Maandag 22 juni 2020
COVID-19 ‘To be fit or to be fat – that’s the question’
COVID-19
‘To be fit or to be fat - that’s the question’
Door: Dr. Robbart van Linschoten, sportarts, hoofdredacteur Sport & Geneeskunde en Prof Dr. Frank Backx, sportarts, UMC Utrecht
De biomedische wereld zal dagelijks vorderingen maken in het ontrafelen van de verspreiding, het vaststellen van de beste behandeling, de ontwikkeling van een vaccin en het voorkomen van een 2e, 3e en wellicht meerdere aanvalsgolven van het agressieve COVID-19 virus, dat de wereld al een half jaar in zijn greep houdt. Een algemene waarschuwing is hier dus op zijn plaats. Ons opiniestuk is gebaseerd op de huidige kennis over het virus, waarbij onze mening de afspiegeling vormt van bekende feiten over gezondheid, ziekte en de effecten van lichamelijke inspanning.
Nadat eind 2019 berichten kwamen dat er een ‘nieuw agressief longvirus’ in de Chinese miljoenenstad Wuhan rondwaarde, leek de rest van de wereld nog niet erg ongerust over de verspreiding ervan buiten China. Tot eind februari 2020 werd er volop geskied en carnaval gevierd. Met terugwerkende kracht kunnen de brandhaarden in Nederland vooral aan het carnavalsfeest en de Noord-Italiaanse skigebieden (Lombardije) worden toegeschreven. Dat het virus zich vooral binnenshuis verspreidt wordt later veel duidelijker1 – dat niet het skiën (in de buitenlucht) maar de après-ski festiviteiten, waarbij honderden opeengepakt de lokale bands en deejays proberen te overschreeuwen, een perfecte transmitter zijn, hoeft na het zien van Youtube filmpjes geen verbazing te wekken.2 Tijdens carnavalsdagen en -nachten gaat het er niet anders aan toe.
Daarna komt alles medio maart in een stroomversnelling – 1.5 meter afstand, geen handen schudden, handhygiëne en niezen in de elleboog zijn de eerste gedragsafspraken van de ‘intelligente lockdown’. Capaciteit van intensive care (IC)bedden wordt het richtsnoer waar het kabinet op vaart, gesteund door de expertise van Diederik Gommers, hoofd van de IC in het Erasmus MC en voorzitter van de intensivisten in Nederland. De boodschap is dat het virus vooral ouderen treft. De IC artsen doen ook andere opvallende bevindingen; perifere saturatie tot 70% geeft subjectief weinig aanleiding tot dyspneu, patiënten worden van het ene op het andere moment ‘slecht’, moeten veel langer dan gewoonlijk (en op hun buik) beademd worden en blijken naast diabetes, hypertensie en hart- en vaatziekten in 80% van de gevallen overgewicht te hebben.3 En op de laatste bevinding wordt door velen, en niet alleen medici, aangehaakt.
Obesitas, corona en leefstijl
Obesitas is ook in Nederland een steeds groter probleem. Dat de IC observaties van corona-patiënten met obesitas nu zo duidelijk negatief zijn, zou ook kunnen worden geduid als ‘de dag die je wist dat zou komen’. De Nederlandse bevolking is aan het vervetten en doet dit sinds de jaren ‘80 gestaag (figuur 1). Het CBS monitort dit en heeft ook een overzicht hoe het in de rest van Europa is gesteld – wij doen het nog relatief goed in vergelijking tot het Verenigd Koninkrijk en Malta. In totaal heeft 14 procent van de 20-plussers enige vorm van obesitas, waarbij 100.000 Nederlanders morbide obesitas (BMI >40) hebben.4
Obesitas is een veelkoppig monster – enerzijds is het een makkelijk meetbaar (gewicht/(lengte2) en een in het oog lopend fenomeen. Zo zichtbaar dat overgewicht als een sociaal stigma kan worden aangemerkt en het woord ‘fatshaming’ zijn entree in Van Dale’s woordenboek heeft gemaakt. Anderzijds is obesitas geassocieerd aan vele ziektebeelden (hart- en vaatziekten, hypertensie, artrose, Diabetes Mellitus type22 en het metabool syndroom), waarbij vetzucht het risico op het krijgen van deze ziekten met een factor 2-7 kan verhogen.5 Bovengeschetste ziektebeelden worden ook vaak ‘lifestyle diseases’ genoemd, waarbij naast overgewicht, roken, alcohol en het gebrek aan lichaamsbeweging een grote rol spelen.
