Behandeling van proximale metatarsale V fracturen bij sporters en niet-sporters

Inleiding

Sinds de eerste publicatie over proximale metatarsale V fracturen door Jones in 1902¹ is er discussie over de classificatie en ideale behandeling van de proximale metatarsale V fractuur. De discussie behelst met name de  verschillende anatomische^2-4, radiologische5 en etiologische aspecten^6-8. Een goed begrip van deze verschillende aspecten van de proximale metatarsale V fractuur is van belang, omdat door de juiste interpretatie van het fractuurtype en de daarbij passende behandelingsstrategie de tijdsduur tot terugkeer in competitieve sport of naar volledige activiteit (ADL) aanzienlijk kan verkorten.
Het doel van deze studie is een evaluatie van het behandelbeleid en de resultaten hiervan bij de verschillende typen metatarsale V fracturen (avulsie-, Jones- en stressfracturen, zie figuur 1) in sporters en niet-sporters. Deze evaluatie is gebaseerd op een overzicht van de huidige literatuur, aangevuld met de opinie§ van een groep internationale experts.
De hypothese van de studie is dat operatieve behandeling voor alle proximale metatarsale V fracturen, behalve de avulsiefractuur, de meest geschikte behandeling is.

Materiaal en methode

Literatuuroverzicht

Een literatuur search werd verricht gebruik makend van de zoekmachines MEDLINE en EMBASE van 1994 tot 2010. De volgende zoektermen werden gebruikt: Jones, fracture, stress, avulsion, fifth, 5th, V, metatarsus, metatarsal en fracture.
Genezingstendens (% delayed en/of non-union), tijdsduur tot genezing (union) en tijdsduur tot lichte activiteit en/of volledige (sport) activiteit werden genoteerd voor zowel niet-operatieve als operatieve behandeling.

Expert opinie

De röntgenfoto`s van tien verschillende patiënten, behandeld in onze kliniek tussen 2000 en 2009, werden geselecteerd. Foto’s van avulsiefracturen (n=2), Jonesfracturen (n=2), stressfracturen (n=4, 2 bij sporters en 2 bij niet-sporters) en delayed- en/of non-unions (n=2) werden gebruikt. De foto’s werden anoniem in een questionnaire geplaatst met informatie over etiologie en algemene patiëntgegevens, zoals leeftijd, geslacht en beroep (Bijlage 1). De questionnaire werd online beschikbaar gesteld en 66 experts werden met een e-mail benaderd om deel te nemen en de questionnaire in te vullen.

Statistiek

Van het literatuuronderzoek zijn de gewogen gemiddelden van de tijdsduur tot genezing en de gewogen percentages van de genezingstendens, delayed en non-union, berekend. Gezien het feit dat de gebruikte literatuur voornamelijk bestaat uit retrospectieve case series, grote heterogeniteit laat zien van de populaties en het ontbreken van een groot deel van de spreidingsmaten is ervoor gekozen om geen meta-analyse uit te voeren ter voorkoming van type I en II fouten.
De resultaten van de online vragenlijst werden geanalyseerd met SPSS 15.0.
De overeenstemming voor diagnosestelling tussen de respondenten werd bepaald door middel van de unweighted multirater fixed-marginal kappa.
Dichotome variabelen zijn met behulp van een chi-kwadraat test geanalyseerd. Om onderscheid te maken in het behandelbeleid (operatief en niet-operatief) tussen sporters en niet-sporters is een logistische regressie-analyse uitgevoerd en is de Odds Ratio (OR) berekend. Continue variabelen (zoals tijd tot belasting) werden non-parametrisch geanalyseerd (Mann Whitney U test). Een p-waarde kleiner dan 0.05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Literatuuroverzicht

177 mogelijk geschikte artikelen werden geselecteerd op basis van de zoektermen. 21 artikelen werden geïncludeerd in onze studie (figuur 2 en Tabel 1)^9-29.
De “level of evidence” van deze artikelen was als volgt: 1 therapeutisch level I studie, 6 therapeutisch level 3 studies en 14 therapeutisch level 4 studies (Tabel 1).
Het volgende kan uit deze 21 artikelen geconcludeerd worden. Niet-gedisloceerde avulsiefracturen worden altijd (100%)^{10;11;21;28;29} niet-operatief behandeld met gemiddeld 7.1 weken tot volledige genezing (Tabel 2).
Jonesfracturen bij niet-sporters worden vaak niet-operatief behandeld (range van 0-100%)^{9;10;13-16,18;20;21;25-28}. Niet-operatieve behandeling van Jonesfracturen leidt tot genezing na gemiddeld 19 weken. Bij operatieve behandeling was dit na gemiddeld 11 weken (Tabel 2). Niet-operatieve behandeling van Jonesfracturen leidt tot gemiddeld 23% delayed of non-union, operatieve therapie tot 4.5% (Tabel 3).
Stressfracturen bij niet-sporters worden meestal niet-operatief behandeld (range van 0-100%)^{9;13-16;25-27}. Niet-operatieve behandeling van stressfracturen leidt tot genezing na gemiddeld 44 weken, operatieve behandeling na gemiddeld 18 weken (Tabel 2). Niet-operatieve behandeling van stressfracturen leidt tot gemiddeld 36% delayed of non-union, operatieve therapie tot 0.2% (Tabel 3).

