Hierna vindt u twee artikelen. De eerste betreft een richtlijn voor de breedtesport opgesteld door de afdeling topsport van NOC*NSF met behulp van een groot aantal binnen- en buitenlandse experts op het gebied van eetstoornissen. Het primaire doel van deze richtlijn was de zorg voor topsportartsen met een eetstoornis te verbeteren. De versie die u hieronder kunt lezen is net wat algemener dan die voor de topsporters, maar ook deze richtlijn is, denken wij, geschikt voor (subtop)sporters.
Ten tweede treft u een recente review aan die gepubliceerd werd in de British Journal of Sports Medicine 2014. Naast dat deze review ingaat op de aanpak van sporters met eetstoornissen (u zult een aantal gelijkenissen aantreffen tussen de twee artikelen), is het bijzondere ervan dat er ook wordt ingegaan op eetstoornissen bij mannen. Tot voor kort stonden mannen met eetstoornissen minder in de aandacht, terwijl deze problematiek wel degelijk ook bij het mannelijk geslacht voorkomt. Met het onder de aandacht brengen van deze richtlijnen hopen we dat de signalering en behandeling van sporters met een eetstoornissen nog beter gaat verlopen in de (nabije) toekomst.

Algemene richtlijn eetstoornissen bij sporters

Doel richtlijn en doelgroep

Deze richtlijn tracht hulp te verschaffen bij het herkennen van eetstoornissen en handvaten te geven voor het behandeltraject. De richtlijn is primair bedoeld voor behandelaars maar bevat ook relevante informatie voor begeleiders. Deze richtlijn is afgeleid van de richtlijn eetstoornissen voor senioren en senioren-1 topsporters uit de focusprogramma’s van de Sportagenda. (Begeleiders van) overige sporters kunnen van deze richtlijn profiteren, maar de verwijsstructuur zal lokaal moeten worden geregeld.

Inleiding

Eetstoornissen komen relatief vaak voor bij topsporters en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Ook tussen sporten komen grote verschillen voor waarbij er in sporten met gewichtsklassen meer eetstoornissen optreden (tot 30% gerapporteerd bij vrouwen) dan in sporten waar het gaat om duuruithoudingsvermogen (9% gerapporteerd bij mannen). Daarnaast komen eetstoornissen ook veelvuldig voor in de esthetische sporten (Sundgot Borgen, 2004).

Eetstoornissen kunnen een grote impact hebben op de sporter zelf én zijn/haar (directe) omgeving. Voor een overzicht van de verschillende soorten eetstoornissen zie Appendix A.
Eén van de uitingen van een eetstoornis kan zijn dat er gewichtsverlies optreedt. De gevolgen van verschillende vormen van gewichtsverlies op prestatie en gezondheid zijn onder andere:

Aanpak

Stap 1: Signaleren

Het signaleren van een eetprobleem kan worden gedaan door de coach, maar ook door teamgenoten, vrienden/familie, topsportarts, diëtist, fysiotherapeut, fysieke trainer etc. Dit kan gemeld worden aan een sportarts (idealiter verbonden aan het topsportprogramma of CTO). Indien deze optie niet voorhanden is kan de huisarts de coördinerende rol op zich nemen.

 Stap 2: Anamnese/onderzoek

De sportarts of huisarts (verder te noemen arts) is de casemanager. Bij het herkennen van een eetstoornis gaat het met name om het ‘niet-pluis-gevoel’. In een gesprek tussen de arts en de sporter zijn er diverse vragen te stellen die kunnen verduidelijken bij verdenking van een eetstoornis. De vragen kunnen worden gecategoriseerd in de volgende onderwerpen:

• Voeding
• Menstruatie
• Blessures/trainingsregime

Na het gesprek met daarbij de vragen genoemd in tabel 2 kan de arts op ‘baseline’ verschillende onderzoeken uitvoeren om de ernst van de fysieke gevolgen te kunnen inschatten. Deze parameters kunnen worden gebruikt voor follow-up. De te onderzoeken parameters zijn:

• Circulatoire parameters (bradycardie? orthostatische hypotensie?)
• ECG (QT tijd kan verlengd zijn)
• Bloedonderzoek*:
• Elektrolyten (Na, K, bicarbonaat en Cl zijn verstoord bij overgeven)
• Hb, leukocyten (lichte leukopenie en anemie bij ondervoeding)
• Ureum, kreatinine (kunnen verhoogd zijn bij ondervoeding en dehydratie)
• ALAT, ASAT (kunnen stijgen tot 2x de normaalwaarde bij ondervoeding)
• Albumine (verlaagd bij ondervoeding)
• Glucose (verlaagd bij ondervoeding)
• Op indicatie (bij bijvoorbeeld aanwezigheid van een stressfractuur) DEXA scan. O.b.v. IOC guidelines is te zeggen: Z score tussen -1 en -2: lage waarden, (nog) niet zorgelijk; Z score <-2 zorgelijke waarden, overleg met internist / kinderarts; Z score >-1: normaal.

_{(* bron bovenstaande lab parameters: prof. dr. Eric van Furth, Centrum Eetstoornissen Ursula)}

In Appendix B staan symptomen (gecombineerd uit de anamnese en aanvullend onderzoek) die het noodzakelijk maken de trainingsbelasting drastisch te verminderen / te stoppen.
De arts verricht anamnese en eventueel onderzoek en stelt een voorlopige diagnose.

Stap 3: Diagnose

Over het algemeen kan gezegd worden dat de oorzaak van eetproblematiek kan zijn:
1. een sportgedreven reden (voedingsprobleem);
2. een psychologisch probleem;
3. een psychiatrische stoornis.

Indien bij stap 2 is gebleken dat er sprake is van een sportgedreven reden (voedingsprobleem) dan kan de arts verwijzen naar een sportdiëtist (zie stap 4). Het vervolgtraject moet uiteraard nauwlettend worden gevolgd en eventueel kunnen er alsnog experts worden geraadpleegd.

Als er na anamnese een vermoeden bestaat van een psychologisch probleem of psychiatrische stoornis is het raadzaam in dit stadium te toetsen en te verwijzen naar een specialist op dit gebied (psychiater of klinisch psycholoog). Geschat wordt dat in 10% van de topsporters met een eetstoornis er een niet-sportspecifieke reden van de eetstoornis aanwezig is. Deze specialist kan na analyse een diagnose stellen over de achtergrond van de eetstoornis en aanbevelingen doen over de behandeling en vervolgstappen.

Na multidisciplinair overleg en eventueel contact met andere externe specialisten stelt de arts een definitieve diagnose en bepaalt het behandeltraject.

Stap 4: Behandeltraject

1. Een sportgedreven reden/voedingsprobleem
Als er sprake is van een sportgedreven reden (bijvoorbeeld in gewichtsklassesporten) overlegt de arts met een sportdiëtist (bij voorkeur verbonden aan het topsportprogramma of een CTO). Er is sprake van een voedingsprobleem en niet van een eetstoornis. De sportdiëtist dient:

1. samen met de arts het belang te benadrukken van voldoende eten / drinken voor een goede sportprestatie.
2. de calorische intake te meten (volgens de gebruikelijke methoden binnen de sportdiëtetiek).
3. advies te geven om het bestaande eet- en drinkpatroon langzaam te veranderen in een efficiënter en gezonder eetpatroon.
4. op indicatie kan een klinisch psycholoog worden ingeschakeld door de arts.

2. Een psychologisch probleem
Als er een psychologisch probleem aan het eetprobleem ten grondslag ligt kan de arts verwijzen naar specialisten in psychologische begeleiding van sporters met een eetstoornis. Voorwaarde is dat deze consulent een klinisch psycholoog is met kennis van eetstoornissen.

3. Een psychiatrische stoornis
Indien er sprake is van een psychiatrische stoornis onderliggend aan de eetstoornis, is behandeling bij de (sport)psychiater geadviseerd.

4. Ziekenhuisopname
Indien de situatie zo ernstig is dat er opname is vereist, is dat mogelijk bij sporters tot 18 jaar in het AMC (centrum voor eetstoornissen ‘de Bascule’ via dr. Annemarie van Bellegem). Sporters ouder dan 18 jaar kunnen terecht in de Ursula Kliniek te Leidschendam (via prof. dr. Eric van Furth). Een beslissing / hard advies voor opname kan alleen genomen worden na multidisciplinair overleg met input van experts.

