Diversiteit in extracorporele schokgolftherapie voor patellatendinopathie; resultaten van een survey onder behandelaars

Inleiding

ESWT (Extracorporele schokgolftherapie) is een relatief nieuwe methode voor het behandelen van tendinopathie. Hoewel ESWT veel wordt toegepast bij tendinopathie blijft het een controversiële behandelmethode, omdat klinische studies naar het effect van ESWT bij tendinopathie wisselende resultaten laten zien en het exacte werkingsmechanisme onbekend is (zie Sport & Geneeskunde nr. 2-2011). Eén van de tendinopathieën waarbij ESWT wordt toegepast is patellatendinopathie (PT), vaak jumper’s knee genoemd. In een recente review werd op basis van zeven in de literatuur beschikbare effectstudies geconcludeerd dat ESWT een veelbelovende en veilige behandel-methode is voor PT, maar dat er mede door de beperkte methodologische kwaliteit van de literatuur geen harde conclusies ten aanzien van de effectiviteit kunnen worden getrokken.¹ Tevens bleek dat op grond van de literatuur geen specifiek behandelprotocol kan worden aanbevolen. Dit roept de vraag op wat voor behandelprotocollen er in de praktijk worden gebruikt door behandelaars. Het doel van dit artikel is dan ook om een overzicht te geven van hoe ESWT in de praktijk wordt gebruikt bij het behandelen van PT.

Methode

Om het gebruik van ESWT bij PT in de praktijk in kaart te brengen werden behandelaars in Nederland die gebruik maken van schokgolf (shockwave) therapie via e-mail benaderd met het verzoek om een online vragenlijst in te vullen over hoe zij PT behandelen. Met toestemming van de IMPULS-NVMST (Nederlandse Vereniging voor Musculo-Skeletale Shockwave Therapie) werden de leden benaderd. Daarnaast werd met behulp van internet zoekmachines gezocht naar behandelaars die geen lid waren van IMPULS-NVMST. In totaal werden 104 behandelaars benaderd, waarvan er 80 lid waren van IMPULS-NVMST.

Vragenlijst

Om inzicht te krijgen in het gebruik van ESWT bij het behandelen van PT werd door de auteurs een vragenlijst opgesteld. De vragenlijst bestond uit vier delen, met vragen over 1) gegevens van de behandelaar, 2) de gebruikte schokgolfapparatuur, 3) het behandelprotocol en 4) de behandelervaringen.
ad 1) Gegevens van de behandelaar: gevraagd werd naar naam, functie en naam van de (para)medische instelling. Ook werd gevraagd of ESWT werd gebruikt voor het behandelen van PT. Als dit niet het geval was werd gevraagd wat de reden hiervoor was en hoe PT wel werd behandeld.
ad 2) Schokgolfapparatuur: gevraagd werd welk apparaat werd gebruikt en volgens welk technisch principe schokgolven door dit apparaat worden opgewekt volgens de behandelaar.
ad 3) Behandelprotocol: in dit gedeelte werd gevraagd naar de manier van behandelen, zoals het aantal behandelingen, het interval tussen behandelingen, de gebruikte schokgolfintensiteit, de impulsfrequentie en het totaal aantal impulsen per behandeling. Ook werd gevraagd of ESWT werd gecombineerd met andere behandelingen, en zo ja, welke behandelingen dit waren. Tenslotte werd in dit gedeelte gevraagd naar welke lokalisatiemethode werd gebruikt om de te behandelen plek te bepalen.
ad 4) Behandelervaringen: Respondenten werd gevraagd naar het aantal behandelde patiënten met PT en de behandelresultaten.

Analyse

Beschrijvende statistiek, met behulp van SPSS 16.0, werd toegepast om de resultaten weer te geven. Wanneer er bij een vraag een bereik als antwoord werd gegeven, is het gemiddelde van dit bereik meegenomen in de resultaten.

