Vrijdag 11 september 2015

Acuut lateraal enkelbandletsel. Vergelijking van nationale standaarden en regionale ziekenhuisprotocollen

Doel van dit overzichtsartikel: Vergelijking van nationale standaarden en regionale ziekenhuisprotocollen voor acuut lateraal enkelbandletsel.
Overzichtsartikel, verschenen in Sport & Geneeskunde, 4, 2012. J.A. Snoek, J.J. Rondhuis, S. van Berkel. Trefwoorden: richtlijn, protocol, enkelklachten, diagnostiek, standaarden, lateraal enkelbandletsel, enkel, enkelband, inversietrauma, syndesmoseruptuur, peroneuspeesluxatie, mediale bandruptuur, laterale enkelbandruptuur, synovitis, inversieletsel, Ottawa Ankle Rules, OAR,

Samenvatting

Koude vingers bij intensieve of professionele volleyballers en andere bovenhandse sporters kunnen worden veroorzaakt door embolieën in de hand- en vingerarteriën die afkomstig zijn van een pathologische a. circumflexa humeri posterior rondom de schoudergordel. Men moet bedacht zijn op deze oorzaak bij deze jonge patiënten omdat het kan leiden tot een verslechtering van de handcirculatie. In deze klinische les beschrijven wij een patiënt met deze aandoening en gaan in op de etiologie, anatomie, diagnose en de behandeling hiervan.

Summary

Cold fingers in intensive or professional volleyball players and other overhead athletes can be caused by emboli in the hand and finger arteries originating from a pathological posterior circumflex humeral artery around the shoulder girdle. One should be aware of this cause in these young patients as it can lead to a deterioration of the hand circulation. In this clinical lesson we describe a patient with this condition and discuss the etiology, anatomy, diagnosis and its treatment.

Inleiding

Koude vingers bij patiënten die intensief c.q. professioneel volleyballen, of andere bovenhandse sporten uitoefenen, kunnen veroorzaakt worden door emboliën in de hand en vinger arterieën afkomstig vanuit een pathologische arteria circumflexa humeri posterior (ACHP) rondom de schoudergordel. Het is van belang om deze afwijking vroegtijdig te herkennen zodat verdere verslechtering van de handcirculatie bij deze jonge patiënten kan worden voorkomen. In deze les beschrijven wij een patiënt met deze aandoening. Vervolgens bespreken wij in het kort de etiologie, anatomie, diagnostiek en de behandeling hiervan.

