Atraumatische pijn in de voet en enkel; een stressfractuur van het os naviculare.

Casus

Een 17-jarige semiprofessionele voetballer werd gezien in verband met sinds twee maanden geleidelijk ontstane pijnklachten aan de voorzijde van de rechter enkel. De totale sportbelasting bestond uit zes maal per week een groepstraining en eenmaal per week een wedstrijd. Bij navraag was er geen trauma aan het ontstaan van de klachten vooraf gegaan en behandeling had nog niet plaatsgevonden. De pijnklachten werden diep anterieur in het gewricht aangegeven. Lichamelijk onderzoek toonde bij inspectie geen afwijkingen. Functietesten leverden een beperkte en pijnlijke dorsaalflexie op, waarna er werd gedacht aan een anterieur impingement. Aanvullend röntgenonderzoek liet geen afwijkingen zien. Onder de verdenking anterieur impingement werd een injectie met depomedrol/lidocaine (1:1) in het bovenste spronggewricht gegeven, waarna de klachten enige dagen verminderden. Echter, de pijnklachten namen daarna snel weer toe. Vanwege de persisterende klachten werd besloten een MRI te vervaardigen. Deze toonde op de T2 gewogen opnames verhoogde signaalintensiteit van het os naviculare (figuur 1). Vervolgens werd een CT gemaakt met de vraagstelling of er sprake was van een fractuur of avasculaire necrose. De CT liet het beeld zien van een stressfractuur van het os naviculare (figuur 2). Er volgde een behandeling van zes weken gipsimmobilisatie. Hierna werd een nieuwe CT vervaardigd, welke volledige consolidatie van de fractuur toonde (figuur 3). Deze werd vervaardigd vanwege de hoge sportbelasting van de sporter.
Nabehandeling vond plaats door middel van fysiotherapie. Hierbij werden lokaal mobiliserende technieken gebruikt. In een periode van vier weken vond er een opbouw plaats van wandelen naar looptraining tot volledige sporthervatting.

Bespreking

Een stressfractuur van het os naviculare werd voor het eerst beschreven door Towne¹ in 1970. Het werd aanvankelijk beschouwd als een zeldzame fractuur, verantwoordelijk voor 0,7% tot 2,4%² van de stressfracturen. Sindsdien is de aandacht voor deze fractuur gegroeid en uit recente onderzoeken blijkt dat van alle stressfracturen tot 25%³ stressfracturen van het os naviculare zijn. Karakteristiek wordt een stressfractuur van het os naviculare vooral gezien bij sporters die veel springende of explosieve bewegingen maken, zoals bij voetballers, basketballers, sprinters en hoogspringers. Zeldzamer wordt het gezien bij duursporters zoals bij langeafstandlopers. Deze stressfracturen blijven moeilijk te diagnosticeren vanwege de vaak vage klinische presentatie en slechte correlatie tussen radiologische en klinische bevindingen.

