. suralis gevonden in de sinus tarsi. Deze bevindingen komen overeen met eerdere bevindingen van Stilwell⁶⁰ en Lawrence en Botte.³⁵ In een neurohistologische studie² zijn veelvuldig zenuwuiteinden en mechanoreceptoren in de sinus tarsi gevonden die waarschijnlijk een proprioceptieve functie in de sinus tarsi hebben en zodoende bijdragen aan de functionele stabiliteit van de achtervoet.^2,26,54,61

Synovium

De synoviale membranen van het kapsel van het articulatio subtalare en het articulatio talo-calcaneo-navicularis vormen kleine recessen en papilaire plooien.^39,45

Etiologie

Over de etiologie en pathogenese van het STS bestaat veel controverse. Een aantal auteurs beschrijft dat bij 70% van het STS verschillende vormen van posttraumatische afwijkingen in de sinus tarsi een rol spelen.^7,28,40 Bij de overige 30% ligt een niet-traumatische oorzaak als reumatoïde artritis, spondylitis ankylosis, jicht, ganglions en/of deformiteiten van de voet zoals pes planus en pes cavus ten grondslag aan het STS.^6,7,28 Deze oorzaken van het STS zullen in dit literatuuroverzicht weinig aan de orde komen, aangezien hiernaar weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan is.

Pathogenese

O’Connor¹⁵ introduceerde de hypothese dat posttraumatische laesies van één of meerdere ligamenten in de sinus tarsi de oorzaak van de symptomen van het STS zijn. Deze hypothese wordt door meer recente studies21,37,38,51 ondersteund, waarbij een scheur van het LTCI en/of CL gevonden kan worden met pijn en mechanische instabiliteit tot gevolg. Een aantal onderzoeken melden dat compressie van het synoviale membraan in de sinus tarsi verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de klachten en misschien een rol speelt bij de vorming van een ganglion, welke ook als onderliggende oorzaak van het STS genoemd wordt.^38,39,55 Een kadaveronderzoek⁵⁶ met arteriografie suggereerde dat posttraumatische fibrotiserende veranderingen in en rondom de venen in de sinus tarsi, de veneuze afvloed kunnen verstoren. De verhoogde intrasinusale druk zou op deze manier tot pijnklachten bij het STS kunnen leiden.

In een retrospectieve MRI-studie³⁰ met 116 patiënten met enkelklachten werden afwijkingen gevonden van de sinus tarsi op 33 MRI’s. In 26 gevallen was er tevens sprake van afwijkingen van de laterale enkelband. Bij negen MRI’s werd er tevens een afwijking van de tibialis posterior-pees vastgesteld. Een recentere retrospectieve studie³ met dertig MRI’s met afwijkingen in de sinus tarsi liet bij 43% een gescheurd ligamentum talofibulare anterior (LTFA) zien. Daarnaast werden bij 47% afwijkingen, met name een partiële scheur, van de tibialis posterior-pees gezien. Een derde retrospectieve studie⁴ zocht naar afwijkingen van de sinus tarsi op de MRI van scans waarop afwijkingen van de tibialis posterior-pees gevonden waren. Deze werden vergeleken met scans van normale tibialis posterior pees. De sinus tarsi was op de MRI in respectievelijk 72% en 36% afwijkend (p<0,01). De verklaring die de bovenstaande drie studies geven voor het gezamenlijk voorkomen van afwijkingen in de tibialis posterior-pees en de sinus tarsi is dat door een verminderde stabiliserende werking van de tibialis posterior de middenvoet kan inzakken, waardoor compressie van de sinus tarsi en de ontwikkeling van klachten optreedt.
Een volgende hypothese is dat pijn en instabiliteit bij het STS kunnen ontstaan door posttraumatische beschadiging van de zenuwen die de sinus tarsi innerveren (Rab et al. 2001,⁵⁴ Dellon en Barrett 2005¹⁷). Gesuggereerd wordt dat een enkeltrauma leidt tot een dysfunctioneel signaal van de proprioceptieve zenuwvezels in de sinus tarsi, wat de motorneuronen van de musculus peroneus onderdrukt en de pijn en functionele instabiliteit veroorzaakt,⁵⁴ (zie tevens diagnostiek, EMG).
Bovenstaande concludeert dat er verschillende oorzaken zijn die de pijnklachten passend bij het STS kunnen verklaren (zie tabel 1).