Resultaten

De online vragenlijst werd door 51 behandelaars (49%) ingevuld, waarvan 39 lid waren van IMPULS-NVMST. Daarnaast gaf één behandelaar aan geen gegevens over zijn behandelaanpak te willen prijsgeven en daarom de vragenlijst niet in te vullen. De kenmerken van de respondenten zijn in figuur 1 weergegeven. Vijf behandelaars gebruikten een schokgolfapparaat dat zowel elektromagnetisch schokgolven kan opwekken als radiale drukgolven. Twee van deze behandelaars gebruikten beide methoden voor het behandelen van PT, twee gebruikten alleen de elektromagnetische optie en één gebruikte alleen de radiale optie. Geen van de behandelaars gebruikte een elektrohydraulisch schokgolfapparaat.
In figuur 2 is weergegeven hoe het behandelprotocol van de behandelaars voor PT er uitziet. De twee behandelaars die zowel de radiale als de elektromagnetische optie op het apparaat gebruikten zijn twee keer meegenomen in de resultaten en in figuur 2. Het gemiddelde aantal behandelingen was 5,3 (2 – 9) en het gemiddelde aantal impulsen per behandeling was 2217 (1000 – 4000). De gemiddelde druk die werd gebruikt bij radiale drukgolftherapie was 2,6 (1,6 – 3,8) bar en de gemiddelde energieflux dichtheid bij gefocusseerde schokgolftherapie was 0,22 (0,08 – 0,55) mJ/mm². De tijd tussen twee behandelingen was gemiddeld 7,3 (5 – 14) dagen.
Door 24 behandelaars werd echografie gebruikt om de te behandelen locatie te bepalen. Van deze 24 combineerden 7 echografie met palpatie.
Bij 39 (76%) behandelaars was ESWT geen op zichzelf staande behandeling, maar werd deze behandeling gecombineerd met één of meer andere behandelingen. ESWT werd door bijna al deze behandelaars (n=38) gecombineerd met oefentherapie (voornamelijk excentrisch trainen van de kniestrekkers). Acht behandelaars gaven aan dat de behandeling op zich zelf stond, terwijl van één behandelaar onbekend is of de behandeling werd gecombineerd.
Van de 48 behandelaars die ESWT gebruiken voor het behandelen van PT waren er 41 positief over de resultaten die ze behaalden. Van de overige zeven behandelaars gaven vijf aan dat de resultaten sterk wisselen, één gaf aan geen uitspraak over de effectiviteit te kunnen doen en één was negatief over de behandeling van PT met ESWT. Van de 3 behandelaars die ESWT niet gebruikten voor het behandelen van PT gaven 2 aan dat andere behandelvormen bij hun patiënten voldoende resultaten gaven en dat ze daarom nog geen patiënten hadden behandeld met ESWT. De derde behandelaar gebruikte ESWT nog maar kort en had daarom nog geen geschikte patiënten met PT gehad.

7 behandelaars gaven aan niet te weten volgens welk werkingsprincipe het schokgolfapparaat werkte en 12 gaven een werkingsmechanisme aan dat niet overeenkwam met het merk en type schokgolfapparaat.