Etiologie

Zowel de mechanica van de tarsale gewrichten als de beperkte vascularisatie van het os naviculare dragen bij aan de karakteristieke locatie van de stressfractuur. Gedurende de landingsfase wordt het os naviculare samengedrukt tussen de talus en de ossa cuneiformia, de druk hierbij is met name gericht op het centrale 1/3 gedeelte van het bot.⁴ De bloedtoevoer van het os naviculare komt dorsaal van een aftakking van de arterie dorsalis pedis, plantair van een aftakking van de arterie plantaris medialis en mediaal van een anastomose van de arterie dorsalis pedis en de arterie plantaris medialis.⁵ Dit vasculaire patroon zorgt ervoor dat het centrale gedeelte van het bot een verminderde vascularisatie heeft vergeleken met het mediale en laterale gedeelte.⁵ Vanwege de concentratie van druk tijdens de landingsfase en de vascularisatie van het centrale 1/3 gedeelte van het os naviculare is dit gedeelte het meest kwetsbaar voor stressfracturen.⁴
Een stressfractuur kan ontstaan als gevolg van repeterende submaximale krachten meestal tijdens een periode van een te snelle opbouw naar verhoogde belasting. Daarnaast kan in een periode van verlaagde belastbaarheid sprake zijn van vermoeidheid van de spieren, wat eveneens leidt tot verhoogde stress op het bot. Deze verhoogde stress resulteert in microschade van het bot.¹⁹ Als reactie op deze microschade worden osteoclasten (botresorptie) geactiveerd, dit wordt gevolgd door de activatie van osteoblasten (botaanmaak) om het remodelleringsproces van bot te voltooien.¹⁹ In het geval van een stressfractuur is er een disbalans tussen deze activiteit van osteoclasten en osteoblasten, ten nadele van de osteoblasten, wat leidt tot het ontstaan van een stressfractuur.¹⁹
Verschillende predisponerende factoren zijn beschreven die bij zouden dragen aan het ontstaan van een stressfractuur van het os naviculare onder andere; het vrouwelijk geslacht, een pes cavus, een voorvoet adductus, een korte metatarsus I, beperkte subtalaire beweeglijkheid, beperkte beweeglijkheid van de gehele enkel, en mediale vernauwing van het talo-naviculare gewricht.^6-8 Echter, tot op heden zijn er geen onderzoeken gepubliceerd die een causale relatie tussen deze factoren en het ontstaan van een stress-fractuur van het os naviculare hebben aangetoond.^6-8

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Patiënten met een stressfractuur van het os naviculare geven vaak pijn aan in de enkel die geleidelijk is ontstaan en die toeneemt tijdens en na belasten. Sprinten, springen en afzetten zijn provocerende bewegingen. Een vage pijn langs de mediale boog op het dorsomediale aspect van de voet is vaak de eerste presentatie. Als de fractuur vordert is de pijn vaak gelokaliseerd ter plaatse van het dorsum van het os naviculare.
Stressfracturen van het os naviculare kunnen met name pijnlijk zijn bij palpatie ter plaatse van de “N” spot over het middelste gedeelte van het os naviculare, tussen de pees van m. tibialis anterior en de m. extensor hallucis longus.⁹

Differentiaal diagnose

Vanwege de vaak vage klinische presentatie van een stress-fractuur van het os naviculare, zijn er meerdere differentiaal diagnostische overwegingen. Deze omvatten aandoeningen van de enkel, andere structuren van de voet en andere aandoeningen van het os naviculare (tabel 1).
Een stressreactie van het os naviculare presenteert zich met dezelfde symptomen als een stressfractuur, aangezien een stressreactie een voorstadium is van een stressfractuur. De differentiatie tussen deze condities wordt gemaakt door een positieve botscan maar een negatief uitvallende CT scan bij een stressreactie. De aanbevolen therapie van een stressreactie en een stressfractuur zijn gelijk, waarbij 6-8 weken onbelaste gipsimmobilisatie wordt aanbevolen.^13,15
Een accessoire os naviculare is congenitaal en hecht aan de mediale zijde van het os naviculare aan. Een symptomatisch accessoire os naviculare presenteert zich veelal met pijn gelokaliseerd over het mediale aspect van het os naviculare.^5,13
Een stressfractuur van de talus, os cuboideum, os cune-iforme of van het proximale gedeelte van de metatarsalia kan zich presenteren met symptomen gelijk aan die van stressfractuur van het os naviculare. Door middel van een MRI- of CT-scan kunnen deze aandoeningen van elkaar worden onderscheiden.^5,13
Pijn in het gebied van het os naviculare kan eveneens worden veroorzaakt door meer zeldzame aandoeningen als osteonecrose van het os naviculare of artrose van het talo-naviculaire gewricht. Een röntgenfoto kan deze aandoeningen van een stressfractuur van het os naviculare onderscheiden.^13,18
De differentiatie tussen aandoeningen van het enkelgewricht en een stressfractuur van het os naviculare kan moeilijk zijn. Anterieur impingement, een osteochondraal defect van de talus of nek van de talus kunnen zich presenteren met moeilijk te lokaliseren, belastingafhankelijke pijn over het anterieure gedeelte van de enkel en voet. Een MRI scan zal deze aandoeningen onderscheiden van een stress-fractuur van het os naviculare.^5,13,18