Expert Opinie

19 orthopedische experts (response rate: 29%) met een gemiddelde ervaring van 13.7 jaar (1-30; SD: 8.7) namen deel aan de questionnaire. Twee experts vulden de vragenlijst niet volledig in. Van deze experts werden alleen de volledige ingevulde casussen meegenomen in de analyse.
De overeenstemming in diagnosestelling was 50% over de gehele questionnaire. Na correctie voor toeval kwam dit neer op een unweighted multirater kappa van 36%. Dit valt binnen de marge van een matige (“fair”) overeenkomst (0.21-0.40)30 in de diagnosestelling door de experts.
De behandelingsvoorkeur van de avulsiefracturen is ook bij de experts niet-operatief (95%).
De behandeling van de Jones- en stressfracturen bleek echter ook binnen dit expertpanel niet eenduidig. Wel was er een duidelijke voorkeur in het geval van “het zijn van sporter”. Sporters werd vier keer zo vaak een operatieve behandeling toebedacht (OR= 4, p<0.01). De keuze voor operatieve behandeling was hierbij niet significant afhankelijk van het type fractuur (Jones of stress; p=0,89).
De behandeling van non-unions is bij het merendeel van de experts (80-100%) operatief. Hierbij wordt in vergelijking tot de behandeling van Jones- en stressfracturen vaker het gebruik van bone-grafts overwogen (p<0,01). Eveneens wordt door 7 experts (37%) het gebruik van PRP-injecties overwogen als mogelijke behandelingsoptie.
In de adviezen met betrekking tot nabehandeling (onbelast (NWB), belast (WB) of een combinatie van NWB en WB) werd geen significant verschil gevonden voor tijd tot volle belasting tussen de operatieve en niet-operatieve behandeling van een Jones- (p=0,81) of een stressfractuur (p=0,33) .
Indien er bij Jonesfracturen werd gekozen voor een niet-operatieve behandeling met behulp van onderbeengips of een walker, varieerde de duur van immobilisatie van 4 tot 12 weken (NWB: 4-6 weken; WB: 4-8 weken; NWB+WB: 4+4  tot 4+8 weken).
Bij een keuze voor operatieve behandeling van Jonesfracturen varieerde de immobilisatieduur van 4 tot 8 weken (NWB: 4-6 weken; WB: 4-6 weken; NWB+WB: 4+4weken).
Als er voor een niet-operatieve behandeling van stressfracturen met behulp van gips of een walker werd gekozen varieerde de duur van immobilisatie van 4 tot 10 weken (NWB: 6 weken; WB: 4-8 weken; NWB+WB: 4+4 tot 4+6 weken).Bij een keuze voor operatieve behandeling van stressfracturen varieerde de immobilisatieduur van 4-12 weken (NWB: 4-8 weken; WB: 4-8 weken; NWB+WB: 4+6 tot 4+8 weken).

