Een laat gediagnosticeerde avulsiefractuur van het tuber ischiadicum bij een adolescent

Inleiding

Een hamstringblessure is een veel voorkomend letsel in de (sport)medische praktijk. De incidentie van hamstringblessures ligt hoog. De hamstrings zijn in 20-36% van alle tendinomyogene letsels aangedaan.^1,2 Een hamstringletsel wordt onderverdeeld in verschillende gradaties. Een graad één letsel betreft een overbelastings- of een overrekkingsletsel met intacte tendinomyogene structuren. Een partiële ruptuur wordt als graad twee ingeschaald en een totale ruptuur of een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum wordt een graad drie letsel genoemd. Betrouwbare incidentiecijfers van een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum ontbreken, omdat de aandoening vaak niet wordt onderkend. De incidentie van alle avulsiefracturen van het bekken bij adolescenten wordt geschat op 4%, hiertoe behoren ook de avulsiefracturen van de apophyse van de m. rectus femoris, m. sartorius en m. psoas. Er wordt geschat dat ongeveer in de helft van alle avulsiefracturen van het bekken het tuber ischiadicum is aangedaan.³

Pathofysiologie

De hamstrings bestaan uit drie spieren, de musculus (m.) biceps femoris, welke bestaat uit een lange en korte kop, de m. semitendinosus en de m. semibrembranosus. Deze drie componenten van de hamstrings hebben ieder een eigen functie. De belangrijkste gemeenschappelijke functie van de hamstrings is extensie van de heup en flexie van de knie. Indien de anatomie bekend is, worden ook de verschillen in functies beter begrijpbaar. De m. semitendinosus en m. semimembranosus zorgen voor extensie van de heup en flexie van de knie en daarbij ook endorotatie van het onderbeen. Daartegenover zorgt de m. biceps femoris voor exorotatie van het onderbeen en tevens flexie van de knie en extensie van de heup.

Spieractivatie genereert kracht in een spier. In de concentrische fase is de weerstand kleiner dan de gegenereerde kracht, waardoor de spier verkort. Als de weerstand groter is dan de gegenereerde kracht in de spier dan spreekt men over de excentrische fase, waarin de spier wordt verlengd.⁴ Tevens contraheren spieren excentrisch om kinetische energie te absorberen en een gewricht te beschermen. In de excentrische fase is de spier in staat meer kracht te genereren, waardoor deze in de excentrische fase het meest vatbaar is voor een letsel.⁵ De hamstrings zijn in excentrische fase bij flexie van de heup en extensie van de knie.
Bij een hamstringblessure is er vrijwel altijd sprake van een acuut moment, alhoewel chronische overbelasting ook kan leiden tot blessures van de hamstrings, echter deze chronische overbelasting laten we hier buiten beschouwing. Veelvoorkomende momenten waarbij een acuut hamstringletsel kan optreden zijn rennen, springen en het trappen van een bal. De sporten waarbij veel acute hamstringblessures voorkomen zijn hardlopen, voetbal en turnen.

De apophyse van het tuber ischiadicum verschijnt op 13-15 jarige leeftijd. Deze apophyse is één van de ossificatiecentra die op latere leeftijd sluit, ongeveer tussen de 16 en 25 jaar. Op deze leeftijd zijn de musculotendinogene structuren sterker dan de apophyse van het tuber ischiadicum.⁶ Bij een acuut moment, tijdens sporten bijvoorbeeld, zijn adolescenten dus meer vatbaar voor een avulsiefractuur dan de volwassen sporter. Het is belangrijk om bij adolescenten te differentiëren tussen een hamstringruptuur of een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum, omdat dit consequenties kan hebben voor de behandeling, de duur van herstel en de prognose ten aanzien van restklachten.

Diagnose

Bij apophyseletsels wordt anamnestisch een acuut trauma beschreven en daarbij ontstane pijnklachten ter plaatse van de origo en functieverlies van de hamstrings. Bij lichamelijk onderzoek wordt lokale drukpijn ter plaatse van het tuber ischiadicum gevoeld en tevens krachtsverlies in de hamstrings. Vaak is er een delle palpabel ter hoogte van het tuber ischiadicum. Tevens kan een zwelling worden gevoeld door retractie van de spier of ontstane hematoomvorming. In de chronische fase kan door excessieve botwoekering nervus ischiadicus uitval optreden.

