Een 23-jarige voetballer met een miskende Cedell fractuur. Een casus met literatuurbespreking

Casus

Een 23-jarige recreatieve voetballer werd gezien  met een hard aanvoelende zwelling aan de binnenachterzijde van de linker enkel. Bij navraag bleek deze verhevenheid enkele maanden geleden te zijn ontstaan na een fiks inversie- en plantairflexietrauma. Tijdens zijn herstel werd de patiënt door de fysiotherapeut behandeld voor lateraal bandletsel. Hierbij lag de focus van de behandeling op ontzwelling en verbetering van de actieve stabiliteit door middel van oefentherapie. De enkel verbeterde qua functie, maar de pijn en harde zwelling aan de binnenachterzijde van de enkel bleven aanwezig. Hij had daarom al maanden niet meer pijnvrij kunnen voetballen.
Recentelijk was hij opnieuw bij een misstap op straat door zijn enkel gegaan, maar nu betrof het geen supinatie- maar een pronatietrauma. Daardoor was de enkel nog pijnlijker geworden en dit belemmerde zijn dagelijkse (werk)activiteiten.
Bij lichamelijk onderzoek was een borrelnootgrote beenharde zwelling met een doorsnede van 1 cm aan de posteromediale zijde van de enkel zichtbaar, net posterieur van de malleolus medialis. Actieve en passieve dorsaalflexie waren beperkt. Slagpijn in hyperplantair flexiestand was hevig pijnprovocerend.

Aanvullende röntgenfoto’s lieten een botfragment zien uitgaande van de processus posterior van de talus (figuur 1). Bij CT-onderzoek werd een gedeeltelijk in malunion geconsolideerde avulsiefractuur van de talus gezien, net mediaal van de tarsale tunnel (figuur 2 en 3). Hierop heeft er zes maanden na het initiële trauma een excisie plaatsgevonden van het hele botfragment via posteromediale benadering. Met fysiotherapie zijn de pijnklachten aan de enkel binnen zes weken verdwenen. Zes weken postoperatief is de bewegingsbeperking verminderd en hyperplantairflexie niet meer pijnlijk.

Bespreking

Fracturen van het tuberculum mediale van de processus posterior van de talus zijn zeldzaam. Cedell beschreef in 1974 vier casus waarin een eversie- en dorsaalflexie trauma resulteerde in een avulsie van de insertie van het posterieure talotibiale ligament op het mediale tuberculum van de processus posterior tali (figuur 4)¹. Deze avulsiefracturen worden in eerste instantie vaak gemist en derhalve behandeld als een eenvoudige enkeldistorsie. Ook recente literatuur toont dat deze fractuur vaak over het hoofd wordt gezien, of als os trigonum wordt geduid^2,3. Aanhoudende pijn en stagnerend functieherstel zijn goede redenen tot her-evaluatie¹. Kennis inzake traumamechanisme, diagnostiek en behandeling van deze zeldzame fractuur is derhalve op zijn plaats. 

Etiologie

De meeste fracturen van het tuberculum mediale van de processus posterior tali (ongeveer 70%) ontstaan door een pronatie- en dorsaalflexietrauma (zie figuur 4). Hierbij komt het posterieure talotibiale ligament onder spanning waardoor een ossaal deel ter plaatse van de aanhechting op de talus avulseert. Deze fractuur is voor het eerst beschreven door Cedell in 1974¹. Een terugkerend traumamechanisme in de literatuur is de frontale botsing in het autoverkeer. De laterale voetrand staat op het gas- of rempedaal en de voet wordt vervolgens in eversie en dorsaalflexie gedrukt^5,6.
In enkele case reports wordt daarentegen een inversie- en plantairflexietrauma gecombineerd met forse compressie als traumamechanisme beschreven. Door compressie ter plaatse van het posteromediale deel van de talus tegen het sustentaculum tali van de calcaneus kan het mediale fragmentje van de talus fractureren^6,7. De fractuur in deze casus is het meest waarschijnlijk door dit traumamechanisme ontstaan. Hierna kan het tweede trauma voor een herfracturering hebben gezorgd.
Als laatste oorzaak wordt een direct trauma op de talus beschreven^8,9. Men dient alert te zijn op bijkomende fracturen van sustentaculum tali en de laterale malleolus⁵.
De meeste auteurs scharen alle fracturen van het tuberculum mediale van de processus posterior van de talus onder de naam Cedell fractuur^8,10,11. Hierover is discussie mogelijk⁷. In dit artikel is gekozen om alle fracturen van het tuberculum mediale Cedell fracturen te noemen.