Patiënt beschrijving

Het betreft een 21-jarige semiprofessionele volleyballer die sinds drie weken last heeft van een koude rechterhand en vingers na wedstrijden en trainingen. Er bestonden geen klachten van de arm of schouder, met name geen krachtverlies, pijn of tintelingen. In rust heeft hij geen last van een koude hand of vingers. Er was geen uitstralende pijn in de arm. Bij lichamelijk onderzoek was er een afwezige a. radialis pulsatie ter hoogte van de pols en een dominante a. ulnaris bij de Allen-test1. Alle vingers van de rechterhand voelden iets kouder aan dan de vingers van de linkerhand. Er waren geen splinterbloedingen in de vingers en geen trofische stoornissen. Er was geen bewegingsbeperking, lokale drukpijn of spieratrofie rondom de schouder.
Analyse in het vaatlaboratorium toonde geen significant verschil in de systolische a. brachialis druk bdz (rechts 116 mmHg en links 111 mmHg). Plethysmografisch werden de absolute vingerdrukken gemeten en de vinger-brachiale index bepaald (Figuur 1). In de vingers van de rechterhand werden er significant lagere drukken gemeten dan links. Het echo-doppler onderzoek toonde een open a. axillaris, brachialis, radialis en ulnaris aan. Er werd een geoccludeerde en iets gedilateerde ACHP gezien (diameter 8 mm) die gevuld was met trombusmateriaal. De angiografie bevestigde de occlusie van de ACHP (Figuur 2). Tevens werden er multiple arteriële afsluitingen (emboliën) in de handarterieën vastgesteld (Figuur 3). Om verdere embolisatie naar de handarteriën te voorkomen is afsluiting van de emboliebron (de pathologische ACHP) noodzakelijk. De mogelijkheid tot endovasculaire behandeling middels het plaatsen van coils in de ACHP werd overwogen, maar gezien de korte afstand vanaf de origo van de ACHP tot aan het begin van het trombusmateriaal werd er gekozen voor een operatieve correctie. Bij een korte afstand bestaat immers het gevaar dat de coils die gebruikt worden om het vat af te sluiten zich bij inspanning naar de arteria brachialis verplaatsen en daar een afsluiting geven. Pre-operatief werd er al gestart met toediening van acetylsalicylzuur.
Vlak voor de operatie werd de positie van de origo van de ACHP echografisch afgetekend op de huid. Vervolgens werd via een axillaire benadering (middels een incisie van 5 cm dorsaal van de pectoralis major pees) de a. axillaris en de ACHP tussen de zenuwbundels van de plexus brachialis geïdentificeerd (Figuur 4). Na heparinisatie en afklemmen van de a. axillaris werd de ACHP net voorbij zijn origo afgeknipt van de a. axillaris. Hierbij werd het trombusmateriaal in de ACHP geïdentificeerd. De ACHP werd distaal geligeerd en proximaal overhecht, zodanig dat er geen blindzak ontstond in de a. axillaris. Het post-operatief beloop was ongestoord en het acetylsalicylzuur werd gecontinueerd. Na één week werd onder fysiotherapeutische begeleiding de algehele conditietraining hervat tezamen met passieve en actieve bewegingsoefeningen van de schouder. De controle-echografie vier weken na de operatie toonde geen afwijkingen, waarna de bovenhandse activiteiten (waaronder het smashen) geleidelijk hervat werden. Later was patiënt klachtenvrij en was weer in staat om wedstrijden te spelen op zijn eerdere niveau.

Anatomie, etiologie en klinische presentatie

Bij bovenhandse sporters zoals intensieve volleyballers, pitchers bij honkbal en tennissers treden er veelvuldig sterk verhoogde biomechanische krachten op rondom de schoudergordel.

De meest voorkomende schouder problemen bij bovenhandse sporters zijn van orthopedische aard en hebben vaak als hoofdklacht pijn en spierzwakte rondom het schoudergewricht.2 Afwijkingen van vasculaire aard zijn zeldzaam en presenteren zich meestal met klachten van koude vingers.2,3
De ACHP ontspringt uit het distaal derde gedeelte van de a. axillaris en behoort samen met de veel kleinere a. circumflexa humeri anterior tot de collaterale circulatie van de humeruskop en spiergroepen van de schoudergordel. De ACHP verloopt naar dorsaal en gaat ter hoogte van zijn midden segment tezamen met de nervus axillaris door de zogenaamde quadrilaterale ruimte. Deze ruimte wordt aan de laterale zijde begrenst door de humerus, aan de craniale zijde door de M. Teres minor, de mediale zijde door het caput longum van de M. Triceps brachii en aan de caudale zijde door de M. Teres major (figuur 5 en 6).
De arm van bovenhandse sporters (in het bijzonder volleyballers) wordt veelvuldig in een hyperabductie en externe rotatie gepositioneerd (cocking fase) om vervolgens een krachtige endorotatie uit te voeren. Deze explosieve contracties van de spiergroepen rondom de schoudergordel gecombineerd met een hyperextensie van de schouder (zoals bijv. tijdens het smashen gebeurt) kunnen aanleiding geven tot repeterend uitrekkende krachten op de ACHP. De lengte van de ACHP is anatomisch wisselend, maar bij een relatief korte arterie kan de lengte onvoldoende zijn om traumatische overrekking, zoals bij smashen, te voorkomen. Dit verklaart ook waarom niet alle volleyballers een dergelijk letsel oplopen, maar waarschijnlijk alleen degene met een aangeboren relatief korte arterie. Verder ontstaat er tijdens de smash een neerwaartse verplaatsing van de humeruskop, wat een repeterend stomp trauma aan de a. axillaris en de ACHP kan veroorzaken. Deze bovengenoemde repeterende krachten kunnen chronische schade veroorzaken aan de vaatwand van ACHP, wat kan resulteren in een lokale trombose dan wel een lokale dilatatie c.q. aneurysma. Meestal zien we een combinatie van aneurysma met trombus.

