Woensdag 15 juli 2015

Echografie in de evaluatie van sportletsels

De eerste publicaties over musculoskeletale echografie verschenen meer dan 25 jaar geleden. In Europa en zeker in België is echografie het eerstekeuzeonderzoek geworden voor de evaluatie van wekedelenletsels. Echografie is vlot beschikbaar, niet-invasief, veilig en relatief goedkoop. Het grootste nadeel is dat het sterk onderzoekerafhankelijk is. Gebruik van kleurendoppler biedt de laatste jaren een meerwaarde. Er wordt ook meer en meer interventionele echografie gedaan.
Sport & Geneeskunde 1, 2007, pag. 10-14

De eerste publicaties over musculoskeletale echografie verschenen meer dan 25 jaar geleden. In Europa en zeker in België is echografie het eerstekeuzeonderzoek geworden voor de evaluatie van wekedelenletsels. Echografie is vlot beschikbaar, niet-invasief, veilig en relatief goedkoop. Het grootste nadeel is dat het sterk onderzoekerafhankelijk is. Gebruik van kleurendoppler biedt de laatste jaren een meerwaarde. Er wordt ook meer en meer interventionele echografie gedaan.

Inleiding

De eerste publicaties over musculoskeletale toepassingen van echografie dateren van meer dan 25 jaar geleden (1). Belgische radiologen zijn wereldautoriteiten op dit vlak (2, 3). Twee belangrijke internationale verenigingen zijn Musoc (Musculoskeletal Ultrasound Society, met een tweejaarlijks wereldcongres op wisselende lokaties) (4) en G.E.L. (Groupement des Echographistes de l’appareil Locomoteur), nu opgenomen in S.I.M.S. (Société d’Imagerie MusculoSquelettique, met een jaarlijks congres in Parijs en regelmatige cursussen verspreid over het Franstalige gebied) (5).
In de loop der jaren zijn criteria beschreven voor de diagnose van diverse wekedelenletsels. Echografie is vlot beschikbaar, niet-invasief, veilig en relatief goedkoop. De betrouwbaarheid ten opzichte van meer invasieve of duurdere technieken is goed gebleken. Daarom wordt echografie als het eerstekeuzeonderzoek beschouwd voor de investigatie van deze wekedelenletsels. Het onderzoek heeft als nadelen onder andere dat het sterk onderzoekerafhankelijk is, dat er veel informatie verloren gaat (tenzij alles op video bewaard wordt) en dat er geen uniformiteit bestaat in beeldvorming, -bewaring en protocollering.

Indicaties

Opsporen van vocht

Via echografie kan vocht opgespoord en gelokaliseerd worden (in welk compartiment bevindt het zich: Intra-articulair? In een bursa? In een peesschede?). De aard van het vocht kan niet gedifferentieerd worden (bv. inflammatoir versus infectieus). Bij posttraumatisch schouderonderzoek bijvoorbeeld is de aanwezigheid van vocht indicatief voor een letsel; de aanwezigheid van vocht in twee compartimenten (intra-articulair én in de bursa subacromialis) is suggestief voor een rotatorcuffscheur over de volle dikte (6).

Wekedelenletsels

Spier. Bij de diagnose van een spierscheuring worden twee factoren opgespoord: de vezeldiscontinuïteit en het hematoom (7). Het hematoom is technisch het gemakkelijkst visualiseerbaar en wordt in de praktijk meestal opgespoord. Dit houdt in dat het enerzijds al gevormd moet zijn (de echografie niet te vroeg plannen) en anderzijds nog niet uitgezakt mag zijn (de echografie niet te laat plannen, vooral bij scheuren waarbij de fascia ook gescheurd is en in unipennate spieren zoals de hamstrings): twee tot twaalf uur posttrauma wordt als ideaal beschreven. Bij scheuren die ontstaan door een indirect trauma (contractie) moeten de afwijkingen gezocht worden tegen intramusculaire septa, tegen de perimusculaire fascia of op de pees-spierovergang. Bij een direct trauma (contusie) moet eerst centromusculair gezocht worden. In de follow-up kunnen complicaties opgespoord worden, zoals het ontstaan van een niet-contractiel litteken, een afgekapseld hematoom of een spierherniatie. Voor het opsporen van myositis ossificans is echografisch onderzoek zeer gevoelig, specifiek en vroegtijdig afwijkend.

