Chirurgische behandeling van een inguinale ontwrichting; Let op de achterwand!

Inleiding

Evaluatie, diagnostiek en behandeling van chronische liesklachten bij sporters, vormt een uitdaging. De differentiaaldiagnose is uitgebreid, waarbij niet zelden een overlap aan pathologie in het gelaedeerde gebied aanwezig is.¹ Een veelgebruikte diagnose in dit complexe veld betreft de zogenaamde ‘sporters hernia’.² Recent werd tijdens een consensusbijeenkomst omtrent de behandeling van de ‘sportatleten-lies’³ erkend dat veel discussie omtrent dit onderwerp blijft bestaan. Gekozen werd om deze sporters hernia in het vervolg als een inguinale ontwrichting (‘inguinal disruption’, ID) te benoemen, voornamelijk omdat er feitelijk geen sprake is van een herniatie. In dit case report wordt beschreven dat voor een effectieve behandeling van deze aandoening, detonisatie en versteviging van de achterwand van het lieskanaal cruciaal zijn.

Casus

Een destijds 22-jarige profvoetballer werd, na maanden behandeld te zijn voor chronische liesklachten aan de rechterzijde, uiteindelijk eind december 2012 in Denemarken geopereerd onder de diagnose sporters hernia. Als therapeutische optie werd voor een Lichtenstein procedure gekozen.⁴ Het postoperatieve beloop was ongestoord en na tien weken revalidatie kon patiënt weer in competitief verband voetballen. Echter, intermitterend is er continu wel wat tractie in het geopereerde gebied aanwezig gebleven, waarbij schieten met de binnenkant van de rechter voet als meest provocerende belasting werd ervaren. Halverwege seizoen 2013-2014 namen de pijnklachten in ernst toe. Functioneel was schieten met binnenkant rechter voet zeer pijnlijk, maar ook het wenden en keren was inmiddels niet meer pijnvrij. Hoesten, niezen en persen gaf geen klachten. Core stability training was moeizaam. Bij lichamelijk onderzoek is het litteken ter plaatse van de Lichtenstein procedure rustig, zijn er geen aanwijzingen voor pathologie aan heupgewricht, adductoren, os pubis of buikspiermusculatuur. Er is opvallende, herkenbare pijn en spanning bij palpatie opwekbaar aan de gezamenlijke pees (mediale deel van de musculus {m} obliquus internus en m. abdominis transversus) rondom de externe inguinaal ring. Bulging van het peritoneum door de inguinaal ring is afwezig; wel wordt er herkenbare spanning en pijn bij dit onderzoek door de speler ervaren. Er is tevens een duidelijk verschil met de linkerzijde, alhoewel ook links een verhoogde spanning bij palpatie van de gezamenlijke pees wordt aangegeven. Aanvullend echografisch onderzoek toont een insufficiënte achterwand van het lieskanaal beiderzijds (rechts meer uitgesproken dan links). Onder de werkdiagnose insufficiëntie van de achterwand van het lieskanaal wordt besloten tot een endoscopische totale extraperitoneale (TEP) procedure. Peroperatief valt op dat er aan de rechterzijde veel spanning op de structuren van het lieskanaal staat en dat de primaire ingreep niet geleid heeft tot een versteviging van de achterwand. Derhalve werd een polyester mesh geplaatst om de achterwand van stevigheid te voorzien. Ook aan de linkerzijde wordt een mesh tegen de achterwand van het lieskanaal geplaatst. Het postoperatieve beloop, op een kleine hematoomvorming rond het linker ligamentum (lig.) inguinale na, verloopt verder ongestoord waarin het revalidatieschema als beschreven door Van Veen en medewerkers werd aangehouden.5 De speler kan acht weken na de ingreep in competitieverband zijn voetbalactiviteiten klachtenvrij weer uitoefenen. Hij speelt inmiddels weer ruim zes maanden pijnvrij.