De gouden standaard voor het aantonen van een avulsiefractuur van het bekken is een conventionele röntgenopname, eventueel aangevuld met opnames van de contralaterale zijde ter vergelijking. Bij jonge kinderen, onder de 13 jaar, kunnen deze negatief zijn omdat de apophyse nog niet zichtbaar is op een röntgenopname. Dan wordt geadviseerd een echografie te verrichten. Indien bij oudere kinderen de klinische verdenking hoog is, maar de röntgenopname negatief, kan een CT-scan of een skeletscintigrafie worden overwogen. Een skeletscintigrafie wordt vaak gebruikt bij het aantonen van musculoskeletale aandoeningen en is snel beschikbaar. Echter is een injectie nodig voor het toedienen van een radioactieve stof, wat bij kinderen niet altijd als prettig wordt ervaren. Bij een CT-scan moet men altijd bedacht zijn op de stralingsbelasting. Aanvullend onderzoek middels een MRI-scan wordt aangevraagd, mede om de prognose te bepalen. De prognose is slechter bij retractie van de spier, welke op MRI beelden goed zichtbaar is. Tevens moet men erop bedacht zijn dat, wanneer er geen beenmerg in het avulsiefragment aanwezig is, de MRI negatief kan zijn. Op de CT- en MRI-scan kan soms een hypertrofische botgroei te zien zijn, welke kan worden geduid als een exostose of een osteosarcoom bij afwezigheid van een acuut trauma of verdenking op een eerder doorgemaakt hamstringletsel.^4,7

Behandeling

De behandeling van het veelvoorkomende acute hamstringletsel is in eerste instantie de zogenaamde RICE-maatregelen. ‘Rest, ice, compression and elevation.’ Dit wordt toegepast in de eerste uren na een trauma. In aansluiting hierop zijn verschillende conservatieve behandelingen mogelijk zoals rekken van de hamstrings of de antagonist, de m. quadriceps en m. psoas, krachttraining, zowel excentrisch als concentrisch, stabiliteitstraining van het bekken en het bovenbeen en manuele therapie van wervelkolom en bekken bij eventuele dysbalans of functiestoornis hierin.^8,9,10

Een avulsiefractuur van de proximale aanhechting van de hamstrings is soms in de acute fase een indicatie voor operatief ingrijpen. Deze indicatie bestaat bij een dislocatie van het geavulseerde fragment van meer dan twee centimeter. Operatief ingrijpen bestaat uit open repositie en interne fixatie van het avulsiefragment middels een bekkenreconstructieplaat of schroeffixatie. De nabehandeling bestaat uit het aantippend belasten met behulp van krukken.
Gemiddeld hebben patiënten vier tot acht weken nodig voor herstel en is de functionele uitkomst goed.^1,5,6
Echter, wat is de beste behandeling voor chronische klachten na een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum? In de literatuur bestaat hier geen consensus over. Onderstaande casus is van een patiënt die drie maanden voor polikliniekbezoek een acuut trauma heeft doorgemaakt tijdens een voetbalwedstrijd.

Casus

Een 17-jarige jongen komt op het spreekuur op de polikliniek orthopaedie in verband met pijnklachten ter plaatse van de aanhechting van de hamstrings aan de rechterzijde. Anamnestisch heeft hij tijdens een voetbalwedstrijd een acuut trauma doorgemaakt toen hij door middel van een ‘high kick’ de bal wilde trappen. Tijdens dat moment is zijn heup in flexie en zijn knie in extensie. Een acuut moment van pijn vindt plaats en hij kan de wedstrijd niet uitspelen. Patiënt komt drie maanden na het trauma op het spreekuur. Bij lichamelijk onderzoek wordt er lokale drukpijn ter plaatse van de aanhechting van de hamstrings rechts gevonden en een spierzwakte in de hamstrings ten opzichte van de contralaterale zijde. Er wordt een röntgenopname van het bekken verricht, welke een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum aan de rechterzijde laat zien (zie figuur 1). In vervolg hierop wordt zowel een skeletscintigrafie als een MRI-scan gemaakt om het klinisch beeld te verduidelijken. De skeletscintigrafie toont verhoogde stapeling ter plaatse van het os ischiadicum rechts met een irregulair aspect en weke delen verkalking. Op de MRI beelden wordt oedeem in het os ischiadicum rechts gezien met een rafelige contour en tevens oedeem rondom de aanhechting van de m. semimembranosus (zie figuur 2).
De diagnose werd op basis van anamnese en aanvullend onderzoek gesteld op een acute avulsiefractuur van het tuber ischiadicum met persisterende pijnklachten en functieverlies. Er werd een afwachtend beleid afgesproken. Twee maanden na het eerste polikliniek bezoek werd patiënt terug gezien. De klachten waren verdwenen en tevens werd op een röntgenopname iets callusvorming ter plaatse van het tuber ischiadicum gezien (zie figuur 3). Het afwachtend beleid werd voortgezet. Bij de laatste polikliniek controle, negen maanden na het trauma, had patiënt geen pijn of functionele beperkingen meer. Al met al heeft patiënt vier maanden klachten gehad.