Rohrer et al. toonden aan dat er een compressie optreedt van de arteriën rondom de a. axillaris wanneer de arm in slag positie gebracht wordt.4 Indien er zich lokale trombi gevormd hebben kan dit bij een explosieve contractie leiden tot uitpersen van emboli uit de ACHP (door druk van de humerus kop en uitrekkende krachten) naar de a. axillaris, tegen de bloedstroom richting in, waardoor embolisatie naar de handcirculatie ontstaat.4-9 In het beginstadium presenteren patiënten zich met koude vingers alleen na een wedstrijd c.q. training. Bij verdere verslechtering van de handcirculatie zijn de klachten ook in rust aanwezig. Dit is het gevolg van een afgenomen capaciteit van de collaterale handcirculatie. De klachten zijn alleen aanwezig in de dominante slagarm. Er zijn geen beperkingen qua schouderpijn en geen pijn in de schouder.

De nervus axillaris loopt samen met de ACHP door de quadrilaterale ruimte, vandaar dat men ook spreekt van ‘quadrilateral space syndrome’.10 Indien ook de nervus axillaris is aangedaan door compressie in de quadrilaterale ruimte is er pijn rondom de schouder gepaard gaande met een zwakte van de schoudermusculatuur (M. Deltoideus) en lokale drukpijn over de quadrilaterale ruimte ter hoogte van de M. Teres minor. Paresthesiën in het verzorgingsgebied van de n. axillaris komen dan voor.

Diagnostiek

De exacte prevalentie onder professionele volleyballers is niet bekend. De diagnostiek begint met palpatie van de polsarteriën en de Allen-test voor de beoordeling van de handcirculatie. Vervolgens worden de brachialis en vingerdrukken plethysmografisch gemeten in het vaatlaboratorium. Een verlaagde vinger-brachiale index (kleiner dan 0,80) kan een aanwijzing zijn voor embolisatie naar de handcirculatie. Vervolgens kan er een echo-doppler onderzoek verricht worden van de schouder, arm en handarteriën. In de axilla verdient de a. axillaris en de direkte zijtakken waaronder de ACHP speciale aandacht. Er wordt speciaal gelet op de aanwezigheid van aneurysmata en trombi. Met echo-doppler onderzoek is afbeelding van de ACHP goed mogelijk.11 Op de real-time echo-doppler kan de bewegende trombus in de ACHP soms gezien worden. Gedetailleerde anatomische informatie van de a. axillaris en zijn directe zijtakken is essentieel voor de keuzes die gemaakt moeten worden in het behandel traject. Ook het vaststellen van emboli in de digitale arteriën is van belang in de besluitvorming. Tot op heden hebben wij altijd gekozen voor een angiografie, maar gezien de resolutie van de hedendaagse CT-Angiografie en MR-Angiografie genieten deze de voorkeur, omdat niet alleen het doorgankelijke lumen maar ook het gehele aneurysma met trombus gevisualiseerd wordt. Het is bij de diagnostiek belangrijk om niet alleen een pathologische ACHP vast te stellen, maar ook distale embolisatie, aangezien occlusie van de ACHP ook kan voorkomen bij asymptomatische personen indien beeldvorming in abductie wordt verricht.12

Differentiaaldiagnose

De meest voorkomende problemen in de schouder bij bovenhandse sporters zijn rotator cuff problemen, schouder instabiliteit, impingement, laesies van het labrum glenoïdale en verschillende zenuw entrapment syndromen.13
Deze aandoeningen geven vaak pijn, spieratrofie en sensibiliteitsstoornissen rondom de schoudergordel. Andere vaataandoeningen rondom de schouder zijn het arteriële thoracic outlet syndroom (TOS) en de inspanningsgerelateerde thrombose van de vena axillaris-subclavia (Paget-Schroetter syndroom).

