Cardiac rehabilitation - How much pain for the optimal gain?

Lees het proefschrift van J.A. Snoek (PDF)

Samenvatting:

Als gevolg van hart en vaatziekte (HVZ) sterven er wereld wijd jaarlijks meer dan 17 miljoen mensen. Het is hiermee de belangrijkste doodsoorzaak. Daarnaast is het met een geschat totaal van 210 miljard euro per jaar aan directe en indirecte kosten het duurste ziektebeeld in Europa. Primaire en secundaire preventie zijn van groot belang om de patiënt beter te kunnen helpen, maar ook om de kosten gerelateerd aan HVZ als chronische aandoening te beperken.

Qua secundaire preventie kan de bewegingstherapie van de hartrevalidatie de sterfte met 26% (95% CI 0.64-0.86 verminderen, het aantal ziekenhuis opnames met 18% (95% CI 0.04-0.30) verlagen en lijkt het tevens de kwaliteit van leven te verbeteren. In hoofdstuk twee wordt de vraag gesteld: “How much pain for the optimal gain?”. Hoeveel dient er te worden geleden voor een optimum aan winst. De vraag is afgeleid van een adagium in de inspanningsfysiologie: “No pain, no gain”. Zonder pijn geen winst. In het hoofdstuk wordt een toekomstige oplossing besproken om de deelname aan hartrevalidatie te verhogen met e-health technologie. Deze alternatieve manier van revalideren geeft de mogelijkheid om individuele trainingsprogramma’s te maken die focussen op individuele behoeften en doelen bij verschillende patiëntgroepen. Hoofdstuk drie evalueert en vat de literatuur samen die gaat over de relatie tussen aerobe inspanning en de herstel hartslag na inspanning. Deze parameter is een sterke voorspeller van sterfte. Middels een systematische review wordt er geconcludeerd dat aerobe inspanning in staat is om de snelheid van herstellen van de hartslag na inspanning te beïnvloeden.

In overeenstemming met deze bevindingen tonen we in hoofdstuk vier aan dat het niet verbeteren van de fysieke fitheid met aerobe inspanning tijdens hartrevalidatie is gerelateerd aan dood of een ongeplande ziekenhuisopname bij patiënten met hartfalen. Onafhankelijk van de fysieke fitheid bij start verdubbelde het risico op sterfte of een ongeplande ziekenhuisopname wanneer de piek zuurstof opname niet verbeterde. De combinatie van een lage fysieke fitheid bij start met het onvermogen deze te verbeteren was geassocieerd met nog slechtere uitkomsten. Bij 55% van de 155 geselecteerde patiënten bleek het niet mogelijk om de piek zuurstof opname te verbeteren tijdens hartrevalidatie.

In hoofdstuk 5 beschrijven we de effecten van een andere interventie waarbij het primaire doel was om de therapie trouw van een actieve leefstijl te verbeteren. Dit project voor patiënten met hartfalen werd het moving forward project genoemd en startte in 2009. Zestig patiënten werden begeleid met een trainingsprogramma waarbij de focus lag op een hoge frequentie van trainen met een activiteit die paste bij de individuele voorkeur van de patiënt zelf en waarbij er een geleidelijke overgang was van het trainen in het centrum naar het trainen thuis. Zes maanden trainen met een lage intensiteit, een hoge frequentie, een geleidelijke toename van de trainingstijd en met de toevoeging van weerstandstraining, liet een significant toename zien in piek zuurstofopname bij patiënten met hartfalen. Een nog belangrijkere bevinding was dat deze effecten na 12 maanden follow-up nog steeds aanwezig waren. Daarnaast werd middels een patiënt controle onderzoek een duidelijke trend gezien van een verbetering in overleving. De controle patiënten waren afkomstig vanuit het zelfde ziekenhuis en werden geselecteerd op specifieke patiënt kenmerken passend bij de interventie groep. Bij patiënten die in staat bleken om het programma van zes maanden volledig te doorlopen werd een significante verlaging gezien van de sterfte. Deze bevindingen suggereren dat ons verlengde revalidatie programma voor patiënten met hartfalen in staat is om blijvende verbeteringen in fitheid te bewerkstelligen en resulteert in een lagere sterfte.