Andere mogelijke indicaties voor echografie zijn de evaluatie van spieratrofie na peesletsels (bv. dikte en uitzicht van de spieren van de rotatorencuff) of bij perifeer neurogeen lijden (8, 9).

Pees. De criteria voor de diagnose van cuffscheuren werden al vroeg vastgelegd (bv. absolute criteria: afwezigheid van de peesecho, focale verdunning van de peesecho; relatieve criteria: focale echorijke of echoarme zone; onrechtstreekse tekenen: vocht in twee compartimenten, vernauwing van de subacromiale ruimte, erosies op tuberculum maius) (10, 11, 12). De betere kwaliteit van de sondes liet in de loop van de jaren toe deze criteria te verfijnen om bijvoorbeeld partiële scheuren beter te omschrijven (‘fluid-filled gap’, comprimeerbaarheid; focale echoarme zone met articulair en/of bursaal contact; ‘interface sign’ of echogeen lijntje tegen het kraakbeen) (13). In vergelijking met artroCT en artroscopie worden de gevoeligheid en specificiteit van meer dan negentig procent beschreven.

Voor de diagnose van complete scheuren van andere pezen is de kliniek dikwijls overtuigend; vooral in de evaluatie van partiële peesscheuren kan echografie een bijdrage leveren (14). Bij een complete scheur wordt een met vocht gevulde gap en een klepelbeeld gevonden. Bij partiële scheuren worden focale hyper- of (meestal) hypo-echogene zones opgezocht. Hierbij heeft echografie het grote voordeel boven MR dat het dynamisch onderzoek toelaat: bij passieve rek en/of contractie kan continuïteit of vezelretractie gecontroleerd worden.

De inzichten in de pathologie van de patella- en achillespees zijn mede door het aanwenden van echografie en vooral kleurendoppler sterk geëvolueerd. We gebruiken nu de term ‘tendinose’ ter vervanging van ‘tendinitis’ als we spreken over overbelastingsletsels van deze pezen.

Weinberg et al (15) toonden in 1998 flow aan in symptomatische, opgezette, abnormale patellapezen. Verschillende auteurs zochten naar de correlatie tussen symptomen, grijsschaalbeelden en kleurendoppler. Er schijnt geen strikte correlatie te zijn, maar functionele scores zijn lager bij patiënten met neovascularisatie. De aanwezigheid van neovaten lijkt eerder de bron van pijn te zijn dan de hoeveelheid flow erdoor (16, 17).

In 2001 vonden Richards et al (18) proliferatie van vaten aan de voorzijde van opgezette achillespezen met abnormale morfologie en niet in pezen met normale dikte en morfologie. Alfredson en Ohberg bevestigden de afwezigheid van chemische inflammatie in de chronisch zieke pezen met behulp van microdialysetechnieken. Ook zij beschreven neovascularisatie en dachten dat deze verantwoordelijk was voor de pijn bij chronische achillestendinose (19, 20). Sclerosering van deze neovaten bleek een effectieve behandeling te zijn (21, 22, 23). In updates (24, 25) rapporteerde Alfredson dat zenuwstructuren gevonden zijn in nauwe relatie met de bloedvaten en dat de zone met neovascularisatie (neovaten en zenuwen) verantwoordelijk zou zijn voor de pijn. Excentrische trainingsregimes (door te interfereren met vasculaire ingroei) en scleroserende injecties zouden een remodelleringsproces in de pees initiëren. Andere auteurs (26, 27) bestudeerden het effect van ultrasonografisch geleide steroïdinjecties. In een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie verminderden peritendineuze injecties significant de pijn en peesverdikking. In een ongecontroleerde studie van zes pezen schenen intratendineuze injecties effect te hebben op de symptomen en de kleurendoppler activiteit, wat toch weer geïnterpreteerd werd als een aanwijzing voor een inflammatoire component. Ook voor de achillespees is er geen strikte relatie gevonden tussen de echobeelden, de dopplerflow en de pijn (28).

