Behandeling van de ziekte van Sever

Introductie

De ziekte van Sever (apofysitis calcanei) is een tractie apophysitis van de calcaneus¹. De aandoening komt meestal voor bij actieve, vaak obese kinderen, meestal jongens^2-6. De symptomen presenteren zich rond de leeftijd van 7-15 jaar bij jongens en 8-13 jaar bij meisjes³. Tussen de twee en 16% van alle blessures aan het bewegingsapparaat wordt aan de ziekte van Sever toebedeeld, daarmee is het de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij het groeiende kind^3;6-8. Er is een hogere incidentie bij actieve kinderen^3;9;10. De kinderen hebben pijnklachten ter hoogte van de apofyse aan één of beide (60%) hielen, mogelijk doorlopend tot aan de insertie van de achillespees^3;11. Er is geen consensus over de pathofysiologie van de ziekte van Sever; sommigen suggereren dat een hoge mechanische belasting in een kwetsbare periode van groei ten grondslag ligt aan de ziekte^12;13. Ook wordt spanning op het triceps surae complex gezien als oorzakelijke factor^3;4;11;14;15. Dit resulteert in toegenomen trekkrachten van de achillespees op de apofysis calcanei. Tenslotte wordt er gedacht dat een incoherente groei van spier/pees en bot de symptomen van de ziekte van Sever veroorzaakt bij snel groeiende kinderen^4;12;16. De ontbrekende consensus over de pathofysiologie heeft geleid tot een discussie over de terminologie. Voorgesteld is dat de term ziekte van Sever veranderd zou moeten worden in blessure van Sever, aangezien de pathofysiologie suggereert dat het een chronische blessure is in plaats van een “ziekte”^13;17-19. De diagnose wordt gesteld op grond van lichamelijk onderzoek en anamnese. Röntgenfoto’s van de voet en enkel zijn geïndiceerd bij langdurige klachten om andere diagnoses uit te sluiten^{12;15;21;22;23}. Ondanks dat veel auteurs benadrukken dat de ziekte van Sever een klinische diagnose is, is er afgezien van de ‘squeeze test’ geen diagnostische test om de diagnose te bevestigen²⁰. De ziekte van Sever is een zelflimiterende aandoening: de symptomen verdwijnen als het skelet van het kind volgroeid is^2;4;24;25. Desondanks zoeken patiënten vaak behandeling en is het bekend dat de ziekte van Sever een significante vermindering van de kwaliteit van leven van het kind geeft²⁶. Omdat de pijn zich al voor het begin van de tienerjaren voor kan doen kunnen de pijnklachten een aantal jaren bestaan. Het identificeren van een effectieve behandelmethode is daarom wenselijk. Het doel van dit artikel is het geven van een duidelijk overzicht van en het beoordelen van de kwaliteit van de beschikbare literatuur met betrekking tot de effectiviteit van de verschillende behandelingen voor de ziekte van Sever.

Methoden

Als primaire uitkomstmaat werd gebruikt:

• Patiënttevredenheid;
• Verdwijnen van symptomen;
• Verandering in pijn (Visual Analogue Scale).

Secondaire uitkomstmaten waren:

• Tijd tot volledig herstel;
• Interventie.

Inclusiecriteria

Elke therapeutische studie met resultaten over de uitkomst van een behandeling van de ziekte van Sever (apofysitis calcanei) met een duidelijke beschrijving van de gebruikte behandelmethode was geschikt voor deze studie. Ook case reports werden geïncludeerd.

Exclusiecriteria

Niet-therapeutische studies naar de ziekte van Sever (apofysitis calcanei), therapeutische studies gericht op door andere pathologie veroorzaakte hielpijn bij kinderen of aspecifieke hielpijn (bij kinderen), overzichtsartikelen en andere studiedesigns die niet rapporteren over behandeluitkomsten van patiënten en studies waarin geen heldere beschrijving van een therapeutische interventie of uitkomstmaat stond werden uitgesloten. Taal was ook geen exclusiecriterium.