Fundamenteel is nog niet duidelijk hoe overgewicht en de andere risicofactoren precies ingrijpen in het ontstaan van deze aandoeningen. De laatste jaren ontstaat er meer wetenschappelijke aandacht voor de relatie tussen obesitas en het immuunsysteem.6 Wetenschappers en artsen speculeren nu dat de oorzaak van verhoogde kwetsbaarheid van obese patiënten met coronabesmetting in de ‘uitputting’ van het immuunsysteem moet worden gezocht. Vergelijkbaar met eerdere waarnemingen bij het H1N1 (‘Mexicaanse griepvirus’) in 2009. Ook het corona (longvirus) lijkt hiermee de zogenaamde obesitas-paradox te logenstraffen – een eerder gerapporteerd fenomeen waarbij obese patiënten op de chirurgische IC een lagere mortaliteit vertoonden.7
Medische/diagnostische aandacht voor obesitas is noodzakelijk, want niet alle obesitas is leefstijl-afhankelijk, het overgrote deel echter wel. Het is te begrijpen en te billijken dat een groot aantal partijen nu het momentum zoekt om obesitas op de kaart te zetten.8 Een veel krachtiger uitroep dan in 2018, toen er een Nationaal Preventieakkoord door VWS met vele partijen werd afgesloten.9 En ook omdat nu inzichtelijk wordt dat obesitas een grote risicofactor is om op de IC beademd te worden tijdens een coronabesmetting. Een inzichtelijk moment door een zichtbare aandoening.
Fitheid als onzichtbare risicofactor?
Zo zichtbaar obesitas is, zo amorf doet fitheid zich voor. Fitheid, een anglicisme afgeleid van fitness, wordt in het Nederlands als equivalent van conditie gezien. Beter geformuleerd, cardiovasculaire conditie, zijnde de objectieve maat die sportartsen, inspanningsfysiologen en trainers kennen als de maximale zuurstofopnamecapaciteit (VO2-max). Deze VO2-max wordt al 70 jaar gezien als het ijkpunt waar niet alleen menselijk prestatievermogen aan wordt afgemeten, maar ook levensverwachting, sterfterisico, post-operatieve complicaties, een screeningstool is bij harttransplantaties en nog veel meer associaties heeft op het gebied van gezondheid en ziekte. Het duurde overigens lang voordat onomstotelijk werd vastgesteld dat deze fitheid en daaraan gekoppeld de mate van lichamelijke inspanning die personen verrichten een onafhankelijke beschermende factor bleek te zijn tegen het krijgen van hart- en vaatziekten.10 Sindsdien is regelmatige lichamelijke activiteit steeds vaker en duidelijker geassocieerd met het verminderen van het risico op het krijgen van ziekten (zoals dementie, allerlei kankervormen en depressie) en het verminderen van de ziektelast (secundaire preventie). Om die reden pleit de American Heart Association (AHA) er ook voor om lichamelijke fitheid als een ‘vital sign’ tenminste eenmaal per jaar vast te stellen – minimaal via een vragenlijst om zo betere risicovoorspelling op het krijgen van HVZ te bewerkstelligen.11,12 Het is nog beter om dit via een maximale inspanningstest (CPET) vast te stellen.
