Een zeldzame oorzaak van anterieure kniepijn

Inleiding

Wanneer een patiënt zich presenteert met pijn aan de voorzijde van de knie kan aan diverse diagnoses gedacht worden. Naast veelvoorkomende oorzaken, zoals het patellofemoraal pijnsyndroom en de jumper’s knee, wordt in een enkel geval een zeldzamere oorzaak voor de klachten gevonden. Soms is over deze oorzaak zo weinig bekend, dat op basis van slechts enkele gerapporteerde gevallen in de literatuur beslissingen moeten worden genomen met betrekking tot diagnostiek en behandeling. In dit artikel wordt een dergelijke zeldzame casus gepresenteerd.

Casus

Een 45-jarige vrouw, die in het verleden drie maal een arthroscopie van haar rechter knie heeft ondergaan in verband met een meniscuslaesie, bezocht de polikliniek sportgeneeskunde met sinds vier maanden bestaande pijnklachten aan de voorzijde van haar linker knie. De klachten waren geleidelijk ontstaan. Er was geen sprake van een trauma of acuut moment. Ze had geen slot- of instabiliteitsklachten. De pijn was belastingsafhankelijk; hurken, traplopen en fietsen tegen de wind in veroorzaakten een duidelijke verergering van klachten. Naast pijnklachten was er sprake van een forse zwelling aan de buitenzijde van de knie, direct naast de patellapees. Patiënte ervoer zowel op sportief gebied (hardlopen, fitness, voetbaltrainster) alsook tijdens haar staande werkzaamheden als kokkin beperkingen ten gevolge van de klachten.

Bij lichamelijk onderzoek werd distaal van de patella, aan de laterale zijde van de patellapees, een zwelling gezien die fors drukpijnlijk was. Roodheid, warmte en hydrops waren afwezig. Er werd een verminderde range of motion van de knie geobserveerd, waarbij flexie tot 110 graden mogelijk was. Patiënte werd hierin zowel mechanisch als door de pijn beperkt. Hurken en extensie tegen weerstand veroorzaakten eveneens een verergering van de pijn aan de voorzijde van de knie. Klinisch waren er geen aanwijzingen voor een letsel van het bandapparaat van de knie. De beperkte flexiemogelijkheid bemoeilijkte het goed uitvoeren van de meniscusprovocatietesten. Hoewel patiënte geen drukpijn had over de mediale en laterale gewrichtsspleet kon een meniscusletsel niet met zekerheid worden uitgesloten.

Figure 1. Laterale röntgenopname van de linker knie met een toegenomen weke delen projectie op de patellapees (pijlen).

Op basis van de klinische bevindingen werd aanvankelijk gedacht aan een bursitis infrapatellaris of een cyste uitgaande van de laterale meniscus als oorzaak voor de klachten. Er werd besloten tot het maken van een conventionele röntgenfoto ter uitsluiting van ossale en/of chondrale pathologie en tot het verrichten van een MRI-scan om te kunnen differentiëren tussen de eerder genoemde diagnoses.

De conventionele röntgenfoto liet op de laterale opname van de linker knie een toegenomen weke delen projectie op de patellapees en de ventraal aangrenzende subcutis en cutis zien. Behoudens een cortexonderbreking ter plaatse van het laterale bovenkwadrant van de patella, passend bij een waarschijnlijk pre-existente patella bipartita, werd geen ossale pathologie gezien (figuur 1).

De MRI-scan toonde een afwijkend aspect van de patellapees. Aan de laterale zijde hiervan, over het volledige verloop van de tuberositas tibiae tot aan de onderpool van de patella, was een grote intratendineuze cysteuze massa zichtbaar (figuur 2). Deze ovale laesie werd door een aantal interne septa in meerdere lobuli verdeeld (figuur 3). Er was geen sprake van pathologische aankleuring na contrast en de menisci, kruisbanden en collaterale banden waren intact.

Figure 2. MRI-scan van de linker knie. a Sagittale T1-gewogen opname zonder contrast waarop de cysteuze laesie (1,5 x 1,6 x 7,3 cm) in de patellapees zichtbaar is (pijl). b Sagittale T1-gewogen opname na contrast zonder pathologische aankleuring van de laesie (pijl). c T2-gewogen coronale opname met hyperintens signaal van de cysteuze laesie waarin dunne septa zichtbaar zijn (pijl), alsmede een patella bipartita (asterix).