Raadplegen experts

Het kan voorkomen dat er overleg nodig is met experts. Voor landelijke en regionale topsportprogramma’s buiten de focus waar beloften, internationale, en/of nationale talenten actief zijn moet de verwijsprocedure lokaal worden geregeld.

Rol coach en continuering training

Beslissen of er wordt gecontinueerd met training (en zo ja met welke intensiteit etc.) is gebaseerd op het klinische plaatje en wordt gedaan door de arts in overleg met de coach. Hierbij geeft de arts aan wat medisch verantwoord is aan de coach. Deze beslissing kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op:

• De bereidheid om mee te werken aan de behandeling.
• Aanhouden anthropometrie zoals geadviseerd (bijvoorbeeld; vetpercentage boven x %).
• Acceptatie dat een normale menses nodig is voor een goede gezondheid.

Het kan zinnig zijn een ‘contract’ op te stellen, waarin de afspraken met de sporter staan vermeld. Wanneer de sporter zich niet aan deze afspraken houdt kan de arts/coach beslissen dat er niet meer/minder getraind gaat worden. Voor details betreffende de beslissing wel of niet door te gaan met sporten, zie Appendix B.

Samengevat

Arts:

Is casemanager,

1. gaat na vermoeden/signalering het gesprek aan met de sporter (anamnese) en doet eventueel onderzoek.
2. Raadpleegt eventueel een (sport) psychiater / klinisch psycholoog.
3. Raadpleegt afhankelijk van de (voorlopige) diagnose overige experts.
4. Na de definitieve diagnose coördineert de arts de zorg en verwijst naar de sportdiëtist, klinisch psycholoog (idealiter gespecialiseerd in eetstoornissen), (sport)psychiater of ziekenhuis.

Sportdiëtist:

Indien er sprake is van een sport gedreven reden/voedingsprobleem zal hij/zij:

1. samen met de arts het belang benadrukken van voldoende eten / drinken voor een goede sportprestatie.
2. calorische intake meten (volgens de gebruikelijk methoden binnen de sportdiëtetiek).
3. advies geven om het bestaande eet- en drinkpatroon langzaam te veranderen in een efficiënter en gezonder eetpatroon.
4. eventueel experts raadplegen.
5. terugkoppelen naar de arts.

(Sport)psychiater / klinisch psycholoog:
Indien er sprake lijkt van een psychologisch probleem/psychiatrische stoornis,

1. maakt een inschatting van de achtergrond van de eetstoornis.
2. informeert de arts over de achterliggende reden(en) van de eetstoornis na goedkeuring door de sporter.
3. doet een voorstel behandelplan bij de arts.
4. zet indien nodig een behandeling in gang of verwijst via de arts naar een specialist in de buurt van de woonplaats van de sporter.

Feeding and Eating Disorders Diagnostic Criteria from DSM V

307.53 Rudimentation disorder

1. Repeated regurgitation of food over a period of at least 1 month. Regurgitated food may be re-chewed, re-swallowed, or spit out.
2. The repeated regurgitation is not attributable to an associated gastrointestinal or other medical condition.
3. The eating disturbance does not occur exclusively during the course of anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge-eating disorder, or avoidant/restrictive food intake disorder.
4. If the symptoms occur in the context of another mental disorder (e.g. intellectual disability or another neurodevelopmental disorder), they are sufficiently severe to warrant additional clinical attention.

307.59 Avoidant/restrictive food intake disorder

1. An eating or feeding disturbance as manifested by persistent failure to meet appropriate nutritional and/or energy needs associated with one of the following:
• Significant weight loss;
• Significant nutritional deficiency;
• Dependence on enteral feeding or oral nutritional supplements;
• Marked interference with psychosocial functioning.
2. The disturbance is not better explained by lack of available food or by an associated culturally sanctioned practice.
3. The eating disturbance does not occur exclusively during the course of anorexia nervosa or bulimia nervosa, and there is no evidence of a disturbance in the way in which one’s body weight or shape is experienced.
4. The eating disorder is not attributable to a concurrent medical condition or not better explained by another mental disorder. When the eating disturbance occurs in the context of another condition or disorder, the severity of the eating disorder exceeds that routinely associated with the condition or disorder and warrants additional clinical attention.