Bij symptomen van digitale ischemie dienen ook een aneurysma of wandstandige afwijkingen van de thoracale aorta of cardiale emboli ten gevolge van hartritmestoornissen zoals atriumfibrillatie, in overweging te worden genomen.

Behandeling

De humeruskop en de musculatuur rondom de schouder hebben een ruim collateraal vermogen om een occlusie van de ACHP te compenseren zodat er geen claudicatio intermittens van de schoudermusculatuur of vermindering van slagkracht ontstaat. De handcirculatie heeft een ruim herstellend vermogen na eerdere embolisatie in digitaal arteriën. Indien de patiënt geen uitlokkende activiteiten meer zal uitvoeren die emboliserend kunnen werken, dat wil zeggen stoppen met de luxerende sport, is behandeling van het aneurysma of de trombose in de ACHP niet noodzakelijk. Ter ondersteuning van het herstel van de collaterale handcirculatie is behandeling met een thrombocytenaggregatieremmer (zoals actetylsalicylzuur) aan te bevelen.

Voor het merendeel van de patiënten die wij zagen met deze aandoening was stoppen met het intensief uitoefenen van hun sport echter geen optie. Ter preventie van verdere embolisatie is afsluiting van de origo van de ACHP noodzakelijk. Endovasculaire behandeling middels het plaatsen van coils is een optie.14 Het is hierbij van belang dat er voldoende lengte aanwezig is tussen de origo van de ACHP en het begin van het trombusmateriaal. Een adequate lengte is essentieel om een goede verankering van de coil mogelijk te maken, zodat luxatie tijdens inspanning voorkomen kan worden. Indien luxatie van de coil zich voordoet zal er een acute arteriële afsluiting van de arm plaatsvinden die een acuut vaatchirurgische operatie noodzakelijk maakt.

Gerichte beeldvorming en behandeling is essentieel om verdere verslechtering van de handcirculatie te voorkomen

De andere optie in de behandeling van de emboliserende afwijking in de ACHP is chirurgische ligatie van de origo van de ACHP. Gezien de variatie in afgang van de ACHP en de relatie met de overige zijtakken is gedetailleerde beeldvorming (veelal middels angiografie) aangewezen. Voor de operatie dient de afgang van de ACHP aangetekend te worden ter vereenvoudiging van de per-operatieve identificering van de ACHP. Dit reduceert de noodzakelijke dissectie en kans op een zenuwletsel. Via een 4-5 cm grote axillaire incisie wordt de a. axillaris en de ACHP geïdentificeerd tussen de axillaire zenuwbundels. Aangezien ligatie kan leiden tot een blindzak in de a. axillaris ter hoogte van de afgang van de ACHP, waar er wederom trombi kunnen ontstaan, wordt de ACHP doorgenomen en het defect in de a. axillaris wordt overhecht zodanig dat er geen blindzak of insnoering ontstaat. Hierdoor wordt er weer een laminair flowpatroon gecreëerd in de a. axillaris zonder turbulentie. Aangezien tractiekrachten op de ACHP een rol spelen in de pathogenese van deze aandoening verdient ook doornemen van de ACHP de voorkeur boven alleen ligatie. Vier weken na de operatie worden de bovenhandse oefeningen hervat onder begeleiding van een fysio- c.q. sporttherapeut.
Wij continueren de thrombocytenaggregatieremmer voor minimaal een jaar ter ondersteuning van de collaterale circulatie in de vingers.