Tenosynovitiden, insertietendopathieën en peesluxaties (van bv. lange bicepspees of peronei) zijn andere voorbeelden van pathologieën die verwezen kunnen worden voor echografisch onderzoek.

Ligament. Het mediaal collateraal ligament van de knie is een groot, oppervlakkig gelegen ligament en werd al vroeg echografisch onderzocht. Kleinere ligamenten, zoals het anterieur talofibulair ligament en het ulnair collateraal ligament van de duim, kwamen pas binnen het bereik van het onderzoek met de hogere frequenties van sondes. Naast de bereikbaarheid (niet bedekt zijn door bot) en de omvang van het ligament, speelt ook de helling ervan ten opzichte van de sonde een rol: als het ligament te schuin ligt ten opzichte van de huid en de sonde er niet parallel mee geplaatst kan worden, wordt er technisch geen scherp beeld verkegen (bv lateraal collateraal ligament van de knie, calcaneofibulair ligament (CFL)). De nieuwere toestellen met ingebouwde beam-steering, waarbij de richting van de invallende ultrasone bundel aangepast kan worden, bieden hier een oplossing. Als de onderzoeker deze niet ter beschikking heeft, kan hij ook onrechtstreekse tekenen opzoeken (bv. een intact CFL licht de peroneuspezen op bij actieve dorsiflexie van de enkel; bij een gescheurd CFL valt deze ‘hangmat’ weg) (29).

Zenuw. Martinoli, die evenals Alfredson al op meerdere congressen in België te gast was, is de auteur die zenuwonderzoek via echografie onder de aandacht bracht (30, 31, 32). Bij entrapmentneuropathieën kan het onderzoek een aanvulling zijn op elektroneurografie/ elektromyografie (opsporen van een extrinsiek drukkende structuur, opsporen van contourverandering van de zenuw, teken van Tinel bij passage met de sonde, minder vlot verglijdende zenuw, bv. in de carpale tunnel).

Opsporen van toegevoegde massa’s

Echografie kan helpen bij het opsporen van corpora aliena (hout, glas en metaal kunnen mede met behulp van hun artefacten in de diepte herkend worden; de wekedelenreactie eromheen kan geëvalueerd worden). In de depistage en follow-up van wekedelentumoren kan echografie ook aangewend worden.

Beenderige pathologie

Echografie is in eerste instantie geen onderzoeksmethode voor beenderige pathologie, maar als de cortex abnormaal is kan het wel interessante informatie bieden. Bij cortexletsels, zoals de Hill-Sachs-laesie, biedt echografie het voordeel dat er rondom de omtrek van het bot gekeken kan worden, zodat het probleem van maskeren door superpositie omzeild wordt. Om dezelfde reden wordt cortexdoorbraak door tumoren soms sneller opgemerkt via echografie. Bij groeiziekten (bv Osgood-Schlatter, Sever) kan de verbrokkeling van de botkern samen met de zwelling van de weke delen beoordeeld worden. Veranderde botverhoudingen bij bijvoorbeeld posterieure schouderluxatie vallen echografisch soms ook gemakkelijker op. Bij beenderige pathologie (bv. stressfracturen) kan ook de ‘sonopalpatie’ (expliciete pijn bij passage met de sonde over de pathologie) behulpzaam zijn.

Dynamisch onderzoek

Een aspect dat meestal verloren gaat bij het opslaan van de beelden en de rapportering is het dynamische van het onderzoek, één van de sterke punten van de echografie. Zo zijn bij echografie onder andere evaluatie van contractiliteit van een spier en van retractie van peesuiteinden bij een scheur mogelijk. Typisch bewegings- of houdingsgebonden problemen zoals impingement, peesluxatie, snapping, bowstringing bij scheuren van de pulley’s en meniscusextrusie in stand (33) kunnen echografisch geobjectiveerd worden.