Hoofdstuk 6 beschrijft de achtergrond en studie opzet van een gerandomiseerde gecontroleerde studie voor patiënten met coronair lijden. Hierbij wordt een verlenging van de hartrevalidatie met telemonitoring en advisering op afstand vergelijken met de standaard follow-up na hartrevalidatie (TeleCaRe studie). De resultaten van deze studie worden beschreven in hoofdstuk zeven. In totaal werden 122 patiënten met coronair lijden geïncludeerd en gerandomiseerd waarbij de helft terecht kwam in een interventie programma van zes maanden met telemonitoring en advisering over bewegen op afstand of een controle programma zonder de adviezen over bewegen. Er werd geen extra gezondheidswinst gevonden. In tegenstelling tot wat we hadden verwacht verbeterde de piek zuurstof opname in beide groepen en bleef deze op peil na 12 maanden. Andere uitkomst parameters zoals het volume aan fysieke activiteiten, de kwaliteit van leven, cardiale risico factoren, zorg gebruik en sociaal en emotioneel functioneren veranderden niet tijdens het programma. Er werden ook geen verschillen gevonden tussen beide groepen. We denken dat het regelmatige contact tussen zorgverlener en de patiënt in de interventie groep om actief te blijven, maar ook het maandelijkse contact in de controle groep over zorgconsumptie heeft bijgedragen in het blijvende effect van een verandering in fysieke fitheid. We concluderen dat het verlengen van de hartrevalidatie middels telemonitoring en advisering op afstand niet beter is dan reguliere zorg met regelmatig contact. Laag frequent contact tussen zorgverleners en patiënten zou voor blijvende veranderingen in fitheid kunnen zorgen.

Hoofdstuk acht beschrijft de resultaten van de EU-CaRE RCT studie. Deze studie met deelname van meerdere centra uit Europa randomiseerde 179 patiënten met coronair lijden of een hartklep interventie in een interventiegroep met telemonitoring en advisering op afstand (mCR) of een controle groep die geen enkele vorm van hartrevalidatie kreeg tijdens de studie periode (CON) Motiverende gespreksvoering werd gebruikt om patiënten te motiveren en stimuleren om hun eigen beweegdoelen te halen. Het piek zuurstofopname verbeterde significant in mCR na 6 en 12 maanden (+1.6 mL∙kg^-1min^-1 (95%CI 0.9–2.4) en +1.2 mL∙kg^-1min^-1 (95%CI 0.4–2.0), respectievelijk) terwijl er geen verbetering werd gevonden in CON (+0.2 mL∙kg^-1min^-1 (95%CI -0.4–0.8) en +0.1 mL∙kg^-1min^-1 (95%CI -0.5–0.7), respectievelijk). Daarnaast bleek dat de verandering in het volume van bewegen in dagen per week dat een patiënt meer dan 30 minuten per dag actief was, groter was in mCR dan in CON. Patiënten in de mCR groep verhoogden het volume van bewegen met 1.6 dagen per week (95%CI 1.0–2.1) en in de CON groep werd een verhoging van 0.8 dagen per week gezien (95%CI 0.2–1.4). Er werd verder een gunstigere uitkomst gevonden in de mCR groep t.a.v. het HBA1c en de diastolische bloeddruk, die suggereert dat bewegen een deel werd van hun dagelijkse routine. Van de patiënten die afzagen van deelname aan de reguliere revalidatie bleek 26% geïnteresseerd om deel te nemen in deze nieuwe vorm van revalidatie die thuis plaats kan vinden met telemonitoring en advisering op afstand.