Histologie

In vier studies wordt histologisch onderzoek van in totaal 54 patiënten gerapporteerd. Synoviale hyperplasie en fibrose worden vaak gevonden. Ook zijn vasculaire proliferatie, degeneratieve laesies, ontstekingsreacties en residu van een oud hematoom gevonden.^40,45,61,64
Verschillende histologische afwijkingen worden bij patiënten met het STS gevonden, eenduidig zijn deze afwijkingen echter niet.

Biomechanica

Er is weinig kwalitatief onderzoek naar de biomechanica van het STS gedaan. Toch beschrijven verschillende auteurs^26,57 dat een biomechanische evaluatie van de voet en enkel bij patiënten met klinische verschijnselen van het STS zonder trauma in de voorgeschiedenis, zou moeten plaatsvinden om zo een gemakkelijk behandelbare onderliggende oorzaak van het STS op te kunnen sporen en deze te behandelen.

Kliniek

Anamnese

Patiënten met het STS presenteren zich met pijn aan de laterale zijde van de voet en ervaren een gevoel van instabiliteit van de achtervoet. De pijn verergert met (hard)lopen op een ongelijkmatige ondergrond en bij supinatie en adductie van de voet.^{6,22,29,44,61}

Lichamelijk onderzoek

Er wordt vaak beschreven dat de patiënten pijn aangeven bij palpatie over de laterale opening van de sinus tarsi.^2,44 Klinische instabiliteittesten om de subjectieve instabiliteit aan te tonen leveren geen positieve bevindingen op bij de meeste patiënten met het STS.^20,27,41

Risicofactoren

Over intrinsieke en extrinsieke risicofactoren wordt zeer sporadisch en vaak beschrijvend geschreven (bewijs van niveau C en D).
Pes planus is een intrinsieke risicofactor voor het ontwikkelen van STS volgens een radiologische retrospectieve studie.⁴² Op CT-scans werd door vier beoordelaars onafhankelijk van elkaar met goede overeenstemming impingement van de sinus tarsi bij 19 patiënten met pes planus geconstateerd. Bij de vijf controlepatiënten werden geen afwijkingen gezien.
Voor extrinsieke risicofactoren is alleen anectodotisch bewijs. Meerdere auteurs^6,9,29 vermelden dat sporters een grotere kans hebben op een enkeldistorsie en daardoor een verhoogd risico op het krijgen van het STS.

Diagnostiek

Tot dusver wordt de waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en een pijnverlichtende reactie op een injectie in de sinus tarsi.²² De laatste jaren worden steeds meer beeldvormende onderzoeken beschreven om het STS te objectiveren. De sensitiviteit en de specificiteit hiervan is moeilijk vast te stellen gezien het feit dat er geen gouden standaard voor STS bestaat. Tabel 2 toont de resultaten van onderzoeken waarin verschillende aanvullende diagnostische methoden onderzocht zijn.

Röntgenologisch onderzoek

Op een standaard röntgenfoto worden geen duidelijke afwijkingen gezien bij patiënten met klinische verschijnselen van het sinus tarsi syndroom.^7,61 Wel kan een röntgenfoto uitsluitsel geven over differentiaal diagnostische oorzaken van laterale enkelpijn als fracturen, artrose of arthritis.²² Een stressröntgenfoto (Broden view) om de instabiliteit van het subtalaire gewricht vast te stellen kan zinvol zijn,^27,44 een positieve test wordt echter vaak alleen gevonden bij patiënten met een geassocieerde laterale enkelbandlaesie.⁵³ Bij patiënten met het STS kan het instabiliteitgevoel in de meerderheid van de gevallen niet objectief aangetoond worden met een stressröntgenfoto.^10,28,61

EMG

Taillard et al.⁶¹ toonden in een prospectieve studie door middel van EMG van de musculus peroneus karakteristieke afwijkingen aan bij 15 van de 18 onderzochte patiënten met klinische verschijnselen van het STS. Het EMG liet een verminderde of geen elektrische activiteit van de musculus peroneus brevis en/of longus zien tijdens één of meerdere loopcycli. Deze verminderde elektrische activiteit verdwenen tien tot twintig minuten na lokale anesthesie in de sinus tarsi en kwam terug nadat het anaestheticum uitgewerkt was. Een succesvolle therapeutische behandeling van de sinus tarsi waardoor de pijn opgeheven werd, verbeterde ook de activiteit van de musculus peroneus.⁶¹
Myo-Hla et al.⁴⁹ onderzochten de peroneal reaction time (PRT) door middel van EMG, bij 18 patiënten met een functionele instabiliteit van de enkel en pijn over de sinus tarsi. De PRT was significant vertraagd bij de patiëntengroep in vergelijking met de controlegroep, respectievelijk PRT 82 ms en 71 ms (p<0.004). Na een injectie met een lokaal anestheticum in de sinus tarsi verbeterde de PRT van 82 ms naar 69 ms (p<0.0001). Hierbij bestaan er aanwijzingen dat er een directe relatie bestaat tussen een afwijkende functie van de musculus peroneus op het EMG en het STS.