Recente en te verwachten evoluties

Technische verbeteringen

Door de aangepaste vorm van de sondes (bv. kleine golfstick), door hun steeds toenemende kwaliteit, hogere frequenties en de beam-steering kunnen steeds oppervlakkiger gelegen, kleinere en steeds moeilijker te bereiken structuren gevisualiseerd worden (ligamentjes, zenuwen). Panoramische beeldvorming (extended-field-of-view) en combinatie van echo- en CT-technieken (sono-CT) zijn maar enkele van de nieuwigheden die in de nabije toekomst nog een meerwaarde aan de echografie kunnen bieden.

Toevoeging van kleurendoppler, powerdoppler

Zoals vermeld in de paragraaf over peesevaluatie, kan doppler de aanwezigheid van neovascularisatie aantonen. Kleurendoppler kan een idee geven over hyperemie bij (teno)synovitis en bursitis.

Meer interesse voor de correlatie tussen kliniek en beeld

Tot voor kort waren publicaties en voordrachten over echografie vooral beschrijvend. Net als bij RX en MR worden echter vaak asymptomatische afwijkingen beschreven. De laatste jaren wordt meer aandacht geschonken aan de correlatie tussen de gevonden afwijkingen en de kliniek. Op het congres van de G.E.L. van 2005, gewijd aan de schouder, werd bijvoorbeeld een poging gedaan om de vraag te beantwoorden welke cuffscheuren symptomatisch worden (vooral die die gepaard gaan met een tendopathie van de lange bicepspees of een hyperemische bursitis) en welke calcificaties (acuut vooral de wolkvormige calcificaties met hyperemie) (33, 34, 35).

Interventionele echografie

Echografie wordt meer en meer gebruikt voor geleide puncties en infiltraties en geleide biopsies. Inline echografie helpt bijvoorbeeld om shockwavetherapie beter te focusseren.

Referenties

1. Seltzer SE, Finberg HJ, Weissman BN. Arthrosonography- technique, sonographic anatomy and pathology. Invest radiol 1980; 15: 19-28. 

2. van Holsbeeck M. Musculoskeletal ultrasound (second edition). Mosby, 2001. 

3. Peetrons P. Atlas d’échographie du système locomoteur, tome I et II (deuxième édition). Sauramps médical, 2006.

4. www.musoc.com 

5. www.gelonline.org

6. Middleton WD, Reinus WR, Totty WG, Melson GL, Murphy WA. US of the biceps tendon apparatus. Radiology 1985; 157: 211-215.

7. Brasseur JL ea. Echo-anatomie des lésions musculaires aigues et chroniques. J Radiol 1998; 79 (10): 1018.

8. Daguet E, Zeitoun-Eiss D, Lewertowski JM, Dion E, Brasseur JL. Evaluation musculaire: l’échographie a-t-elle sa place ? In : Blum A, Tavernier T, Brasseur JL, Noël E, Walch G, Cotten A, Bard H. L’épaule une approche pluridisciplinaire. Sauramps médical, 2005: 201-208.

9. Ludig T, Chapuis D, Blum A. Les neuropathies de l’épaule. In : Blum A, Tavernier T, Brasseur JL, Noël E, Walch G, Cotten A, Bard H. L’épaule une approche pluridisciplinaire. Sauramps médical, 2005: 107-121.

10. Crass JR, Craig EV, Bretzke CA, Feinberg SB. Ultrasonography of the rotator cuff. Radiographics 1985; 5: 941-953.

11. Middleton WD, Edelstein G, Reinus WR, Melson GL, Totty WG, Murphy WA. Sonographic detection of rotator cuff tears. Am J Roentgenol 1985; 144: 349-353.

12. Mack LA, Matsen FA, Kilcoyne RF, Davies PK, Sickler ME. US evaluation of the rotator cuff. Radiology 1985; 157: 205-209.

13. Brasseur JL . Apport diagnostique de l’échographie dans la pathologie de la coiffe des rotateurs. In : Blum A, Tavernier T, Brasseur JL, Noël E, Walch G, Cotten A, Bard H. L’épaule une approche pluridisciplinaire. Sauramps médical, 2005: 149-170.

14. Bouffard JA, ea . Sonography of tendons. Ultrasound Q 1993; 11 (4): 259-286.

15. Weinberg EP, Adams MJ, Hollenberg GM. Colour Doppler sonography of the patellar tendinosis. AM J Roentgenol 1998; 171: 743-744.

