Acute pijn aan de achillespees; een geïsoleerde ruptuur van de distale m. plantaris

Inleiding

Bij traumatische en acuut optredende pijn in de achillespeesregio dient in eerste instantie een achillespeesruptuur te worden uitgesloten. Met behulp van anamnese – het klassieke ‘gevoel van een slag tegen de kuit’ – en eenvoudig onderzoek, zoals het op de tenen kunnen staan en de ‘kuit-knijpproef’ van Thompson,kan de waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld.¹ Omdat een achillespeesruptuur belangrijke therapeutische en prognostische consequenties heeft- zowel in ADL als in de sport – dient bij diagnostische twijfel aanvullend onderzoek te worden verricht. De echografie is hierbij behulpzaam.²
De onderstaande casus beschrijft een handbalspeler met acute achillespeespijn en de uiteindelijke diagnose, waarbij gebruik wordt gemaakt van echografie en MRI onderzoek.

Casuïstiek

Een 21-jarige professionele handbalspeler wordt door zijn teamarts verwezen naar de sportarts in het ziekenhuis in verband met pijn aan de linker achillespees. Uit de anamnese wordt duidelijk dat de pijnklachten acuut zijn ontstaan tijdens een sprint in een wedstrijd drie dagen voor consult en dat hij in verband met de pijn de wedstrijd heeft gestaakt. Ook de dagen erna was het normale lopen beperkt door pijn aan de achillespees en ontstond er zwelling. Er werden geen pre-existente achillespeesklachten vermeld. Bij lichamelijk onderzoek viel een mankend gangpatroon op en was er zichtbare zwelling rond de linker achillespees. Op de tenen staan was beperkt mogelijk door de pijn en de test volgens Thompson was niet afwijkend. Bij palpatie bestond er pijn over het middendeel van de achillespees maar leek de continuïteit intact. Krachtig aanspannen van de kuitspieren was mogelijk in liggende positie. Onder de differentiaal diagnose (partiële) achillespeesruptuur dan wel een acute paratendinopathie van de achillespees werd een echografisch onderzoek gemaakt. Deze vertoonde het beeld van een subtotale ruptuur van de distale m. plantaris (afbeelding 1). De achillespees was intact en toonde geen aanwijzingen voor ruptuur of vocht in het peritendinium. Ter completering van de beeldvorming werd een MRI vervaardigd die het eerder gevonden beeld bevestigde (afbeelding 2). De initiële behandeling bestond uit onbelast mobiliseren met behulp van krukken, een compressieverband, gedurende vijf dagen lokale ijsapplicatie (3-4 maal daags) en NSAID’s. Bij controle na een week kon de patiënt normaal lopen en bestond er enige zwelling aan de mediale zijde van de achillespees die drukpijnlijk was. Patiënt werd verwezen naar de sportfyisotherapeut en doorliep een progressief oefenprogramma. Initieel werd er licht belast gefietst, daarna werd er gebruik gemaakt van de crosstrainer en via kuitspiertraining en snelwandelen kon hij na drie weken pijnvrij hardlopen. Na de 4e week kon hij in zijn teamtraining instromen en de competitie hervatten.

Beschouwing

De m. plantaris is een spier die bij ongeveer 80% van de mensen is aangelegd. Zijn origo ontspringt aan het inferieure deel van de laterale femurcondyl en insereert op het postero-mediale deel van de calcaneus.³ Dit maakt het een biarticulaire spier. De spierbuik bevindt zich in de knieholte en de spier loopt met een lange pees schuin tussen mediale m. gastrocnemius en m. soleus naar distaal. De distale pees kan soms vervlochten zijn met het mediale deel van de achillespees. De plantaris spierbuik kan bij atleten soms een rol spelen in de vorm van hypertonie als oorzaak van onbegrepen pijn in de knieholte en meer distaal geassocieerd zijn met chronische pijn aan de achillespees.^4,5
Geïsoleerde rupturen van de m. plantaris worden weinig beschreven en hoewel incidentiecijfers niet bekend zijn, wordt onderrapportage vermoed.^6-8 Het is niet uit te sluiten dat de plantarisruptuur ten onrechte wordt gediagnostiseerd als een acute exacerbatie van een achillestendinopathie of als een (partiële) acute achillespeesruptuur. In hoeverre het niet verifiëren van de diagnose door het achterwege laten van beeldvorming een rol speelt is niet duidelijk. Recentelijk is in een kleine studie de betrouwbaarheid van het echografisch onderzoek (vergeleken met MRI scan) aangetoond, waardoor eenvoudig het onderscheid tussen plantaris- en achillespeesletsel kan worden gemaakt.⁹ Ook in deze casus kon de diagnose worden bevestigd door echografisch onderzoek. Het klinisch beloop – dat werd ondersteund door een progressief oefenprogramma - werd gekenmerkt door een vlot en volledig herstel. Het laatste is in overeenstemming met een eerdere publicatie.8 De betrokkene in deze casus is een halfjaar nadien volledig actief zonder restklachten. In de literatuur zijn geen nadelige lange termijn effecten van dit letsel beschreven.