Dat de AHA zo stellig is om fitheid als een ‘vital sign’ te benoemen heeft veel te maken met werk van de groep van Steven Blair en het Cooper Institute (Dallas-Texas; USA). Al in 2011 toonden zij aan dat fitheid niet alleen met het ontstaan van HVZ is geassocieerd, maar ook met de ‘All Cause Mortality’. Belangrijkste uitkomst in de studie was dat het ‘verliezen van fitness’ een grotere risico-voorspeller was dan het ‘verminderen van de BMI’. Met andere woorden: 'it’s more important to be fit than not to be fat'.13
Nu realiseren wij ons dat het niet realistisch is om aan ernstig zieke dyspnoische patiënten vóór opname te vragen hoe vaak zij wekelijks de beweegnorm van 150 minuten halen, maar na ziekenhuisopname kan deze vraag zeker gesteld worden. Wij zijn dan erg benieuwd in welke mate fitheid geassocieerd is met ernst, de duur en het beloop van de coronabesmetting.
Hoe nu verder?
Als inderdaad blijkt dat fitheid van een nog groter belang is dan obesitas, dan moet nog meer dan nu daar de nadruk op worden gelegd. Het is van groot belang om te weten hoe de patiënten het na ziekenhuis-/IC-opname door het coronavirus doen op medisch vlak. Dat een IC-opname van soms meer dan 20 dagen leidt tot een scala van reversibele en irreversibele schade wordt steeds duidelijker.14,15 In welke mate fitheid daaronder gaat lijden is nog niet bekend – belangrijk opnieuw omdat ook daar secundaire gezondheidswinst kan worden behaald.
Wij sportartsen zullen ook betrokken worden bij de nazorg van COVID-19 patiënten. Dat geldt voor alle besmette patiënten, na hun ziekenhuisopname, IC-opname of na een periode van thuisisolatie.
Een recente inventarisatie omtrent post-corona-patiënten leerde dat diverse sportartsen daar goede onderzoeksideeën over hadden. De Wetenschappelijke Raad van de VSG heeft gestimuleerd om de krachten zoveel mogelijk te bundelen teneinde subsidiëring mogelijk te maken. Hierbij gaf de uitgewerkte planvorming van Goof Schep en Marieke van Vessem (Maxima Medisch Centrum Veldhoven) en Victor Niemeijer (Elkerliek ziekenhuis Helmond) de meeste kans van slagen. Een zestal andere ziekenhuizen met sportgeneeskundige afdelingen hebben zich hierbij aangesloten. In deze prospectieve observationele multicenter cohort-studie wordt gezocht naar verklaringen omtrent het verval van fysiek functioneren en conditionele achteruitgang.
Op langere termijn werden bij eerdere epidemieën (SARS en MERS) namelijk naast beperkingen in longfunctie ook cardiale pathologie en spiermassaverlies waargenomen, leidend tot verminderde cardiorespiratoire fitheid (CRF).16 Daarnaast kunnen vasculaire oorzaken, gezien de frequent optredende thrombo-embolische processen, een rol spelen bij de sterk verminderde belastbaarheid.
Over de werkelijke langetermijneffecten van COVID-19 tasten we nog volledig in het duister. Zijn de tot dusverre bekende post-coronaklachten van abnormale vermoeidheid, inspanningsintolerantie en kortademigheid reversibel of irreversibel? Het vermoeden bestaat dat de geconstateerde deconditionering adequaat behandelbaar moet zijn middels gedoseerde training en voeding.17
Het onderzoeksconsortium van Schep c.s. wil door gerichte monitoring komen tot identificeren van die post-coronapatiënten, die complexe gezondheidsklachten houden. Doel is om hun belasting en belastbaarheid gedetailleerd in kaart te brengen. Hierbij worden CPETs en Patient Reported Outcome Meassures (PROMS) als uitkomstmaten ingezet om uiteindelijk een evenwichtig beweegadvies te kunnen verstrekken.
Om de grote groep COVID-19 patiënten te ondersteunen tijdens hun revalidatie is het tevens de bedoeling een blended e-Health applicatie (app) te ontwikkelen om een persoonlijk, gevalideerd revalidatieprogramma aan te bieden, overeenkomstig de fysieke mogelijkheden van de patiënt. Een uitgebreide en innovatieve studieopzet die moet gaan aantonen wat de toegevoegde waarde van sportartsen kan zijn bij het functionele herstel van deze nieuwe en bijzondere patiëntenpopulatie.