Arthrografie

Arthrografie wordt niet meer aanbevolen in verband met een groot aantal fout negatieve45,46 en positieve^30,46 uitslagen.

MRI

In 19905 werd voor het eerst MRI-onderzoek van de sinus tarsi beschreven. De anatomie kan het beste in coronale en sagitale doorsneden gepresenteerd worden op T1-gewogen opnamen, die goed het contrast laten zien tussen de hypo-intense ligamenten en het hyperintense omgevende vet.^10,30,59,63 Betreft MRI-afwijkingen bij patiënten met het STS werden twee retrospectieve studies^30,38 gevonden met als ‘gouden standaard’ de klinische verschijnselen van het STS (zie tabel 2). Tevens onderzochten Lee et al.³⁷ retrospectief bij 28 patiënten met het STS de effectiviteit van de MRI vergeleken met de in hun ogen gouden standaard op dat moment: de subtalaire arthroscopie. Correlaties tussen de MRI en arthroscopische bevindingen lieten totale overeenstemming zien in 10%, partiële overeenstemming in 50% en geen overeenstemming in 40%. Zij concludeerden uit dit onderzoek met bewijs B dat de MRI even zo goed gebruikt kan worden als arthroscopie voor het diagnosticeren van afwijkingen in de sinus tarsi, behalve wanneer er sprake is van een ruptuur van het LTCI.

Omdat MRI-onderzoek geen eenduidige objectieve afwijkingen in de sinus tarsi toont bij patiënten met het STS kan de MRI niet als gouden standaard fungeren.

Diagnostische arthroscopie

Er zijn vier retrospectieve studies beschreven1,^21,36,50, zie tabel 2, die arthroscopische afwijkingen in de sinus tarsi hebben onderzocht bij patiënten met het STS. Deze auteurs^1,21,36,50 achten arthroscopisch onderzoek zinvol bij het evalueren van het STS vanwege de diagnostiek en therapeutische mogelijkheden.

Overig onderzoek

Er zijn geen studies gevonden over de waarde van de CT en botscintigrafie bij het STS.^42,55

Conclusies diagnostiek

Bij het definiëren van afwijkingen in de sinus tarsi kunnen aanvullende onderzoeken als arthrografie, EMG-onderzoek en vooral MRI en diagnostische arthroscopie behulpzaam zijn. De sensitiviteit en specificiteit voor het diagnosticeren van het STS is echter laag waardoor geen enkel bovenstaand beschreven onderzoek als gouden standaard zou kunnen fungeren.

Behandeling

Conservatieve behandeling

In de literatuur wordt beschreven dat de meerderheid van de patiënten goed reageert op conservatieve behandeling.^29,34,61,64 Hoewel er weinig wetenschappelijk onderzoek verricht is naar de beste invulling van deze conservatieve therapie wordt vaak een injectie in de sinus tarsi met een lokaal anaestheticum en corticosteroïden aanbevolen als behandeling.^{29,32,34,61,64} De twee retrospectieve caseseries die in de literatuur hierover gevonden zijn, laten beiden een positief effect zien, echter pas nadat vijf of zes injecties waren toegediend.32,64 Voor andere behandelvormen die aanbevolen worden zoals gips29,34,52,61, oefentherapie^29,47 of orthoses^29,57 zijn geen studies gevonden.

Operatieve behandeling

Als conservatieve behandeling niet leidt tot het gewenste resultaat kan een operatieve behandeling worden overwogen. Tabel 3 toont de resultaten van onderzoeken waarin verschillende operatieve technieken onderzocht zijn.
De verschillende operatieve behandelingen tonen goede resultaten (bewijs C). Vanwege het minder ingrijpende karakter van de specifieke behandelingen als ligamentoplastiek (bewijs D), partiële denervatie of het arthroscopisch wegnemen van de afwijkende bevinding(en) verdienen deze de voorkeur boven de gehele excisie van de sinus tarsi.

Preventie

Betreffende preventie van STS werd slechts één radiologische studie van bewijs C-niveau gevonden. Voor het voorkomen van een pes planus en het niet goed functioneren van de posterior tibialis-pees worden versterkende oefeningen aanbevolen om compressie van de sinus tarsi tegen te gaan.³³ Door verschillende auteurs^47,57 wordt anekdotisch proprioceptief of restrictief tapen, een brace en/of inlegzooltjes geadviseerd ter preventie van het STS.