Studiepopulatie

Kinderen in de leeftijd van zes tot 17 jaar met de ziekte van Sever/apofysitis calcanei.

Zoekstrategie

MEDLINE, EMBASE (Classic) and CINAHL (1947 to January 2011) werden uitgebreid doorzocht. Hierbij werden de volgende zoektermen gebruikt: (Figuur 1): ((((sever’s disease OR sever’s injury)) OR (calcaneal apophysitis))) OR (sever[tw] AND (calcaneus OR heel OR calcaneal OR hindfoot)) OR (Achill*[tw] AND enthesopathy AND children). Er werden geen “limits” toegepast. Daarnaast werden de Cochrane Database of Clinical and Randomized Controlled Trials doorzocht waarbij de termen “Children” en “Heel pain” werden gebruikt. Tenslotte werd Google Scholar grondig doorzocht waarbij gebruik werd gemaakt van de volgende zoektermen: “Children” en “Heel pain”. Alle studies werden individueel geëvalueerd door twee beoordelaars. De beoordelaars identificeerden alle titels, evalueerden de abstracts onafhankelijk en excludeerden irrelevante artikelen. Overgebleven verschil in inzicht tussen de beoordelaars werd door middel van discussie opgelost. Indien dit niet mogelijk was, werd om een derde doorslaggevende mening gevraagd. Na het combineren en ontdubbelen van de resultaten werden in totaal 339 artikelen verzameld. Gebaseerd op titel en abstract werden 294 artikelen geëxcludeerd. Van de overgebleven 45 artikelen werd de volledige tekst verkregen. Het doorzoeken van de referenties van deze artikelen leverde 13 additionele artikelen op. Omdat twee artikelen niet verkregen konden worden, werd van in totaal 56 artikelen de volledige tekst beoordeeld. 42 Artikelen werden geëxcludeerd gebaseerd op de volledige tekst; uiteindelijk veertien artikelen werden geïncludeerd in deze review (Tabel 1). Met de auteurs van twee studies werd contact opgenomen voor aanvullende informatie die niet in het artikel beschreven was^17;18.

Resultaten

Dertien van de geïncludeerde studies waren case reports of retrospectieve case series^2;9;27;34-39. In de meeste studies werden verschillende behandelmodaliteiten door elkaar gebruikt (Tabel 1). Alle geïncludeerde studies waren Engelstalig. Eén studie, een randomized controlled trial (RCT) evalueerde één behandelmodaliteit per patiënt¹⁸.

Populatiekarateristieken

In de 14 studies werden in totaal 425 patienten met de ziekte van Sever beschreven; 331 jongens en 94 meisjes. 12 studies beschreven de patiëntdemografie: 179 patiënten in de 12 studies hadden een gewogen gemiddelde leeftijd van 12 (range 6-15) jaar^17;28. De duur van de symptomen, indien gerapporteerd, varieerde tussen één week en meerdere jaren.

Kwaliteitsbeoordeling

De kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld door middel van de GRADE classificatie (Tabel 2)^29-33. Gebaseerd op deze GRADE schaal werd de mate van bewijs? voor elke bestudeerde behandeling als “laag” of “erg laag” ingeschaald. Eén RCT evalueerde een hakverhogende inlegzool versus een aangemeten inlegzool; vanwege de methodologische kwaliteit en mogelijke confounding factors werd ook deze RCT echter beoordeeld als “laag”. De overige studies waren (gedateerde) retrospectieve series met zeer matige methodologische kwaliteit; de evidence werd beoordeeld als “erg laag” op de GRADE schaal. Vanwege de grote heterogeniteit in de gebruikte uitkomstmaten en de heterogeniteit tussen studies is er een significant risico op zowel een selectie als informatiebias. We hebben daarom afgezien van het poolen van data; data zijn gepresenteerd als gewogen gemiddelde; er werden geen additionele analyses gedaan wegens het significante risico op selectiebias.