Differentiaal diagnostisch

Het punctum maximum van de pijn is een belangrijk diagnostisch middel om een fractuur te kunnen onderscheiden van een reguliere enkeldistorsie. Een Cedell fractuur kenmerkt zich door pijn en drukpijn aan de posteromediale zijde van de enkel, vlak achter de mediale malleolus, meestal gepaard gaand met een lokale benige zwelling².  Daarnaast kan het fractuurfragment de nervus tibialis of een tak van de n. tibialis comprimeren. Deze oorzaak van het tarsale tunnel syndroom is evenwel zeldzaam⁸. De groeve van de flexor hallucis longus pees (FHL) loopt tussen het tuberculum mediale en laterale van de processus posterior van de talus door. Bij een fractuur met dispositie van het botfragment kan de FHL pees tussen de fractuurdelen getrokken worden⁵. Chirurgische interventie is dan geïndiceerd.
Radiodiagnostisch kan er nog aan een os trigonum gedacht worden. Op de laterale opname kan een Cedell fractuur (volgens Giuffrida et al.¹² in 67% van de gevallen) onterecht worden aangezien voor een os trigonum.

Aanvullende diagnostiek

Het mediale tuberculum is kleiner dan het laterale tuberculum van de processus posterior tali. Derhalve is deze moeilijk te zien op een laterale coupe⁷. Als de voet vanuit de voor-achterwaartse opnamepositie 30 graden in exorotatie wordt gedraaid komt het mediale tuberculum goed in beeld10. Een CT-scan wordt echter als beste methode aangeduid om deze specifieke fractuur in beeld te brengen^2,3,13. Tevens kunnen ossale fragmenten de tarsale tunnel comprimeren, leidend tot een tarsaal tunnelsyndroom. Een MRI kan naast een CT enige toegevoegde waarde hebben. Zo kan op de T2 gewogen opnames botoedeem ten gevolge van de fractuur goed in beeld gebracht worden. Daarnaast kunnen de weke delen adequaat beoordeeld worden¹⁴.

Therapie

Na het stellen van de diagnose is het moeilijk de juiste therapie te kiezen. Factoren die hierbij meespelen zijn de grootte en verplaatsing van het fragment, het wel of niet betrokken zijn van het talocalcaneale gewricht in de fractuur, patients delay in presentatie en FHL interpositie.
Zonder therapie is de kans op een mal- of nonunion groot doordat krachten via het talotibiale ligament het losliggende botfragment weer lostrekken¹⁴.
Kim et al. beschrijven een conservatieve behandeling met 6 weken onbelast onderbeensgips bij twee patiënten met een recente Cedell fractuur (< 1 maand oud)². Functieherstel na 12 maanden is gemiddeld 95 (op een totaal van 100), gemeten met de Ankle and Hindfoot Scale van de American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)¹⁵.
Andere auteurs hebben ook goed resultaat met gipstherapie^3,14 bij een recente fractuur (< 1 maand oud). Er is echter ook een casus beschreven waarin deze conservatieve therapie faalt⁷.
Bij een Cedell fractuur die: langer dan 2-3 maanden bestaat¹, met meer dan 3mm transpositie van het fragment ^13,16, interpositie van de FHL¹⁴ of intra-articulair verloopt⁷, lijkt chirurgische interventie de meest aangewezen behandeling.  Open reductie met interne fixatie heeft evenwel de voorkeur^5,6,16-18. Bij inadequate therapie is de kans op een mal- of nonunion groot. Er ontstaat callusvorming (zoals in deze casus), waardoor anatomische repositie niet meer mogelijk is. Excisie van het fragmentje lijkt derhalve de therapie van voorkeur^1,2,4,7,9. De uitkomst in een kleine serie waarin pas in een laat stadium de fractuur is herkend en excisie van het fragment heeft plaats gevonden, lijkt redelijk. De Ankle and Hindfoot Scale (van de AOFAS) bedraagt na 12 maanden gemiddeld 91².
Om de uitkomst van de behandeling te objectiveren gebruiken de meeste auteurs de VAS score samen met de functie van de enkel^11,14,16. Echter lijkt de Ankle and Hindfoot Scale (van de AOFAS) de meest complete uitkomstmaat².

Conclusie

Een Cedell fractuur is een zeldzame botbreuk die vaak gemist wordt en abusievelijk beoordeeld wordt als een eenvoudige enkeldistorsie of als een os trigonum syndroom. Conventionele opnames kunnen misleidend zijn. Bij persisterende pijn net posterieur van de malleolus medialis dient de onderzoeker alert te zijn op dit type fractuur. Een CT-scan is hierbij het aangewezen diagnostische middel.
Immobilisatie met een gipsverband kan een adequate behandeling zijn als het geavulseerde botfragment minimaal verplaatst is en de fractuur niet doorloopt in de gewrichtsoppervlakken. Open reductie met interne fixatie van het botfragment op de talus is therapie van voorkeur. Bij inadequate therapie is de kans op mal- of nonunion groot.  Excisie van het botfragment met de callusvorming geeft dan een goede functionele uitkomst.