Discussie

Ondanks dat het STS ruim vijftig jaar geleden voor het eerst werd beschreven, bestaat er nog veel controverse. Er bestaat geen eenduidige definitie van het STS. De volgende definitie lijkt bruikbaar: pijn over de sinus tarsi toenemend door palpatie, supinatie en adductie en afnemend door rust, met eventueel een subjectief gevoel van instabiliteit van de achtervoet waarbij injectie met een lokaal anestheticum verbetering geeft. Een beperking van dit literatuuroverzicht is dat verschillende studies verschillende definities gebruikten voor STS. Dit heeft als gevolg dat niet alle studies dezelfde patiënten includeerden. Daarnaast is bij het screenen van de literatuur geen onderscheid gemaakt in de kwaliteit van de studies. Hierdoor moeten de conclusies in dit literatuuroverzicht met voorzichtigheid beoordeeld worden.

In de literatuur is nog weinig overeenstemming over de etiologie, diagnostiek en behandeling van STS. Etiologisch lijkt er sprake van verschillende vormen van posttraumatische afwijkingen in de sinus tarsi, echter 30% wordt toebedeeld aan niet-traumatische afwijkingen. Het STS kan enerzijds bestaan door een posttraumatische ligamentlaesie van het LTCI en/of CL, wat leidt tot mechanische instabiliteit en pijnklachten door de pathologische weefselveranderingen na een ligamenttrauma.^14,27,44 Het STS zou ook anderzijds een neurogene oorsprong kunnen hebben door posttraumatische beschadiging van vertakkingen van de nervus peroneus profundus (en/of suralis) welke leidt tot een verstoring van de propriocepsis en een veranderd signaal naar de peroneus musculatuur. Dit kan leiden tot pijn en functionele instabiliteitklachten.^2,44,53,60 Het STS lijkt geassocieerd met een enkelbandtrauma waarbij eerst de laterale collaterale ligamenten scheuren (LTFA en LCF) en daarna de ligamenten in de sinus tarsi. Naarmate de graad van het laterale enkelbandletsel ernstiger is, is de kans op afwijkingen in de sinus tarsi en het ontstaan van het STS groter.^9,30 Aanvullend onderzoek als arthrografie, EMG-onderzoek, MRI en diagnostische arthroscopie kunnen (bewijs niveau B) behulpzaam zijn bij het definiëren van afwijkingen in de sinus tarsi. De sensitiviteit en specificiteit voor het diagnosticeren van STS is echter laag. Er is niveau C-bewijs voor de conservatieve behandeling met injectie van een lokaal anestheticum en corticosteroïden waarbij het aantal injecties, vijf tot zes, dat in de literatuur gegeven wordt opvallend is. Een gehele excisie van de sinus tarsi was de eerste operatieve behandelingsmethode welke goede resultaten boekte.

Het bewijs was wat dat betreft echter van niveau C, door vooral de slechte documentatie en het niet aanwezig zijn van een controlegroep. Voor verschillende operatietechnieken zoals ligamentoplastiek, partiële denervatie of het arthroscopisch wegnemen van het afwijkende weefsel is er tevens niveau C-bewijs. Deze behandelingen verdienen de voorkeur boven gehele excisie van de sinus tarsi gezien het minder ingrijpende karakter van de operatie.

Conclusie

Op basis van het beschikbare bewijs in de literatuur stellen wij als definitie van het sinus tarsi-syndroom voor: pijn over de sinus tarsi toenemend door palpatie, supinatie en adductie en afnemend door rust, met eventueel een subjectief gevoel van instabiliteit van de achtervoet waarbij injectie met een lokaal anestheticum verbetering geeft. Er lijkt etiologisch sprake te zijn van verschillende vormen van posttraumatische afwijkingen als ligament, pees, zenuw, synovium en/of vaatlaesies in de sinus tarsi. Arthrografie, EMG-onderzoek, MRI en diagnostische arthroscopie kunnen (bewijs niveau B) behulpzaam zijn bij het definiëren van afwijkingen in de sinus tarsi. Er is niveau C-bewijs voor goede resultaten van conservatieve (injectie met lokaal anaestheticum en corticosteroïden) en operatieve behandelingsmethoden (artroscopische wegnemen van afwijkende bevindingen). Gezien de kwaliteit van de beschikbare studies betreft het STS (level B en C) is er derhalve ruimte voor meer en gedegen onderzoek.