Op basis van bovengenoemde bevindingen was de werkdiagnose een intratendineuze ganglioncyste van de patellapees. Aan de hand van de beschikbare literatuur (zie discussie) en na overleg met patiënte werd besloten tot een echogeleide aspiratie en injectie met corticosteroïden. Gedurende het echografisch onderzoek bleek echter dat aspiratie van de zeer viskeuze inhoud van de cyste niet mogelijk was. Ondanks de weinig succesvolle aspiratie werd een depot van 2 cc lidocaïne/kenacort A40 1:1 achtergelaten (figuur 4a en 4b). Patiënte werd geadviseerd nadien te mobiliseren op geleide van de klachten.

Figure 3. MRI van de linker knie, transversale coupes. a T2-gewogen opname met hyperintens signaal van de cysteuze laesie met daarin dunne septa (pijl). b-c T1-gewogen opname zonder en met contrast.

Vier weken na de echogeleide injectie met lidocaïne/kenacort werd patiënte voor controle terug gezien op de polikliniek sportgeneeskunde. Alhier vertelde zij dat de pijnklachten beduidend verminderd waren. In het dagelijks leven kon zij weer pijnvrij functioneren en haar knie kon zij weer volledig buigen. Ze had zelfs alweer 20 kilometer hardgelopen en 50 kilometer gefietst, waarna ze gedurende één dag een geringe toename van pijnklachten had ervaren. Bij lichamelijk onderzoek was geen zwelling meer palpabel over de laterale zijde van de patellapees. Daarnaast was drukpijn afwezig, was extensie tegen weerstand niet meer pijnlijk en werd geen bewegingsbeperking meer geobserveerd (flexie/extensie 130-0-10). Echografisch onderzoek liet een resterende hypo-echogene intratendineuze laesie zien, die fors was afgenomen in grootte ten opzichte van  voor de echogeleide injectie (figuur 4c).

Figure 4. Echografisch onderzoek van de linker patellapees, longitudinale opnames. a Pre-injectie: grote hypo-echogene intratendineuze cysteuze laesie van de patellapees (asterix). b Opname van de echogeleide aspiratie en injectie met naald (n) in situ. c Forse afname van de cysteuze laesie (asterix) vier weken post-injectie (20 x 6 mm). d Resterende hypo-echogene laesie (20 x 1,6 mm) drieënhalve maand post-injectie.

Drieënhalve maand na de injectie waren alle klachten geheel verdwenen. Er werd nogmaals een echo van haar knie gemaakt, waarop bleek dat de laesie ten opzichte van het vorige onderzoek opnieuw in grootte was afgenomen. De patellapees had na drieënhalve maand lokaal een dikte van 6,9 mm ten opzichte van 8,0 mm vier weken post-injectie (figuur 4d).

Discussie

Ganglioncysten zijn benigne laesies die frequent para-articulair voorkomen; ze ontstaan meestal in de weke delen rondom peesschedes en gewrichtskapsels. De klinische presentatie van ganglioncysten is afhankelijk van de lokalisatie en de grootte van de laesie. Het merendeel van de cysten is klein en asymptomatisch en wordt als toevalsbevinding gezien op beeldvormend onderzoek. Grotere cysten en cysten die interfereren met de biomechanica van gewrichten presenteren zich met pijn en zwelling. Hoewel de pols de voorkeurslokalisatie is, 60-70% van de ganglioncysten bevindt zich aan de dorsale zijde van de pols,¹ worden ze ook met enige regelmaat in en rondom de knie gezien. Enkele voorbeelden hiervan zijn bursale cysten, popliteale cysten en cysten uitgaande van de menisci.^2,3 Intratendineuze ganglioncysten rondom de knie worden in de literatuur beschreven in de quadriceps en de semimembranosus, maar komen slechts sporadisch voor.^4,5 Een intratendineus gelegen ganglioncyste van de patellapees is met slechts twee gerapporteerde casus in de literatuur eveneens een zeldzaamheid.^6,7

De etiologie van ganglioncysten is tot op heden nog niet volledig opgehelderd. Aangenomen wordt dat mucoïde degeneratie van bindweefsel aan de basis ligt van het ontstaan van het ganglion. Mucoïde degeneratie van peesweefsel kan optreden ten gevolge van bijvoorbeeld chronische irritatie, chronische repetitieve beschadiging (microtraumata, overbelasting) of arteritis (leidend tot chronische ischemie), wat leidt tot de vorming van vacuolen tussen collageenvezels. Door liquefactie (vloeibaar worden) van collageenvezels in combinatie met een toegenomen hoeveelheid mucineproducerende cellen kunnen ter plaatse van deze vacuolen grote intra- en peritendineuze ganglioncysten ontstaan. Deze cysten zijn gevuld met een gelatine-achtige, muceuze vloeistof en bestaan vaak uit meerdere lobuli die gescheiden worden door septa bestaande uit collageenweefsel.^6,8