Discussie

De resultaten laten een grote diversiteit zien in hoe de behandeling van PT met ESWT er in de praktijk uitziet. Tussen behandelaars zijn er vooral grote verschillen in het aantal behandelingen dat wordt gegeven. Daarnaast is er veel variatie in het aantal gebruikte impulsen en de intensiteit tussen behandelaars. De reden van deze diversiteit zou kunnen liggen in de onbekendheid van het exacte werkingsmechanisme van ESWT en het gebrek aan duidelijke richtlijnen vanuit de literatuur.
In vergelijking met de literatuur valt op dat het grootste deel van de behandelaars gebruik maakt van radiale drukgolftherapie. Dit is opvallend omdat uit een recente review blijkt dat de wetenschappelijke literatuur vooral studies bevat naar het effect van gefocusseerde schokgolftherapie op PT.1 In slechts één van de zeven beschikbare studies die in deze review werden beschreven werd het effect van radiale drukgolftherapie op PT onderzocht. Deze studie naar radiale drukgolftherapie vond een vermindering van de pijnklachten als gevolg van de therapie, maar de methodologische kwaliteit van deze studie was matig.
Verder ligt in vergelijking met de literatuur het aantal behandelingen en het aantal impulsen per behandeling hoog. Zo varieert het aantal behandelingen in de literatuur van 1 tot 5 (het gemiddelde ligt rond de 3), terwijl 35% (17/48) van de respondenten gemiddeld 5 behandelingen geeft en 35% (17/48) gemiddeld meer dan 5 behandelingen. Daarnaast geeft 48% (23/48) van de respondenten meer dan 2000 impulsen per behandeling terwijl er in de literatuur maar één studie is beschreven die meer dan 2000 impulsen toedient. Ook hier geldt dat deze verschillen het gevolg kunnen zijn van het ontbreken van duidelijke richtlijnen in de literatuur. Een andere mogelijke oorzaak voor de verschillen in behandelprotocollen tussen literatuur en praktijk kan liggen in het grote aantal behandelaars dat radiale drukgolftherapie gebruikt terwijl in de literatuur met name gefocusseerde schokgolftherapie is onderzocht.
Ongeveer de helft van alle behandelaars gebruikt echografie om de te behandelen locatie te bepalen. Verschillende studies hebben laten zien dat echografische afwijkingen in de pees niet altijd samen gaan met klinische symptomen en dat veranderingen in klinische symptomen en echografische afwijkingen vaak niet correleren.^2-5 De juiste meerwaarde van een echografische en klinische locatiebepaling van ESWT of een combinatie hiervan, is tot op heden niet volledig opgehelderd.
De schokgolftherapie werd door behandelaars het vaakst gecombineerd met het excentrisch trainen van de kniestrekkers. Voor excentrisch trainen in combinatie met een ‘decline board’ zijn positieve resultaten beschreven in de literatuur.⁶ Peers liet zien dat ESWT een additioneel effect kan hebben bij PT wanneer het naast excentrisch trainen wordt gebruikt.⁷
Bijna alle behandelaars zijn positief over de resultaten die ze met ESWT behalen bij PT. Exacte cijfers over de effectiviteit ontbreken.
Opvallend is dat slechts de helft van alle respondenten meer dan 10 patiënten met ESWT heeft behandeld. Er is dus beperkte ervaring met ESWT bij deze blessure onder de respondenten. Verder is het een opvallend gegeven is dat bij 19 van de 48 behandelaars die ESWT gebruiken voor PT het werkingsmechanisme van het ESWT apparaat onbekend is.
Een beperking van de survey is dat het responspercentage van 49% en het feit dat het grootste deel van de respondenten lid is van IMPULS-NVMST een vertekening van de resultaten kunnen hebben gegeven. Er zijn naar schatting in Nederland rond de 200 praktijken die ESWT gebruiken (persoonlijke communicatie met leveranciers). Ongeveer 50% van deze praktijken is benaderd voor de survey. Ook dit kan een vertekening van de resultaten hebben gegeven. Een andere beperking is dat de vragenlijst geen vragen bevatte over aan de hand van welke factoren (bv. duur en ernst van de klachten) behandelaars bepalen hoe zij PT behandelen.

Conclusie

Het doel van dit artikel was om een overzicht te geven van hoe ESWT bij PT wordt gebruikt. Er blijkt een grote diversiteit te zijn in behandelprotocollen. Dit is onder andere het gevolg van onduidelijkheid over de effectiviteit van ESWT, de onbekendheid van de exacte werking van ESWT en gekoppeld hieraan, het ontbreken van duidelijke behandelrichtlijnen in de literatuur.
Er is dan ook onderzoek nodig naar de effectiviteit van ESWT waarbij in kaart wordt gebracht welke parameters, zoals intensiteit, frequentie en aantal impulsen, invloed hebben op de effectiviteit ESWT. Tevens moet gekeken worden in welk stadium en bij welke patiënten ESWT effectief is. Ook zou moeten worden gekeken naar het effect van radiale drukgolftherapie. Uiteindelijk zal dit dan moeten leiden tot het verminderen van de controverse rond ESWT en tot een meer onderbouwde richtlijn voor het behandelen van PT met ESWT.