Discussie

De geschatte incidentie van liespijn bij professionele atleten is 0.5-6.2%,⁶ waarbij de incidentie van chronische liesklachten bij profvoetballers op 10-18% per jaar ligt.⁷ Met name atleten voor wie plotse acceleraties en deceleraties, zijwaarts bewegen en plotse richtingsveranderingen onontbeerlijk zijn voor hun sportbeoefening, vormen een bekende risicogroep.¹ Een sluimerende, zeurende, langzaam in de tijd verergerende diffuse liespijn, is een veelgehoord anamnestisch gegeven bij sporters met ID. Uitstraling richting lig. inguinale, adductorenregio, perineum en buikspieren komt frequent voor, waarbij in ongeveer 30% van de gevallen ook uitstraling naar scrotum en testikels optreedt.⁸ Vaak zijn er ook andere klachten aanwezig t.g.v. adductoren tendinopathie, osteitis pubis of symphysitis pubis wat optreedt in combinatie met ID. Wanneer bij onderzoek duidelijk sprake is van een adductoren tendinopathie, is het wenselijk deze tijdens dezelfde ingreep als de ID behandeling middels een tenotomie te behandelen.⁹ Differentiaaldiagnostisch dient men verder onder meer aan een beenlengteverschil, sacro-iliacaal gewrichtproblematiek of een nerve entrapmentsyndroom te denken.¹

Het lieskanaal verloopt in medio-caudale richting, boven het lig. inguinale (Poupart). In het lieskanaal lopen bij de vrouw het lig. rotundum, de genitale tak van de nervus (n.) genitofemoralis, de nn. iliohypogastrica en de n. ilioinguinalis. Bij de man de nn. Iliohypogastrica, de n. ilioinguinalis en de funiculus. De posterieure ‘ingang’ vanuit de buik het lieskanaal in, is de diepe inguinale ring (annulus interna), lateraal van de epigastrische vaten, in de fascia transversalis. Deze fascia vormt ook de achterwand van het lieskanaal in staande houding. Hier tegenaan ligt het gevoelige peritoneum. Bij een laterale liesbreuk wordt het peritoneum bij intra-abdominale drukverhoging, zoals bij sporters vaak het geval is, door de annulus interna naar buiten geperst. Dit geeft dan een uitstralende pijnsensatie. Soms ook bevindt zich een preperitoneaal lipoom of lymfklier zich in de annulus, wat ook pijnlijk is bij drukverhoging in het abdomen. De achterwand van het lieskanaal wordt dus gevormd door een fascia en niet door spierweefsel. Dit verklaart ook waarom spierversterkende oefeningen of stabiliteitstraining vaak niet zinvol zijn bij klachten ten gevolge van een zwakke achterwand van het lieskanaal.
De anterieure ‘uitgang’ naar buiten is de oppervlakkige inguinale ring in de aponeurose van de m. obliquus externus (annulus externa). In sommige gevallen is hier een beginnende laterale liesbreuk te palperen bij intra-abdominale drukverhoging. De voorwand van het lieskanaal is de aponeurose van de m. obliquus externus. Het dak wordt gevormd door de aponeurosen van de m. obliquus internus en de m. transversus abdominis. De bodem door het lig. inguinale, de m. obliquus externus en het lig. lacunare.^10-12

Verzwakking van de lieskanaal-achterwand wordt alom inmiddels geaccepteerd als zijnde het pathologisch substraat voor ID.^13,14 Deze verzwakking is het gevolg van schade aan de fascia transversalis of de gezamenlijke pees rondom de externe inguinaal ring, gevormd door het mediale deel van de m. obliquus internus en m. abdominis transversus.¹⁵ Belangrijk is ook te vermelden dat het peritoneum in de meeste gevallen de pijnklachten veroorzaakt. Indien er niet sprake is van een laterale breuk bevindt zich het peritoneum dus alleen aan de achterwand van het lieskanaal. De pijn uitgaande van het peritoneum wordt dan veroorzaakt door inklemming van het peritoneum in de zwakke achterwand. Daarbij kan, zeker bij topsporters met een verminderde hoeveelheid preperitoneaal vetweefsel, het aanspannen van de buikwand het uitstulpende peritoneum tegen het ligament van Cooper aandrukken, wat als het meest onaangenaam ervaren wordt.