Aanvullende diagnostiek

Vanwege de grote beschikbaarheid en de lage kosten, zijn conventionele röntgenfoto’s van de belaste voet de eerst aangewezen methode van aanvullende diagnostiek voor patiënten met de verdenking op een stressfractuur van het os naviculare. Echter, uit een studie van Khan et al.¹⁰ bleek dat maar 14% van de initiële röntgenfoto’s een afwijking liet zien. In verloop van de tijd neemt de kans op het vinden van een afwijking echter wel toe. De fractuur is meestal in het middelste 1/3 gedeelte, heeft een typisch sagitaal verloop en een origo in het proximale gedeelte van de dorsale cortex.^14,18 Als de initiële beeldvorming geen afwijkingen laat zien kan bij persisterende klachten een CT, MRI of botscan verricht worden. Een botscan is een sensitieve methode voor het evalueren van een mogelijke stressfractuur. Echter, een positieve botscan is erg aspecifiek.¹⁵ Een CT scan wordt als de beste methode aangeduid om een stressfractuur van het os naviculare vast te leggen.¹⁴ Een CT scan met 1,5 mm coupes in de axiale richting en 3 mm plakjes in de coronale richting is het meest geschikte protocol om een fractuur aan te tonen.^9,11 De diagnose stressfractuur van het os naviculare wordt vaak laat gesteld vanwege de veelal normale röntgenfoto’s.

Therapie

Deze fracturen hebben een hoog risico op “delayed“ of “non-union”, daarom is een offensieve behandelstrategie nodig.² Niet-chirurgische behandeling omvat onbelaste gipsimmobilisatie totdat er consolidatie van de fractuur is opgetreden. Torg et al.¹² verrichtten een systematische review van de chirurgische en niet-chirurgische behandeling van stressfracturen van het os naviculare en concludeerden dat er een trend bestaat richting niet-chirurgische behandeling middels onbelaste gipsimmobilisatie als de initiële behandeling van partiële en complete stressfracturen van het os naviculare, met een succespercentage van 96%. De onbelaste gipsimmobilisatie is gedurende een periode van 6-8 weken. Er is geen significant verschil in uitkomst en terugkeer naar sport tussen chirurgische en niet-chirurgische behandeling.¹²

Chirurgische behandeling omvat schroeffixatie. Bij topsporters met een lineaire stressfractuur kan er gekozen worden voor percutane schroeffixatie of schroeffixatie middels open reductie interne fixatie (ORIF) om mogelijke terugkeer tot sportactiviteit sneller te laten verlopen en het risico op een recidief stressfractuur te verkleinen.^16,17 Echter, er is geen significant verschil in tijd tot terugkeer in de sport met niet-chirurgische behandeling gevonden.¹⁶
Postoperatieve revalidatie omvat een belastbare gipsimmobilisatie voor vier weken, partiële belasting gedurende twee weken en geleidelijke terugkeer naar volledige sportparticipatie binnen acht weken.¹³

Conclusie

Stressfracturen van het os naviculare komen voornamelijk voor bij sporters en kunnen een moeilijk diagnosticeerbare aandoening zijn vanwege de lastig te interpreteren symptomen bij presentatie. Bij lichamelijk onderzoek is er veelal karakteristiek pijn op te wekken met palpatie ter plaatse van de “N” spot. Conventionele röntgenfoto’s kunnen misleidend zijn. Bij persisterende of subacute pijn in de middenvoet zonder voorafgaand trauma moet men alert zijn op een stressfractuur. Een CT scan is hierbij het aangewezen aanvullende onderzoek. Bij een aangetoonde stressfractuur van het os naviculare is gipsimmobilisatie de therapie van eerste keuze. Fixatie door middel van een schroef, percutaan of via open reductie, kan de voorkeur hebben bij topsporters waarbij er het belang is van snelle terugkeer naar sportparticipatie. Echter, er is nog geen significant verschil gevonden in tijd tot terugkeer in de sport met niet-chirurgische behandeling.