Een jonge judoka met hevige heuppijn na een worp in de judotraining

Inleiding

De meest geblesseerde lichaamsdelen binnen de judo sport zijn de schouder (16%), de knie (16%) en de hand/vinger/duim (14%).¹ Van al het judoblessureleed ontstaat 83% plotseling en 17% geleidelijk.¹ Ongeveer 61% van de blessures ontstaat tijdens een training, 28% tijdens een wedstrijd, van 7% is dat niet bekend en 6% van de blessures werd op een ander moment opgelopen.¹ Het heupgewricht is een zeer stabiel gewricht en heupluxaties tijdens judoactiviteiten zijn dan ook zeldzaam. Een heupluxatie wordt vooral in ‘high impact’ sporten zoals voetbal, rugby, skiën, judo en gymnastiek gezien. Deze blessure kan, zelfs met de juiste zorg, aanleiding zijn tot beëindigen van de sportcarrière van de atleet. Luxaties van de heup worden ingedeeld in twee categorieën namelijk naar anterieur of posterieur.² Meer dan 70% van alle heupluxaties treden naar posterieur op, en bij sportbeoefening zelfs 90%.²

Casuïstiek

Een 17-jarige judoka ervaart direct hevige pijn in haar linker heup regio nadat ze een heupworp in wil zetten op de judotraining. Het exacte ontstaansmechanisme kan ze niet herleiden. Waarschijnlijk zet ze een heupworp in waarbij het bovenlichaam voorover buigt, haar linker knie (standbeen) licht buigt en vervolgens draait naar de rechterzijde waarbij de tegenstander op haar heup valt. Na klinisch onderzoek door ambulancepersoneel in de sportzaal wordt patiënte vervoerd naar het ziekenhuis waar nader onderzoek plaatsvindt.

Onderzoek

Patiënte heeft veel pijn en er is een evidente standsafwijking van het bovenbeen naar een geflecteerde adductie endorotatie stand. Ze kan onmogelijk op het been staan. Vervolgens wordt radiologisch onderzoek uitgevoerd bij de verdenking op een heupluxatie.

Aanvullend onderzoek

Voor achterwaartse radiografische opname toont een posterieure luxatie van de linker heup (zie fig. 1).

Behandeling

Er vindt binnen zes uur een onbloedige repositie van de heup plaats waarbij de luxatiestand al bij de eerste poging kan worden opgeheven. Na de repositie wordt een computer tomografie (CT) vervaardigd om de congruentie van het heupgewricht te beoordelen. Deze toont een goede positie van de femurkop in het acetabulum en geen andere afwijkingen.

Verloop

Onze patiënte ervaart na repositie tintelingen in haar linker voet, die na 24 uur weer zijn verdwenen. In de eerste week wordt belast met twee elleboogkrukken waarbij het belastingsniveau op geleide van pijn is. Een week na repositie is gestart met gerichte sportfysiotherapeutische oefentherapie met een frequentie van tweemaal per week. De eerste fase bestaat hoofdzakelijk uit gedoseerde mobiliserende oefeningen die gradueel worden uitgebouwd naar meer intensievere oefentherapie met als uiteindelijk einddoel; judo op nationaal niveau (pre-letsel niveau). Om dit doel te verwezenlijken wordt gebruik gemaakt van de Rehaboom revalidatie methode.³ Vier en een halve maand na letsel kan de judoka weer zonder pijn haar trainingen hervatten.

Discussie

Heupluxaties zoals hierboven beschreven zijn binnen de sportende populatie zeldzaam. Het herkennen van het klinische beeld van een luxatie, gevolgd door gerichte diagnostiek en inzetten van adequaat beleid, direct na dit trauma, is essentieel.⁶ Zo ontstaat een goed beeld van de aard en omvang van het letsel en wordt het risico op avasculaire necrose (AVN) van de femurkop zo veel mogelijk beperkt.

Röntgenopnames dienen in twee richtingen, voor-achterwaarts en lateraal genomen te worden voor een juiste beoordeling. Deze patiënte had echter zeer veel pijn en daarom is bewust afgezien van een opname in laterale richting. Het klinisch onderzoek liet een posterieure luxatie van de linker heup zien. Een anterieure heupluxatie zou tot een abductie exorotatie stand van het been leiden. Meer dan 70% van alle heupluxaties is naar posterieur en bij sporters zelfs meer dan 90%.^2,4 Het heupgewricht is zeer stabiel en heupluxaties komen dan ook vooral voor bij hoog energetische letsels zoals een auto-ongeval.^5,6,7 Luxaties van de heup tijdens sportbeoefening zijn daarentegen zeer zeldzaam, maar kunnen soms worden gezien bij hogesnelheidsporten zoals voetbal, rugby, skiën, sleeën en fietsen.^6,8,9,10

Het mechanisme is vaak een axiale druk op de gebogen knie en heup waarbij de beweging van de femur naar adductie zorgt voor een luxatie van de heup naar achteren. Wanneer de heup in abductie gepositioneerd is tijdens het ongeval, kan ook vaak een begeleidend letsel van de heupkop ontstaan.