Omtrent beeldvormend onderzoek bij liesklachten bestaat ook nog veel controverse. Niet alleen speelt de ervaring van de radioloog aangaande echografie en/of MRI onderzoek van liesproblematiek een belangrijke rol, aanvullend radiologisch onderzoek is er ook op gericht om de aanzienlijke differentiaaldiagnose van liesklachten bij sporters te reduceren.¹⁶ Hierbij speelt het dynamische onderzoek een belangrijke rol, wat alleen met de echografie goed mogelijk is. Grofweg kan gesteld worden dat de onderliggende etiologie van musculo-skeletale chronische liesklachten onderverdeeld kan worden in een viertal waarschijnlijkheidscategorieën: (a) adductor longus dysfunctie, (b) osteitis pubis, (c) ID of (d) een pathologisch substraat in de heup.²
Het doel van welke behandeling bij professionele atleten dan ook, dient erop gericht te zijn om de tijdspanne die een atleet verwijderd is van zijn sportactiviteiten tot een minimum te beperken. Alhoewel ID middels een conservatieve benadering te behandelen is, waarbij het essentieel en onontbeerlijk is om het rehabilitatieprogramma zo sportspecifiek mogelijk te maken, dient ongeveer 60% van de atleten uiteindelijk een operatieve behandeling te ondergaan.
Er is tot op heden geen superieure chirurgische operatietechniek om de tweeledige behandeling van ID te verzorgen. De rol van chirurgie in de behandeling van ID is om enerzijds de abnormale spanning op het lieskanaal op te heffen en anderzijds de achterwand van het lieskanaal te verstevigen door middel van het plaatsen van een mesh. De consensus vanuit de multidisciplinaire werkgroep aangaande ID, bijeengekomen in Manchester 2012,³ geeft aan dat de keuze voor een bepaalde chirurgische benadering met name dus gebaseerd is op zijn of haar ervaring. Technieken die gebruikt kunnen worden zijn een open benadering dan wel een laparascopische benadering.² Het sluiten van de achterwand is klassiek goed uitvoerbaar met een hechtdraad volgens de techniek van Shouldice. Deze techniek combineert effectief het sluiten van de achterwand en het verstevigen van de buikmusculatuuraanhechting aan het bekken.¹⁷ Bij de laparascopische chirurgie kan voor een transabdominale preperitoneale (TAPP) of TEP benadering gekozen worden. Het voordeel van de laparoscopische benadering boven de open benadering is een sneller postoperatief herstel en minder kans op zenuw entrapment ten gevolge van littekenweefsel¹⁸ en doordat middels scopie de mesh achter de gezamenlijke pees geplaatst kan worden (bij de open benadering wordt de mesh anterieur geplaatst), is er een sterkere versteviging van de achterwand mogelijk.⁵ Tegenstanders van deze scopische benadering wijzen op de weliswaar zeer geringe kans op verminderde spermamotiliteit, omdat de mesh in nauw contact met het vas deferens en de vasa spermatica. Er is echter nooit een duidelijke verminderde fertiliteit aangetoond.^19,20

In onze casus bleek peroperatief sprake van een niet-verstevigde achterwand van het rechter lieskanaal, waarbij bovenal een verhoogde trekspanning op de weefsels werd waargenomen. Klaarblijkelijk heeft de eerste open benadering niet geleid tot een versteviging van de essentiële achterwand, waardoor de klachten konden recidiveren. Aangezien bij deze profvoetballer ook klachten aan de linkerzijde werden gevonden, is er voor een bilaterale ingreep gekozen. Het al dan niet routinematig bilateraal opereren van een dubbelzijdige ID, waarbij sporters in ongeveer 25% van de gevallen na een eerste ID behandeling ook klachten aan de andere zijde ontwikkelen, vormt een ander punt van aandacht en discussie. Beschreven is dat middels een open procedure de sporters hernia veelvuldig behandeld wordt als een indirecte conventionele liesbreuk, waarbij getracht wordt de buikmusculatuur en/of de fascia rondom het lig. inguinale extra versteviging te geven.^2,21 Hierbij lijkt de Lichtenstein procedure niet de gewenste procedure te zijn. Desalniettemin, zoals reeds eerder beschreven, kunnen beide technieken in de chirurgische behandeling van ID toegepast worden, mits de behandelend chirurg in de achterwand van het lieskanaal zijn versteviging aanbrengt.