Discussie

Het doel van dit onderzoek was een actuele stand van zaken te geven over de niet-operatieve en operatieve behandeling van de verschillende typen metatarsale V fracturen bij sporters en niet-sporters. Hierbij is gebruik gemaakt van de beschikbare literatuur en de opinie van een groep internationale experts op het gebied van de behandeling van metatarsale V fracturen.
Bij dit onderzoek vallen enkele kanttekeningen te plaatsen. Als eerste dient te worden vermeld dat de gebruikte literatuur bestond uit een therapeutisch level 1 studie, 6 therapeutisch level 3 studies en 14 therapeutisch level 4 studies. De studies zijn daarom wellicht niet ideaal vergelijkbaar. Om toch een globaal beeld te kunnen geven van de huidige stand van zaken in de behandeling van proximale metatarsale V fracturen hebben we besloten om gewogen gemiddeldes en gewogen percentages van de resultaten te presenteren.  Een tweede potentiële bron van onzuiverheid is het probleem van de definitie van het type proximale metatarsale V fractuur. In verschillende artikelen worden verschillende interpretaties gegeven aan de termen proximaal, Jones- en stressfractuur. Wij hebben daarom vier verschillende groepen (avulsie, Jones, stress, delayed of non-union) gedefinieerd en dit onderscheiden gemaakt in de artikelen, en hierbij ook onderscheid gemaakt tussen sporters en niet-sporters. Het bovengenoemde probleem zagen we ook bij de online vragenlijst. Verschillende experts beoordeelden dezelfde breuk verschillend. Om de introductie van onzuiverheden tot een minimum te beperken hebben we bij de keuze van casussen getracht duidelijk onderscheidbare casussen te selecteren en experts hun eigen diagnose te laten stellen. Ondanks deze poging was er een matige overeenstemming (kappa: 0.36) voor de diagnosestelling in de questionnaire. Echter, in geval van consensus over de diagnose was er ook consensus over de te volgen behandeling. Aan de online vragenlijst namen 19 experts uit binnen- en buitenland deel, waarvan 17 de questionnaire volledig invulden. Een hoger aantal experts had het onderzoek eventueel meer kracht en onze resultaten meer significantie kunnen geven.

In 2005 werd een RCT gepubliceerd²⁰ waarin bij actief militair personeel een primaire osteosynthese van Jonesfracturen werd vergeleken met onbelast gips voor 8 weken. De auteurs concludeerden dat lange perioden van onbelaste immobilisatie nodig zijn om tot volledige genezing te komen, terwijl vroege operatieve behandeling een veilig en effectief alternatief is. Ook resulteerde de niet-operatieve behandeling in een hoge incidentie (44%) van behandelingsfalen, refractuur en delayed- of non-unions. Vroege operatieve behandeling resulteerde in kortere tijd tot klinische genezing en faciliteerde een eerdere terugkeer tot sport en activiteiten van het dagelijkse leven in vergelijking met de niet-operatieve behandeling. Dit concept lijkt de standard of care voor sporters. Overigens dient hierbij wel vermeld te worden dat deze RCT de poweranalyse niet gehaald heeft. Meerdere auteurs^{4;20;25;31;32} suggereren echter dat primaire operatieve behandeling voor Jones- en stress-fracturen een weloverwogen keuze kan zijn bij de jonge en actieve patiënt (en dus niet alleen de competitieve sporter), die de duur van zijn behandeling wil minimaliseren.
In een artikel van Chuckpaiwong et al.⁹ werd beargumenteerd dat het onderscheiden van twee verschillende fractuurlokaties, Jones- en proximale diafyse fracturen, inclusief de stressfracturen, niet noodzakelijk is omdat de uitkomsten van zowel niet-operatieve als operatieve behandeling voor alle fractuur typen gelijk waren. Uit de analyse van de vragenlijst van de experts blijkt dat ook voor hen niet zozeer de diagnose Jones- of stressfractuur, maar wel het al of niet bedrijven van competitieve sport de doorslaggevende factor is om over te gaan tot een operatieve therapie. Uit ons literatuuronderzoek blijkt echter dat stressfracturen een slechtere genezingstendens en een langere duur tot terugkeer naar sportniveau laten zien, ongeacht de ingestelde therapie. Daarom stellen wij dat het toch belangrijk blijft de diagnose juist te stellen, zo kan de patiënt nauwkeuriger worden voorgelicht over de prognose.
Het advies luidt de avulsiefracturen niet-operatief te behandelen, ongeacht of de patiënt een sporter is. De Jones- en de stressfractuur kunnen zowel niet-operatief als operatief goed behandeld worden. Operatieve behandeling is gangbaar bij sporters en geeft op basis van de evidence uit deze review een hogere genezingstendens (lager percentage non-unions) en een snellere terugkeer naar sportbeoefening. Deze voordelen in acht genomen valt een operatieve benadering van Jones- en stressfracturen ook bij niet-sporters te overwegen. Hierbij dient men niet te vergeten dat onze studie geen meta-analyse is.

Conclusie

Avulsiefracturen kunnen goed niet-operatief behandeld worden.
Jonesfracturen en stressfracturen bij niet–sporters kunnen zowel niet-operatief als operatief behandeld worden, waarbij een geringer complicatiepercentage afgewogen dient te worden tegen een betere genezingstendens (lager percentage delayed of non-union) en snellere terugkeer naar activiteitenniveau.
Jones- en stressfracturen bij sporters dienen bij voorkeur operatief behandeld te worden gezien de betere genezingstendens en snellere terugkeer naar sportactiviteiten.
Non-unions van Jones- en stressfracturen worden bij voorkeur operatief behandeld, eventueel met gebruik van bone-grafts.