Slechts tweemaal eerder is in de literatuur een casus gepresenteerd betreffende een intratendineuze ganglioncyste van de patellapees. In de case report geschreven door Jose e.a. (2011) werd het ontstaan van de cyste toegeschreven aan de aanwezigheid van een ernstige, diffuse tendinose van de patellapees.⁶ Touraine e.a. (2013) beschreven een verband tussen het ontstaan van de ganglioncyste en de aanwezigheid van een patella alta en het niet goed sporen van de knieschijf. Volgens de auteurs heeft dit geleid tot chronische repetitieve microtraumata van de patellapees, waardoor mucoïde degeneratie en uiteindelijk een ganglioncyste is ontstaan.⁷
Bij onze casus zijn geen aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid van een patella alta of het niet goed sporen van de patella. De aanwezigheid van een tendinose van de patellapees kon door de grootte van de cyste niet worden vastgesteld. Een opvallende bevinding bij deze patiënte was de aanwezigheid van een (asymptomatische) patella bipartita. Of dit in relatie staat tot het ontstaan van de ganglioncyste is echter onduidelijk.

Op echografische beelden zijn ganglioncysten goed te herkennen als hypo-echogene massa’s met interne septaties, zonder dat er sprake is van vascularisatie bij doppleronderzoek. Echter is met behulp van echografisch onderzoek geen goede beoordeling van onder andere de menisci en het bandapparaat van de knie mogelijk.⁶
Wanneer gedacht wordt aan een cysteuze laesie in of rondom het kniegewricht als oorzaak van de klachten, en andere mogelijke pathologie uitgesloten moet worden, is het maken van een MRI-scan een zinvolle aanvulling. Met behulp van MRI kan het cysteuze karakter van de laesie worden bevestigd en kan gedifferentieerd worden tussen verschillende diagnoses. Tevens kan de anatomische relatie van de cyste met de omringende structuren worden geïdentificeerd en kan eventueel begeleidend letsel van ligamenten of menisci worden opgespoord. Hierdoor kan een optimale behandeling worden ingesteld. Ten opzichte van skeletmusculatuur geven cysten een hypointens signaal op T1-gewogen opnames en een hyperintens signaal op T2-gewogen opnames. Ganglioncysten zijn op MRI te herkennen als goed begrensde, homogene, ronde of gelobde vochtcollecties. Met vocht gevulde pseudopodiën (schijnvoetjes) en interne septa zijn kenmerkend voor ganglioncysten en leiden tot het karakteristieke “druiventros-uiterlijk”.⁹

Zowel Jose e.a. (2011) als Touraine e.a. (2013) beschreven dat aspiratie van het ganglion gevolgd door het injecteren van een ontstekingsremmend middel effectief is in het verminderen van de klinische symptomen.^6,7 De effectiviteit van deze behandeling werd in deze casus bevestigd. Ondanks het feit dat aspiratie van het ganglion weinig succesvol was, leverde injectie van lidocaïne in combinatie met kenacort een sterke afname van de grootte van het ganglion op. Bovendien waren de klinische symptomen na vier weken al aanzienlijk verbeterd en na drieënhalve maand geheel afwezig. Wel moet rekening gehouden worden met een recidiefkans van ongeveer 20%. De recidiefkans na primaire chirurgische excisie is aanzienlijk lager (3-7%), maar deze behandeling brengt een risico op complicaties (zoals pijn, ontsteking en littekenvorming) met zich mee.¹ Chirurgische behandeling dient daarom pas ingezet te worden als echogeleide aspiratie en injectie geen of onvoldoende effect heeft op de klachten.

Conclusie

Een intratendineus gelegen ganglioncyste van de patellapees is een zeldzame oorzaak van anterieure kniepijn. De etiologie is tot op heden nog niet volledig opgehelderd. Met behulp van echo en/of MRI-scan kan de diagnose worden bevestigd. Daarnaast kan echografie als hulpmiddel worden gebruikt voor het toepassen van gerichte behandeling. Deze casus laat zien dat echogeleide aspiratie en injectie van lidocaïne in combinatie met kenacort een effectieve behandeling is voor een intratendineus gelegen ganglioncyste van de patellapees. Deze minimaal invasieve procedure is dan ook de eerste keus behandeling bij deze diagnose.