16. Terslev L, Qvistgaard E, Torp-Pedersen S, Laetgaard J, Danneskiold-Samsoe B, Bliddal H. Ultrasound and power Doppler findings in jumper’s knee- preliminary observations. European Journal of Ultrasound 2001; 13: 183-189.

17. Cook JL, Malliaras P, De Luca J, Ptasznik R, Morris ME, Goldie P. Neovascularization and pain in abnormal patellar tendons of active jumping athletes. Clin J Sports Med 2004; 14: 296-299.

18. Richards PJ, Dheer AK, Mccall IM. Achilles tendon (TA) size and power Doppler (PD) changes compared to MRI: a preliminary observational study. Clinical Radiology 2001; 56: 843-850.

19. Alfredson H, Thorsen KL, Lorentzon R. In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glutamate, but not prostaglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7: 378-381.

20. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Neovascularisation in Achilles tendons with painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9: 233-238.

21. Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med 2002; 36: 173-177.

22. Alfredson H, Ohberg L. Neovascularisation in chronic painful patellar tendinosis- promising results after sclerosing neovessels outside the tendon challenge the need for surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arhrosc 2005; 13: 74-80.

23. Alfredson H, Ohberg L. Sclerosing injections to areas of neo-vascularisation reduce pain in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arhrosc 2005; 13: 338-344.

24. Alfredson H. Chronic tendon pain- implications for treatment: an update. Current Drug Targets 2004: 407- 410.

25. Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basic biology and treatment. Scand J Med Sci Sports 2005; 15: 252-259.

26. Fredberg U, Bolvig L, Pfeiffer-Jensen M, Clemmensen D, Jakobsen BW, Stengaard-Pedersen K. Ultrasonography as a tool for diagnosis, guidance of local steroid injection and, together with pressure algometry, monitoring of the teratment of athletes with chronic jumper’s knee and Achilles tendinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Rheumatol 2004; 33: 94-101.

27. Koenig MJ, Torp-Pedersen S, Qvistgaard E, Terslev L, Bliddal H. Preliminary results of colour Doppler-guided intratendinous glucocorticoid injection for Achilles tendonitis in five patients. Scand J Med Sci Sports 2004; 14: 100-106.

28. Peers KH, Brys PP, Lysens RJ. Correlation between power Doppler ultrasonography and clinical severity in Achilles tendinopathy. Int Orthop 2003; 27: 180-183.

29. Brasseur JL. Ligament pathology of the ankle joint. JBR-BTR 2003 ; 86 (2): 96-101.

30. Martinoli C, Serafini G, Bianchi S, Bertolotto M, Gandolfo n, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. J Peripher Nerv Syst 1996; 1 (3): 169-78.

31. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Tendon and nerve sonography. Radiol Clin North Am 1999; 37 (4): 691-711.

32. Martinoli C, Bianchi S, Cohen M, Graif M. Ultrasound of peripheral nerves. J Radiol  2005 ; 86 : 1869-78.

33. Verdonk P, Depaepe Y, Desmyter S, De Muynck M, Almqvist F, Verstraete K, Verdonk R. Normal and transplanted lateral knee menisci: evaluation of extrusion using magnetic resonance imaging and ultrasound. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12 (5): 411-419.

34. Zeitoun-Eiss D, Brasseur JL, Goldmard JL. Corrélation entre la sémiologie échographique et la douleur dans les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs. In : Blum A, Tavernier T, Brasseur JL, Noël E, Walch G, Cotten A, Bard H. L’épaule une approche pluridisciplinaire. Sauramps médical, 2005: 287-293.

35. Courthaliac C, Tixier H, Chatenet T, Peronne E, Weilbacher H. Comment savoir si une calcifcation est responsable des douleurs et peut-on en prévoir la consistance ? In : Blum A, Tavernier T, Brasseur JL, Noël E, Walch G, Cotten A, Bard H. L’épaule une approche pluridisciplinaire. Sauramps médical, 2005: 411-418.

36. Chiou HJ, Chou YH, Wu JJ, Hsu CC, Huang DY, Chang CY. Evaluation of calcific tendonitis of rotator cuff : role of color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 2002; 21: 289-295.