Gecombineerde behandelingen

Het merendeel van de studies over de ziekte van Sever beschrijft een combinatie van verschillende behandelmethodes (Tabel 2)^{2;3;9;17;23;27;34-40}. Aangezien ieder regime (enigszins) verschilde kreeg bijna elke patiënt een “persoonlijk” behandelregime. De meest voorgeschreven behandeling was de combinatie van rust, een inlegzool (1/4 tot ½ inch) en fysiotherapie (Tabel 2). Een groot aantal alternatieve behandelingen werd beschreven (Tabel 2). In ernstige gevallen werd voor enkele weken gips voorgeschreven^17;28. Naast de verschillen in het behandelregime is er grote heterogeniteit in gebruikte uitkomstmaten en de interpretatie daarvan. Het was daarom niet mogelijk om data te “poolen’’ of verschillende behandelmodaliteiten te vergelijken. Over het algemeen werd bij de meeste patiënten volledige verlichting van de pijn binnen enkele weken bereikt. Sommige kinderen hadden echter langdurige en recidiverende klachten voor meer dan 12 maanden (Tabel 1).

Inlegzolen

Eén studie vergeleek twee behandelmodaliteiten met elkaar in een gerandomiseerde cross-over studie; het effect van verschillende inlegzolen werd geëvalueerd: een hakverhogende inlegzool werd vergeleken met een aangemeten inlegzool¹⁸. 44 patiënten, allemaal actieve jongens, voltooiden de studie. De behandelperiode was vier weken. Na een wash-out periode van twee weken vond crossover plaats en nogmaals vier weken behandeling. Na twaalf weken konden de patiënten de behandeling van hun voorkeur kiezen en werd geadviseerd door te gaan met deze behandeling. Beide behandelingen verminderden de pijnklachten (VAS, score 0-10) in de behandelperiodes; in vergelijking met de hakverhoging werd behandeling met de aangemeten inlegzool geassocieerd met significant minder pijn (OR 0.22, P<0.001 [0.15, 0.34]). Daarnaast was de aangemeten inlegzool de voorkeur van 77% van de patiënten. Tussen de behandelperiodes (“wash-out” periode) verergerden de pijnklachten. Aan het einde van de studie (26 weken), was de mediane VAS score voor pijn in beide groepen 0, in vergelijking met 4.8 bij de initiële inclusie.
Weiner beschreef retrospectief de grootste serie van patiënten met de ziekte van Sever²⁸. Hij beschreef de resultaten van 227 kinderen die in zijn kliniek werden behandeld. Alle patiënten werden met een inlegzool (⅝ inch.) behandeld; bij persisterende klachten werd anti-inflammatoire medicatie en/of vier tot zes weken gips immobilisatie voorgeschreven. Het aantal persisterende gevallen wordt niet vermeld in de publicatie. Over het algemeen waren patiënten pijnvrij na anderhalf tot drie maanden na start van de behandeling.

Discussie

Deze review laat zien dat de beschikbare literatuur over de verschillende behandelmodaliteiten voor de ziekte van Sever van onvoldoende kwaliteit is en dat er daarmee onvoldoende bewijs bestaat over de effectiviteit ervan. In de geëvalueerde studies is er sprake van een substantiële heterogeniteit in publicatiedata, grote verschillen in gebruikte uitkomstmaten en over het algemeen lage kwaliteit van de gevonden studies. De enige RCT testte verschillende inlegzolen om pijn te verlichten bij jongens met de ziekte van Sever, een hakverhoging werd vergeleken met een aangemeten inlegzool¹⁸. Een belangrijke beperking van deze studie is de onderzochte populatie, aangezien alleen jongens geïncludeerd werden. Hoewel de incidentie hoger is bij jongens dan bij meisjes, blijft het noodzakelijk de behandeling ook bij meisjes te evalueren, vooral omdat de geprefereerde behandeling (zeer) patiëntspecifiek is^3-6.
Verschillende auteurs hebben het belang van het nemen van rust en het staken van activiteiten benadrukt voor kinderen met pijnklachten veroorzaakt door de ziekte van Sever^{3;4;11;16;23;38;41}. Hoewel studies aantonen dat rust voor directe pijnverlichting zorgt, moet men terughoudend zijn een volledig studieregime hierop af te stemmen. Kinderen in onze samenleving zouden over het algemeen niet gedwongen of geadviseerd moeten worden te stoppen met lichaamsbeweging, zeker indien er alternatieve behandelregimes beschikbaar zijn. In de huidige samenleving is overgewicht een groeiend probleem en zouden kinderen geadviseerd moeten worden juist zo actief mogelijk te zijn⁴². Wanneer andere behandelopties beschikbaar zijn dienen deze de voorkeur te krijgen^18;19.