Discussie

Hamstringblessures zijn veelvoorkomend in de (sport)medische praktijk. De meeste letsels worden conservatief behandeld middels verschillende therapieën. Echter bij adolescenten is het van belang kritisch te blijven en een eventuele avulsiefractuur van de apophyse van het tuber ischiadicum uit te sluiten. Vooral omdat er in de acute fase een operatie-indicatie is bij dislocatie van het fragment van meer dan twee centimeter. Een niet-gediagnosticeerde avulsiefractuur kan leiden tot persisterende klachten van pijn, functieverlies en n. ischiadicus uitval in de toekomst waardoor sporthervatting onmogelijk kan zijn.^6,11,12 In de acute fase wordt een goede uitkomst na operatief ingrijpen gezien in de meeste gevallen.^1,5 Bij chronische klachten na een acuut letsel van de aanhechting van de hamstrings bestaat in de literatuur geen consensus over de behandeling. Wij vroegen ons af wat de plaats van operatief ingrijpen is in de chronische fase en of operatief ingrijpen het herstel verkort.

Gidwani et al hebben twaalf patiënten geïncludeerd met een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum, waaronder zes adolescenten. De tijd van het trauma tot aan de operatie varieerde van vijf maanden tot twaalf jaar bij acht patiënten. Vijf van deze acht patiënten hadden een grotere ingreep nodig door excessieve botwoekering, maar de uitkomst was vergelijkbaar met de patiënten die op een eerder moment na trauma werden geopereerd. Het operatief ingrijpen bestond uit re-fixatie van het fragment middels een bekkenreconstructieplaat of schroeffixatie.⁵
Sarimo et al vonden wel een verschillend resultaat in operatief ingrijpen in de acute fase in vergelijking tot ingrijpen in de chronische fase. In dit onderzoek werden tweeënveertig patiënten met een avulsiefractuur geopereerd. De patiënten met een goede functionele uitkomst post-operatief waren gemiddeld 2,4 maanden na het trauma geopereerd. De patiënten met een minder goede uitkomst waren gemiddeld 11,7 maanden na doorgemaakt trauma geopereerd. Het verschil was statistisch significant.¹
Ook in het onderzoek van Wood et al werden patiënten gemiddeld pas twaalf maanden na het trauma geopereerd. Door een langere delay tot de operatie werd de ingreep technisch moeilijker, waardoor er een verhoogd risico was op n. ischiadicuspathologie. Ook de functionele uitkomst was minder goed, met name door blijvend krachtsverlies van de hamstrings.¹³

In sommige onderzoeken wordt gezegd dat het herstel beter is bij operatief ingrijpen in de acute fase en dat op langere termijn de procedure moeilijker wordt en het herstel postoperatief niet volledig is. Bij andere onderzoeken is er geen verschil op functionele uitkomst, maar wordt wel beschreven dat de ingreep moeilijker wordt en de nabehandeling langer duurt.

Conclusie

Concluderend kunnen we stellen dat hamstringblessures veel voorkomen. Vooral bij adolescenten is het van belang alert te zijn op de mogelijkheid van een avulsiefractuur van het tuber ischiadicum. Door middel van aanvullend onderzoek kan de diagnose gesteld worden in de acute fase en de behandeling hierop worden aangepast. Het advies is om bij een diastase van het geavulseerde fragment van meer dan twee centimeter tot operatief ingrijpen over te gaan. Dit om chronische pijnklachten en functieverlies in de toekomst te voorkomen. Over de behandeling in de chronische situatie bestaat geen consensus en zijn de resultaten postoperatief verschillend.