Het is van cruciaal belang de heup binnen zes uur te reponeren om de kans op avasculaire necrose (AVN) van de heupkop te minimaliseren.^6,11 De incidentie van AVN hangt namelijk niet alleen samen met de ernst van het letsel maar ook met de tijd tot repositie. Repositie van een laag energetische heup luxatie binnen zes uur leidt zelden (0 tot 14%) tot een AVN.^4,5,13 In 85% van de gevallen is een onbloedige repositie van de heup succesvol. Interpositie van weke delen of een ‘boordeknoop positie’ van de heupkop kan er voor zorgen dat de heup alleen chirurgisch (bloedig) te reponeren valt. Het ‘boordeknoop’ fenomeen wordt gezien wanneer de heupkop zich door het posterieure kapsel en/of de exorotatoren spieren heen boort.

Pogingen tot repositie leiden dan tot het steeds vaster komen te zitten van de heupkop rond deze weke delen met als gevolg dat de heupkop als een soort van boordeknoop gefixeerd blijft. Voor repositie moet de neurovasculaire status van het been gecontroleerd zijn. In 10% van de gevallen treedt bij een posterieure luxatie een nervus ischiadicus beschadiging op. Vaak betreft het dan een neuropraxie die van voorbijgaande aard is. ^{Onze patiënte ervoer na de repositie tintelingen in de linker voet welke na 24 uur verdwenen.}

Na repositie is computer tomografie onderzoek zeer waardevol om de congruentie van het heupgewricht te beoordelen. Begeleidend ossaal letsel van heupkop en/of acetabulumwand (fractuur) kan zo opgespoord worden.^12,14 Een fractuur van de heupkop die nogal eens voorkomt bij een posterieure luxatie van de heup wordt een ‘Pipkin’ fractuur genoemd.¹³ Bij deze patiënte werd geen fractuur aangetroffen. Een magnetisch resonantie onderzoek (MRI) is pas in een later stadium zinvol om een mogelijke AVN van de heupkop te beoordelen. Vaak is binnen twee jaar wel duidelijk of dit aanwezig is. Over de behandeling na de repositie van een traumatische heupluxatie bestaat in de literatuur geen consensus. Na repositie is het beleid dikwijls twee weken onbelast met krukken om vervolgens in zes weken tijd naar volledige belasting toe te werken.⁸

De tijd tot volledige terugkeer in de sport is zeer afhankelijk van de tijd die tussen de heup luxatie en de uiteindelijke repositie zit. Na een relatief eenvoudige luxatie (zonder fractuur) zijn coxartrose (gemiddeld 25%) en AVN van de heupkop (in maximaal 14% van de patiënten) de belangrijkste complicaties.^4,5

Bij letsels als deze, die weinig voorkomen, is het moeilijk om een prognose te geven met betrekking tot terugkeer in de sport en de tijdslijn waarin een en ander kan plaatsvinden. Revalidatieprotocollen ontbreken en de behandelaar richt deze dan ook bij voorkeur strikt individueel in. Hierbij wordt rekening gehouden met fasen van wondherstel, herwinnen van mobiliteit, coördinatie en kracht. De oefentherapie dient bij voorkeur systematisch te worden ingericht. Een methodiek als die van de Rehaboom leent zich daar expliciet voor.

Dankwoord gaat uit naar Hans Zwerver en Igor Tak voor hun kritische bijdrage bij het tot stand komen van dit artikel.

Literatuur

1. Sportzorg organisatie, http://www.sportzorg.nl/upload/Files/BIS/Vechtsport
2. Pallia CS, Scott RE, Chao DJ. Traumatic hip dislocation in athletes. Curr Sports Med Rep. 2002 Dec;1(6):338-45.
3. Goolberg T. De Rehaboom, een methodische aanpak in sportrevalidatie.
4. Court-Brown C, McQueen M, Tornetta III, P. Orthopaedic Surgery Essentials Trauma, Chapter 21.1. 2006, 1st edition: 259-64.
5. Tennent TD, Chambler AFW, Rossouw DJ. Posterior dislocation of the hip while playing basketball. Br J Sports Med 1998;32:342-343
6. Hougaard K, Thomsen PB. Traumatic posterior dislocation of the hip: prognostic factors influencing the incidence of avascular necrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg 1986;106:32–5.
7. Yates C, Bandy WD, Blasier RD. Traumatic dislocation of the hip in a high school football player. Phys Ther. 2008 Jun;88(6):780-8. doi: 10.2522/ptj.20070298. Epub 2008 Mar 27.
8. Dreinhöfer KE, Schwarzkopf SR, Haas NP, Tscherne H. Isolated traumatic dislocation of the hip. Long-term results in 50 patients. J Bone Joint Surg Br. 1994 Jan;76(1):6-12.
9. Mohanty K, Gupta SK, Langston A: Posterior dislocation of hip in adolescents attributable to casual rugby. J Accid Emerg Med 2000, 17(6):429.
10. Sherry E: Hip dislocations from skiing. Med J Aust 1987, 146:227–228.
11. Brav EA. Traumatic dislocation of the hip. J Bone JointSurg (Am) 1962; 44: 1115-34.
12. Butler JE. Pipkin type II fractures of the femoral head. JBone Joint Surg (Am) 1984; 63: 1292-6.
13. Yang EC, Cornwall R. Initial treatment of traumatic hip dislocations in the adult.Clin Orthop Relat Res. 2000 Aug;(377):24-31.
14. Nast-Kolb D, Ruchholtz S, Schweiberer L. Treatment of Pipkin fractures, Orthopade. 1997 Apr;26(4):360-7