Een hernieuwde aansporing
Voor al diegenen die niet door het virus zijn getroffen, en voor ons allen die wachten op het verlossende vaccin, geldt nu opnieuw de opdracht ‘verbeter je fitheid’. Haal minimaal de beweegnorm van 150 minuten per week. Hoe je dat doet maakt niet zoveel uit.18 Indien nodig, doe dat in het kader van een leefstijlprogramma en pak alle risicofactoren (inclusief obesitas en roken) aan, word (opnieuw) lid van een sportvereniging, ga fietsen, wandelen, zwemmen. Begin bij jezelf, doe dat wanneer je zelf (sport)arts, (sport)fysiotherapeut of anderszins zorgverlener bent. Stimuleer dat naar je patiënten toe, vraag naar beweeggewoontes en beschouw ze als een ‘vital sign’. Stimuleer je leef- en werkomgeving, bewegen met anderen (ook in 1.5 meter afstand) heeft ook grote sociale impact.
En onthoud: “It’s more important to be fit than not to be fat”.
Referenties
1. Qian, H. et al. Indoor transmission of SARS-CoV-2. medRxiv 2020.04.04.20053058 (2020) doi:10.1101/2020.04.04.20053058.
2. Ischgl Closing 2017 - Final Weekend 2017. https://www.youtube.com/watch?v=vr5KSDijLJU.
3. de Visser, E. Overgewicht lijkt een factor van belang bij corona. de Volkskrant (2020).
4. Centraal Bureau voor de Statistiek. 100 duizend volwassenen hebben morbide obesitas. www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/27/100-duizend-volwassenen-hebben-morbide-obesitas.
5. Mokdad, A. H. et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 289, 76–79 (2003).
6. Milner, J. J. & Beck, M. A. The impact of obesity on the immune response to infection. Proc. Nutr. Soc. 71, 298–306 (2012).
7. Schetz, M. et al. Obesity in the critically ill: a narrative review. Intensive Care Med. 45, 757–769 (2019).
8. Zorgprofessionals wacht niet op vaccin maar werk aan gezonde leefstijl. https://amp-nos-nl.cdn.ampproject.org/c/s/amp.nos.nl/artikel/2334347-1600-zorgprofessionals-wacht-niet-op-vaccin-maar-werk-aan-gezonde-leefstijl.html.
9. Nationaal Preventieakkoord. www.nationaalpreventieakkoord.nl (2018).
10. Mosterd, W. L. et al. Bewegen gewogen: measures in motion, inventarisatie van wetenschappelijke gegevens en formulering van aanbevelingen ter ondersteuning van actiegericht beleid inzake sport en (volks)gezondheid. (1996).
11. Ross, R. et al. Importance of Assessing Cardiorespiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 134, (2016).
12. Sallis, R. E., Baggish, A. L., Franklin, B. A. & Whitehead, J. R. The Call for a Physical Activity Vital Sign in Clinical Practice. Am. J. Med. 129, 903–905 (2016).
13. Lee, D. et al. Long-term effects of changes in cardiorespiratory fitness and body mass index on all-cause and cardiovascular disease mortality in men: the Aerobics Center Longitudinal Study. Circulation 124, 2483–2490 (2011).
14. #Victor Steng. https://twitter.com/VectorSting.
15. Stam, H. J., Stucki, G. & Bickenbach, J. Covid-19 and Post Intensive Care Syndrome: A Call for Action. J. Rehabil. Med. 52, jrm00044 (2020).
16. Tansey, C. M. et al. One-year outcomes and health care utilization in survivors of severe acute respiratory syndrome. Arch. Intern. Med. 167, 1312–1320 (2007).
17. Sheehy, L. M. Considerations for Postacute Rehabilitation for Survivors of COVID-19. JMIR Public Health Surveill. 6, e19462 (2020).
18. Weggemans, R. M. et al. The 2017 Dutch Physical Activity Guidelines. Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act. 15, 58 (2018).