Een uitgebreide discussie over de terminologie voor de ziekte van Sever valt buiten het onderwerp van deze review. De suggestie om “ziekte” in “blessure” te veranderen lijkt ondersteund door recente bevindingen^13;17-19. De auteurs van deze review ondersteunen een toekomstige verandering in de terminologie van de ziekte van Sever naar de blessure van Sever. Aangezien er (nog) geen consensus bestaat en de meeste publicaties refereren naar apofysitis calcanei als de ziekte van Sever hebben we ervoor gekozen ‘ziekte’ te gebruiken in deze review. Meerdere studies pleiten ervoor geen beeldvorming te gebruiken in de diagnostiek van de ziekte van Sever^5;22;43. Desondanks gebruiken de meeste geïncludeerde studies enige vorm van beeldvorming voor de diagnostiek^{2;9;17;23;34;35;38;44}. Conventionele röntgendiagnostiek werd het meest gebruikt^{2;9;23;34;35;38;44}. Ondanks het feit dat beeldvorming geen vereiste is, delen velen de mening dat het van toegevoegde waarde is om andere pathologie, zoals retrocalcaneaire bursitis, stress fractuur calcaneus, ossale maligniteit, uit te sluiten^3;5;15;21;28. De auteurs van deze studie delen deze mening.
De belangrijkste beperking van de beschikbare literatuur is het lage evidence niveau van de geïdentificeerde studies en dus het aanzienlijke risico op bias in deze studies. Daarnaast kon de volledige tekst van twee studies niet verkregen worden^45;46. Het is onwaarschijnlijk dat deze studies een effect hebben gehad op de huidige resultaten gezien beide werden geïdentificeerd als ‘grijze literatuur’.
Tot dusver blijft het onzeker welke behandeling het meest effectief is, in zowel pijnverlichting als patiënttevredenheid. Meer informatie met betrekking tot de beste behandeling is belangrijk omdat een recente studie wees op de kwaliteit van leven van kinderen met de ziekte van Sever²⁶.

Conclusie

Er is gebleken dat er veel verschillende behandelmethodes voor de ziekte van Sever zijn. Het kwaliteitsniveau van studies die de effectiviteit van behandelingen evalueren is erg laag, met een aanzienlijk risico op bias. Elk geëvalueerd behandelregime was conservatief, waarbij men zich met name richtte op rust, hakverhoging, rekken en versterken van de kuitmusculatuur. Ondanks de verschillen tussen de behandelmethodes verminderen bij het merendeel van de behandelde patiënten de klachten relatief snel. Desalniettemin is het op basis van de huidige literatuur niet mogelijk de optimale behandeling voor patiënten met de ziekte van Sever te bepalen.

Toekomstige studies zullen zich in ieder geval moeten richten op de momenteel toegepaste behandelingen, aangezien elk een verlichting van de klachten geeft. Vergelijkende studies, bij voorkeur gerandomiseerd, zullen noodzakelijk zijn om antwoorden te verschaffen over welk behandelregime de voorkeur heeft.