Samenvatting

Bij intensieve bovenhandse sporters (in het bijzonder volleyballers) kunnen koude vingers wijzen op embolisatie vanuit de a. circumflexa humeri posterior. Gerichte beeldvorming en behandeling is essentieel om verdere verslechtering van de handcirculatie te voorkomen. De aanwezigheid van emboli in de handcirculatie kan vastgesteld worden met vingerdrukmetingen in het vaatlaboratorium. Vervolgens kan de bron van de emboli, de pathologische a. circumflexa humeri posterior middels duplex onderzoek aangevuld met CT-Angiografie, MR-angiografie of conventionele angiografie. Voor de behandeling van de pathologische a. circumflexa humeri posterior kan afhankelijk van de lokale anatomische kenmerken gekozen worden voor een endovasculaire behandeling (coiling) of voor een operatie (ligatie).

Referenties

  1. (Fuhrman TM, Pippin WD, Talmage LA, Reilley TE.  Evaluation of collateral circulation of the hand. J Clin Monit  1992;8(1):28-32.)
  2. Jackson MR. Upper extremity arterial injuries in athletes. Semin Vasc Surg 2003;16:232-9.
  3. Nuber GW, McCarthy WJ, Yao JS, Schafer MF, Suker JR. Arterial abnormalities of the shoulder in athletes. Am J Sports Med 1990;18: 514-9.
  4. Rohrer MJ, Cardullo PA, Pappas AM, Phillips DA, Wheeler HB. Axillary artery compression and thrombosis in throwing athletes. J Vasc Surg 1990;11:761-8.
  5. Baumgarten KM, Dines JS, Winchester PA, Altchek DW, Fantini GA, Weiland AJ, Allen A. Axillary artery aneurysm with distal embolization in a major league baseball pitcher. Am J Sports Med 2007;35(4):650-3.
  6. Reekers JA, den Hartog BM, Kuyper CF, Kromhout JG, Peeters FL.Traumatic aneurysm of the posterior circumflex humeral artery: a volleyball player’s disease? J Vasc Interv Radiol. 1993 May-Jun;4(3):405-8.
  7. Atema JJ, Unlü C, Reekers JA, Idu MM. Posterior circumflex humeral artery injury with distal embolisation in professional volleyball players: a discussion of three cases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Aug;44(2):195-8.
  8. Schneider K, Kasparyan NG, Altchek DW, Fantini GA, Weiland AJ. An aneurysm involving the axillary artery and its branch vessels in a major league baseball pitcher. A case report and review of the literature. Am J Sports Med. 1999 May-Jun;27(3):370-5.
  9. Duwayri YM, Emery VB, Driskill MR, Earley JA, Wright RW, Paletta GA Jr, Thompson RW. Positional compression of the axillary artery causing upper extremity thrombosis and embolism in the elite overhead throwing athlete. J Vasc Surg. 2011 May;53(5):1329-40.
  10. (Cronenwett JL, Johnston KW, editors. Rutherford’s Vascular Surgery. Eight Edition, Saunders, Philadelphia 2014,p. 1920.
  11. Robinson DJ, Marks P, Schneider-Kolsky ME. Ultrasound of the posterior circumflex humeral artery. J Med Imaging Radiat Oncol. 2010 Jun;54(3):219-23.
  12. Mochizuki T, Isoda H, Masui T, Ohkawa Y, Takahashi M, Takehara Y, Ichijo K, Kodaira N, Kitanaka H. Occlusion of the posterior humeral circumflex artery: detection with MR angiography in healthy volunteers and in a patient with quadrilateral space syndrome. AJR Am J Roentgenol. 1994 Sep;163(3):625-7.
  13. (Patel NB, Thomas S, Lazarus ML. Throwing injuries of the upper extremity. Radiol Clin North Am 2013;51(2):257-77.)
  14. Vlychou M, Spanomichos G, Chatziioannou A, Georganas M, Zavras GM. Embolisation of a traumatic aneurysm of the posterior circumflex humeral artery in a volleyball player. Br J Sports Med. 2001 Apr;35(2):136-7