307.1 Anorexia nervosa

1. Restriction of energy intake relative to requirements, leading to a significantly low body weight in context to age, sex, development trajectory and physical health. Significantly low weight is defined as a weight that is less than minimally normal or, for children and adolescents, less than minimally expected.
2. Intense fear of gaining weight or of becoming fat, or persistent behavior that interferes with weight gain, even though at a significantly low weight.
3. Disturbance in the way in which one’s body weight or shape is experienced undue influence of body weight or shape on self-evaluation, or persistent lack of recognition of the seriousness of the current low body weight.

Subtypes:

1. Restricting type
   During the last 3 months, the individual has not engaged in recurrent episodes of binge eating or purging behavior (i.e. self-induced vomiting or the misuse of laxatives, diuretics or enemas). This subtype describes presentations in which weight loss weight loss is accomplished primarily through dieting, fasting, and/or excessive exercise.
2. Binge-eating subtype
   During the last 3 months, the individual has engaged in recurrent episodes of binge eating or purging behavior.

307.51 (F50.2) Bulimia nervosa

1. Recurrent episodes of binge-eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following:
1. Eating in a discrete period of time an amount of food that is definitely larger than what most individuals would eat in a similar period of time under similar circumstances.
2. A sense of lack of control over eating during the episode.
2. Recurrent inappropriate compensatory behaviors in order to prevent weight gain, such as self-induced vomiting, misuse of laxatives, diuretics or other medications, fasting or excessive exercise.
3. The binge eating and inappropriate compensatory behaviors both occur on average at least once a week for 3 months.
4. Self-evaluation in unduly influenced by body shape and weight.
5. The disturbance does not occur exclusively during episodes of anorexia nervosa.

307.51 (F50.8) Binge-eating disorder

1. Recurrent episodes of binge-eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following:
1. Eating in a discrete period of time an amount of food that is definitely larger than what most individuals would eat in a similar period of time under similar circumstances.
2. A sense of lack of control over eating during the episode.
2. The binge-eating episodes are associated with three (or more) of the following:
1. Eating much more rapidly than normal
2. Eating until feeling uncomfortably full
3. Eating large amounts of food when not feeling physically hungry
4. Eating alone because of feeling embarrassed by how much one is eating
5. Feeling disgusted with oneself, depressed or very guilty afterward
3. Marked distress regarding binge-eating is present.
4. The binge-eating occurs on average at least once a week for 3 months.
5. The binge-eating is not associated with the recurrent use of inappropriate compensatory behavior as in bulimia nervosa and does not occur exclusively during the course of bulimia nervosa or anorexia nervosa.

307.59 Other specified feeding or eating disorder

This category applies to presentations in which symptoms characteristic of a feeding an eating disorder that cause clinically significant distress or impairment in social, occupational or other important areas of functioning predominate but do not meet the full criteria for any of the disorders in the feeding and eating disorder diagnostic class. Diagnosing is done by recording a specified feeding or eating disorder followed by the specific reason for not meeting the full criteria (e.g. bulimia nervosa of low frequency).

I Rood stoplicht (niet meer belasten bij een van de onderstaande punten):

1. Anorexia nervosa
2. Boulimia nervosa
3. Forse fysieke gevolgen van verminderde energiebeschikbaarheid
4. Minimaal drie criteria van categorie II

II Oranje stoplicht (niet meer belasten bij drie of meer van de volgende punten):

1. BMI onder de 18.5 en / of vetpercentage <12% en amennorhoea (vrouwen)
2. BMI onder de 18.5 en / of vetpercentage <5% en laag testosteron (mannen)
3. Amennorhoea langer dan 6 maanden
4. Verminderde Bone Mass Density (t.o.v. een eerdere meting of Z-score <-1)
5. Stress fracturen of labafwijkingen als verlaagd Hb, elektrolytenstoornis
6. Niet meewerkende sporters
7. Sporters waarbij hun gedrag rondom eten een dusdanig effect heeft dat dit het groepsproces verstoort
8. Hypokaliemie <2 of <3,5 met ECG afwijkingen